FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DATA UMUM PASIEN MASUK

Cara Masuk Pasien : Jalan / Kursi / Brancard / lain-lain .........
Pengantar pasien : ....................................

I. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Umur :
Tanggal Lahir :
Jenis kelamin :
Alamat :
Status :
Perkawinan :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Lama Bekerja :
Tanggal Masuk RS :........../ jam....
Tanggal Pengkajian :........./jam .....
Sumber informasi : pasien/keluarga/rekam medis, dll
Diagnosa Medis :
Penanggung Jawab pasien :
 Nama : inisial
 Hubungan dengan pasien :...
 Pekerjaan :...
II. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
a. Riwayat Penyakit Dahulu

b. Riwayat Penyakit Keluarga

c. Riwayat Alergi

d. Riwayat Pengunaan Obat-obatan

No Nama obat Dosis rute Terakir minum keterangan

e. Riwayat Merokok
Tidak Ya jika ya, jumlah batang dalam 1 hari .................
f. Riwayat Transfusi darah
Tidak Ya
Reaksi Alergi ? Tidak Ya , jika Ya jelaskan....................
g. Tindakan/terapi yang sudah diberikan
III. RIWAYAT PENYAKIT SAAT INI
a. Keluhan Utama
..........................................................................................................................................................................

Keluhan Penyerta : ..........................................................................................................................................

b. Alasan Masuk (Riwayat Penyakit Saat Ini)

(berisikan kapan gejala itu muncul, gejaala muncu mendadak atau bertahap, aktivitas yang sudah
dilakukan ketika masalah terjadi, faktor yang meningktkan atau mengurngi masalah?)
c. PENGKAJIAN POLA GORDON
1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
 Sebelum sakit & saat sakit
 Persepsi tentang status kesehatannya
 Persesi tentang menejemen kesehatan
 Perilaku perawatan kesehatan : aktivitas mendapatkanprmosi kesehatan, pencegahaan penyakit, terapi
medis dan tindak lanjut
2. Pola Nutrisi dan Metabolik
 Sebelum sakit & saat sakit
A:......TB...........BB.........IMT............BBI....BBN... B:..............................................................................
C:.............................................................................. D:...............................................................................
 Konsumsi makanan & minuman : jumlah dan jenis, kesukaan, dihindari
 Konsumsi suplemen makanan
3. Pola eliminasi
 Sebelum sakit & Saat sakit
 Pola defekasi dan eliminasi urine
 Karakterstik, jumlah, bau, warna pada urine dan feses
 Penggunaan obat laksatif
 Penggunaan alat bantu untuk eliminasi
 Keluhan nyeri dan tidak nyaman
4. Pola Aktivitas dan Latihan
 Sebelum sakit & saat sakit
 Pola olah raga, aktvitas keseharian, kegiatan rekreasi
 Kegiatan sehari-hai yang memerlukan energi, dibantu atau tidak
 Perasaan tidak nyaman atau esak nafasa saat aktivitas
 Kaji aktivitas kehidupan sehari-hari dengan Indeks Katz (terlampir)

FORM INDEKS KATS PENGKAJIAN TINGKAT KETERGANTUNGAN SEHARI-HARI

SKORE KRITERIA
A Kemandrian daam hal makan, kontinen ( BAB aatau BAK), berpindah, ke kamar kecil mandi dan berpakaian
B Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
C Kemandirian, dalm semua hal, kecuali mandi dan satu tambahan.
D Kemandirian dalamsemua kecuali mandi dan berpakaian dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua ha kecuali mandi, berpakian dan ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, kekamar kecil,berpindah, dan satu fungsi lainnya
G Ketergantungan pada enam fungsi
Lain-lain Tergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasikasikan sebagai C, D, E atau F
o
 kesimKesimpulan Ketergantungan :

5. Pola Istirahat dan Tidur

 Sebelum sakit & saat sakit
 Pola tidur setiap hari
 Persepsi tentang kualitas tidur dan kuantitas tidur
 Penggunaan alat atau obat bantu tidur
6. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif
 Sebelum sakit & saat sakit
 Keadekuatan fungsi pengelihatan, pendengaran, pengecapan, peraba, penghidu
 Persepsi tentang penatalaksanaan nyeri
 Penggunaan bahasa, memori, keputusan
7. Pola pesepsi diri dan Konsep Diri
 Sebelum sakit & saat sakit
 Penilaian sikap tentang dirinyaa sendiri
 Perseppsi tentang kemampuan, citra diri, harga diri, identitas diri, ideal diri, gambaran diri
 Posture dan gerakan tubuh, kontak mata, suara dan pola bicara
8. Pola Seksualitas dan Reproduksi
 Sebelum sakit & saat sakit
 Kepuasaan terhadap hubungan seksual
 Pola reproduktif
 Riwayat perimenepous dan menstruasi pada wanita
9. Pola Peran dan Hubungan
 Sebelum sakit & saat sakit
 Persepsi tentang peran utama, huubungan dan anggung jawab dalam siatuasi hidup saatt ini
 Kepuasan atau gangguan dalam peran dan hubungan
10. Pola Managemen koping stres
 Sebelum sakit & saat sakit
 Metode menangani stres
 Sistem pendukng
 Persepsi kemampuan untuk mengendalikan dan mengatasi situasi.
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
 Sebelum sakit & saat sakit
 Persepsi nilai, tujuan, keyakinan (termasuk spiritualitas) yang memantauan pilihan ataua keputusan
 Persepsi konflik nilai, keakinan, atau harapan, yang berhubungan dengan kesehatan.
IV. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum
.........................................................................................
 Tingkat Kesadaran
Kualitatif : ........................................................
Kuantitatif : E ......, M ........, V ............... Total Nilai :
 Tanda Vital
a. Tekanan Darah : ..mmHg
b. Suhu : ...oC
c. Respiration rate (RR) : ..x/menit
 d. Nadi :...x/menit
e. Nyeri
f. SaO2 : .......%

