Soal Kasus

Salah Suntik Obat

24 Oktober 2020

pukul 22.00 WIB

Pasien Tn. W usia 74 tahun diantar anaknya ke IGD RS.X karena sesak nafas. Setelah
dianamnesa dan periksa dokter jaga, maka pasien di diagnosa mengalami serangan asma akut
sedang-berat. Saat datang ke IGD pasien masih dalam keadaan sadar.

Pukul 22.10

Dokter jaga memberikan resep kepada anak pasien untuk ditebus di apotik berupa :

R/ farbivent amp no I

S imm cito

Petugas apotik tidak menjelaskan kepada keluarga pasien yang mengambil obat perihal
penggunaan obat tersebut karena menurut petugas apotik seharusnya sudah ada instruksi
pemberian obat oleh dokter di IGD.

Pukul 22.20

Anak pasien kembali ke IGD dan memberikan obat tersebut kepada perawat. Karena melihat
obat tersebut berbentuk ampul, perawat tersebut langsung menyiapkan obat tersebut dan
memasukkannya ke dalam spuit 3 cc. Perawat tersebut adalah perawat baru di rumah sakit
tersebut. Di rumah sakit tersebut, tidak ada program orientasi bagi karyawan baru. Karyawan
yang baru masuk, langsung di masukkan ke jadwal dinas dan di instruksikan untuk belajar
sendiri pada karyawan yang lebih senior.

Pukul 22.25

Perawat tersebut menyuntikkan obat yang sudah disiapkannya secara intravena kepada pasien.
Perawat tersebut tidak melakukan konfirmasi pemberian obat kepada dokter maupun
penanggung jawab perawat saat itu karena dia melihat dokter jaga sedang sibuk menangani
pasien lain dan penanggung jawab perawat juga sedang melakukan hecting. Seharusnya obat
tersebut diberikan secara inhalasi bukan intravena.

Pukul 22.30

Pasien mengeluh merasa berdebar-debar dan gelisah dan tak lama kemudian pasien tidak sadar.
Dari monitor tampak gambaran VT. Dokter yang bertugas langsung melakukan pertolongan
pertama. Saat diraba nadi carotis tidak teraba. Dokter jaga melakukan protokol RJP namun
nyawa pasien akhirnya tidak tertolong.

Pihak manajemen RS segera menindaklanjuti kejadian ini dengan membentuk Tim untuk
melakukan Komprehensive Investigasi / RCA untuk mencari akar masalah agar kejadian seperti
ini tidak terulang lagi. Kejadian salah pemberian obat ini pernah terjadi 2 tahun yang lalu dengan
jenis dan cara pemberian yang sama. Namun sebelum sempat disuntikkan, kepala perawat
mengetahui hal tersebut dan obat tidak jadi disuntikkan.