TUGAS ROOT CAUSE ANALYSIS (kelompok 1)

Analisis terhadap KTD: Tn. R tidak langsung ditangani petugas UGD karena tehnik triase
tidak diterapkan.
Tim RCA:
Ketua : dr
Anggota : dr.
dr. Renny
dr. Della

Diskripsi singkat kejadian:

Pasien datang ke ugd pkm cempae dengan kasus kll pukul 22.00 wita (kedua pasien
datang bersamaan) pasien pertama Anak M umur 18 Th dg luka robek pada kaki sebelah
kanan dengan panjang 10 cm, diameter 0,5 cm. ditangani oleh perawat, pasien kedua
menunggu beberapa menit setelah ditangani pasien pertama. Pasien kedua atas nama tn.
R umur 38 tahun mengeluh sakit kepala selang beberapa menit (30 menit) pasien muntah
dan mengeluh pusing acral dingin nadi nyaris tak teraba, tidak ditemukan luka robek pada
kepala pasien, keluarga pasien pertama mengamuk dan memaki pasien kedua yang
menabrak anaknya. Keluarga pasien terlalu banyak masuk di ruangan ugd.

Faktor yang menjadi pencetus (trigger):

 Terlalu banyak keluarga pasien didalam ugd sehingga petugas kurang
konsentrasi dalam melakukan tindakan


Kronologi kejadian:
1. Kamis 19 Mei 2016 Ny. Ani Sutrisna, paisen rujukan balik dari THT dengan
diagnosis ke RA, berobat ke Puskesmas X dibuatkan resep prednisolon 5 mg 3x
sehari yang diresepkan dr. Slamet.
2. Pada hari yang sama ada 2 resep atas nama :
a. Ny. Ani. S 65 th dg diagnose RA: Prednisolon 5 mg 3x1
b. Ny. Ani S 70 th dg diagnose DM : Glikasid 80 mg 3x1
3. Di pelayanan obat, Retno (CS) menyiapkan dan keliru menyerahkan obat glikasid
80 mg (3x1) atas nama Ny Ani. S tanpa mengidentifikasi kembali resep yang
dibuatkan oleh dr. Slamet
4. Pasien pulang dengan membawa obat gliklasid 80 mg (3x1) , kemudian
mengalami koma selama 2 minggu dan terpaksa di rawat di ICU RSUD tersebut.

Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian:

a. Faktor-faktor yang terkait langsung:
Human error :
1. Dokter tidak lengkap dalam menulis identitas pasien
2. Tidak dilakukan identifikasi antara identitas pasien dg obat yang diberikan 5 B
(benar orang, obat, dosis, cara pemberian dan frekwensi)

b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian:

Kondisi laten
1. Sistem tdk tertata :
a. SK dan SOP masih draft:
b.SDM yang tidak kompeten menyebabkan terjadinya kesalahan pemberian
obat.
c.Tidak lengkap pemberian identitas dalam penulisan resep
d.Tidak dilakukan identifikasi antara identitas pasien dg obat yang diberikan
5 B (benar obat, orang, dosis, cara pemberian, dan frekwensi)

2.Beban kerja yang tinggi (Pasien banyak, petugas pelayan obat terbatas)
3.Tekanan waktu (Petugas pembantu pelayanan obat memberikan dan Anak
pasien terburu-buru).
Analisis akar masalah (gambarkan diagram tulang ikan/pohon masalah)

Rencana solusi:
1. Melengkapi, menetapkan dan mensosialisasikan semua dokumen (SK dan SOP )
Puskesmas terkait pelayanan farmasi
2. Petugas kamar obat melakukan pengecekan minimal 2 identitas sebelum
pemberian obat
3. Analisa beban kerja dan uraian tugas petugas
4. Melakukan Monev secara rutin

Implementasi dan Tindak lanjut:

1. Melaporkan ke Kepala Puskesmas

2. Pembuatan SK dan SOP dalam pelayanan farmasi
3. Buat surat permohonn usulan penambahan tenaga farmasi

Pelaporan:

1. Membuat laporan ke Kepala Puskesmas

2. Membuat laporan ke Komisi Pengelola Resiko Kementerian Kesehatan RI