Faktor Kualitas Lokasi & Lama Pola serangan Hal yang menyebabkan
pencetus nyeri skala nyeri nyeri nyeri hilang


Pengkajian Head To Toe
Nb : khusus pada pasien gangguan persarafan wajib disertakan pemeriksaan 12 saraf kranial, reflek, koordinasi
a. Kepala
Inspeksi : ..........................................................................
Palpasi : ........................................................................
b. Wajah
Inspeksi : ...............................................................................
Palpasi : .............................................................................
c. Mata
Inspeksi : ...............................................................................
Palpasi : .........................................................................
d. Telinga
Inspeksi : ..............................................................................
Palpasi : .......................................................................
e. Leher
Inspeksi : ......................................................................
Palpasi : ...................................................................
Auskultasi : ....................................................................
f. Dada
Inspeksi : ...............................................................................
Palpasi : .........................................................................
Perkusi : ................................................................................
Auskultasi : ....................................................................
g. Jantung
Inspeksi : .........................................................................
Palpasi : ...........................................................................
Perkusi : ..............................................................................
Auskultasi : ............................................................................
h. Abdomen
Auskultasi : ............................................................................
Inspeksi : ................................................................................
Palpasi : ..................................................................................
Perkusi : ...........................................................................
i. Gnetalia
Inspeksi : ...............................................................................
Palpasi : .............................................................................
j. Ekstremitas
Inspeksi : ..........................................................................
Palpasi : ...........................................................................
PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium

Tgl Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Intepretasi

 b. Pemeriksan Radiologi
(Foto Thorak, MRI, CT Scan, dll)

c.PROGRAM TERAPI

Tang Nama obat golongan Dosis pasien Efek samping Rute TTD/NAM
gal/ja A
m

MALLNUTRITION SCREENING TOOLS (MST)

NO PARAMETER SCORE

1
Apakah pasien mengalmai penurunan berat badan yang tidak
direncanakan/tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?  
  TIDAK 0
  TIDAK YAKIN ( ada tanda baju menjadi longgar) 2
  YA, ada penurunan berat badan sebanyak :  
  a. 1-5 kg 1
  b. 6-10 kg 2
  c. 11-15 kg 3
  d. > 15 kg 4
  e. Tidak tahu berapa penurunannya 2

2
Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu
makan/kesulitan menerima makan?  
  YA 1
  TIDAK 0
  TOTAL  
Keterangan :
Jika hasil total nilai lebih dari 2, maka perlu konsultasi ahli gizi.

PENGKAJIAN RESIKO JATUH MORSE FALLS SCALE (MSF)

NO PENGKAJIAN SKALA   NILAI
1 Riwayat jatuh : apakah pasien pernah jatuh 3 bulan terakhir ? TIDAK 0  
    YA 25  
2 Diagnosa sekunder : Apakah pasien memiliki lebih dari satu penyakit ? TIDAK 0  
     YA 15  
3 Alat bantu jalan :      
  Bed rest/dibantu perawat   0  
  kruk/tongkat/walker   15  
  berpegangan pada benda-benda disekitar (kursi, lemari, meja)   30  
4 Terapi Intravena : apakah saat ini pasien terpasang infus TIDAK 0  
    YA 20  
5 Gaya berjalan/cara berpindah      
  normal/bedrest/immobile (tidak dapat bergerak sendiri)   0  
  lemah ( tidak bertenaga)   10  
  gangguan/tidak normal (pincang/diseret)   20  
6 Status mental      
  Pasien menyadari kondisi dirinya   0  
  pasien mengalami keterbatasan daya ingat   15  
JUMLA
    H    

Keterangan :
Tidak Beresiko : Nilai MRS 0-24 (Perawatan dasar)
Resiko Rendah : Nilai MRS 25-50 (Intervensi Pencegahan Standar)
Resiko Tinggi : > =50 (intervensi pencegahan resiko tinggi)

ANALISA DATA
Data Fokus Problem Etiologi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal No. Diagnosa Keperawatan Tanda

/Jam Diagnosa Tangan

INTERVENSI KEPERAWATAN

Tanggal/ja No. DP Tujuan & Intervensi Rasional Tanda

m (diagnosa Kriteria Hasil tangan &
Keperawa nama
tan)

IMPLEMENTASI

Tanggal/jam No. Implementasi Tanda

DP Tangan
 EVALUASI
Tanggal/jam No. DP Evaluasi Tanda tangan
S : ..........................................
O : .......................................
A : ............................................
P : ...............................................