LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU

RSPJ

Penyebab langsung insiden :

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

Rekomendasi : Penanggung jawab Tanggal :

Tindakan yang akan dilakukan : Penanggung jawab : Tanggal :

Manager / Kepala Bagian / Kepala Unit

Nama : ______ Tanggal mulai Investigasi : ____________________

Tanda tangan : ________________________ Tanggal selesai Investigasi : ____________________

KPRS: Investigasi Lengkap :_________ YA/TIDAK Tanggal :________________

Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK
Investigasi setelah Grading ulang : Biru/Hijau/Kuning/Merah

1
 Penyebab Insiden
1. Penyebab Langsung :

Individu :

Menggunakan alat tanpa wewenang : -

Alat :

Tempat Kerja :

Prosedur: Mengabaikan tanda keselamatan

2. Penyebab yang melatar belakangi:

Individu:

Tempat Kerja :

3. Contoh untuk Rekomendasi :

Jika memungkinkan buat maksimum 3 rekomendasi. Juga buat rekomendasi dalam jangka pendek, menengah, dan
panjang untuk menjaga proses.

Contoh :
JANGKA PENDEK :
JANGKA MENENGAH :
JANGKA PANJANG :