TIM BLOK DOKUMENTASI KEPERAWATAN





Dasar Hukum








Implikasi Hukum Dalam Dokumentasi Kep
 Dokumentasi keperawatan mempunyai implikasi hukum

 dokumen keperawatan diakui secara hukum dan dapat
dijadikan bukti dalam persidangan
 Perawat harus memahami juga dasar hukum dari
tuntutan malpraktik yang kemungkinan melibatkan
perawat
 Dokumentasi keperawatan harus memberikan informasi
kondisi pasien secara tepat
1. Catat proses keperawatan yg diberikan & kebutuhan utk
keperawatan lebih lanjut
2. Catat evaluasi sedikitnya satu kali tiap shift jaga
3. Waspadai perubahan yg didapat pd status pasien
terutama kemunduran atau hasil yg tdk diharapkan
...
Buat catatan singkat tentang komunikasi perawat

dengan dokter & intervensi keperawatan yg telah
ditentukan  catat juga komunikasi perawat
dengan dokter lewat telpon
Perawat harus memperhatikan fakta-fakta secara
tepat & akurat mengenai penerapan proses
keperawatan
Data dalam catatan keperawatan harus mencakup:
riwayat kesehatan pasien, pemeriksaan fisik,
diagnosa perawatan, rencana, intervensi perawatan
serta evaluasi
...
Perawat harus memperhatikan situasi perawatan

pasien dengan jalan mencatat secara rinci masalah
kesehatan pasien yg kompleks, seperti:
1. Pre, intra dan post operasi
2. Pasien dengan perawatan intensif
3. Pasien yang mengalami infeksi berat
Guna menghindari kemungkinan tuntutan atau
gugatan kepada perawat dikarenakan adanya
kelalaian
Istilah terkait Tuntutan Hukum
 Pembuatan catatan keperawatan harus berdasarkan standar


perawatan yg ditetapkan hukum sbg bentuk perlindungan
diri yg sah dr gugatan hukum
 Hal-hal yg harus diperhatikan:
1. Legal (sah)  disahkan scr hukum
2. Kesalahan  kerugian individu yg dpt diberikan ganti rugi
menurut hukum biasanyan berupa sejumlah uang
3. Kelalaian  kegagalan menjalankan perawatan dg
baik/wajar (yg melampaui batas standar perawatan yg
ditetapkan oleh hukum)
4. Malpraktik  kelalaian profesi/kegagaglan mematuhi
standar perawatan yg hrs dijalankan seorang profesional
5. Standar perawatan  standar perilaku perawatan yg hrs
dipatuhi seorang perawat profesional
...
6. Kewajiban  tuntutan hukum bagi seseorang utk
mematuhi standar perawatan guna melindungi orang lain

dari risiko gangguan yg tdk wajar
7. Pelanggaran  kegagalan utk menjalankan kewajiban
8. Kelalaian kausal  kelalaian yg menyebabkan gangguan
nyata pada seseorang
9. Ganti rugi  ganti rugi yg diminta melalui pengadilan
oleh penderita kecelakaan atau cedera karena kelalaian orang
lain. Ganti rugi menunjukkan sejumlah uang sesuai dgn
tingkat gangguan yg diderita penggugat
10. Liabilitas  keptusan hukum bahwa seseorang
bertanggung jawab ataa gugatan pada orang lain &
diwajibkan membayar ganti rugi
Isu Legal & Standar Praktik
Sbg wujud kelegalan catatan perawatan, dlm penulisannya hrs
memenuhi syarat:

1.Tdk boleh dihapus menggunakan cairan penghapus atau
sejenisnya
2.Komentar ttg klien maupun tim kesehatan lain segera perbaiki
bila ada kesalahan
3.Yang dicatat hanya fakta
4.Jangan membuat ruangan kosong pada catatan keperawatan
5.Tulis dengan tinta jelas
6.Bila suatu instruksi meragukan, beri catatan bahwa perlu
klarifikasi
7.Hindari kalimat umum seperti: keadaan tidak berubah, keadaan
bertambah baik
8.Tuliskan waktu (hari, tanggal, jam) saat pencatatan dilakukan
9.Akhiri pencatatan dengan tanda tangan dan nama lengkap
...
 Situasi yg bisa memberi kecenderungan pada tuntutan
hukum dlm dokumentasi keperawatan:

1. Kesalahan administrasi pengobatan
2. Kelemahan dlm supervisi diagnosa secara adekuat &
penggunaan alat
3. Kelalaian dalam mengangkat/mengecek benda asing
setelah operasi
4. Kondisi yg berakibat terjadinya luka pada klien
5. Pemberhentian obat oleh perawat
6. Tidak memperhatikan teknik antiseptik yg diharuskan
7. Tidak mengikuti peraturan & prosedur yg diharuskan
...kecerobohan yg mungkin dpt dilakukan perawat
 Melalaikan suatu tugas


Contoh kasus: perawat lupa memantau kondisi pasien di
ICU yg harus dilakukan tiap jam sehingga pasien
mengalami syok dan meninggal
 Tidak memenuhi standar praktik keperawatan
Contoh kasus: pasien yg dirawat di RS meninggal setelah
diberi obat oleh perawat, perawat tdk minta advice
peresepan oleh dokter
 Adanya hubungan sebab akibat terjadinya cedera
 Kerugian yang aktual (hasil kelalaian)
Implikasi Etik Dokumentasi Kep
 Proses dokumentasi akan menjawab pertanyaan secara
jelas  informasi yg akurat akan membantu dlm

pemecahan masalah yg membutuhkan dokumentasi
objektif dlm situasi apapun
 Perawat harus menjaga kerahasiaan & keamanan
pencatatan kesehatan pasien
 Informasi pasien yg harus dijaga kerahasiaannya: nama
pasien, alamat pasien, tanggal pasien mulai dirawat, hasil
pemeriksaan pasien, hasil observasi kondisi kesehatan
pasien, pengobatan yg diberikan kepada pasien, kondisi
psikologis pasien, catatan kematian pasien
 Moral perjanjian  suatu pertimbangan etik yg digunakan
dalam melaksanakan dokumentasi keperawatan

...
 Yang termasuk moral perjanjian adalah etik perizinan,
mencakup:

1. Perizinan tak langsung  misal: saat pengambilan darah
untuk tes lab, pasien langsung mengulurkan tangan
2. Perizinan langsung  misal: pasien dengan kemauan
sendiri datang berobat ke rumah sakit
3. Perizinan yg perlu pemberitahuan, pasien perlu
membuat keputusan rasional sebelum menentukan
keputusan  misal: pasien yg memerlukan tindakan
operasi, sebelumnya dokter harus memberikan
penjelasan terlebih dahulu terkait alasan perlunya
dilakukan operasi
...
 Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam perizinan atau
perjanjian yang sesuai dengan standar dokumentasi
keperawatan:

1. Surat perjanjian yg telah diterima & diarsipkan pada tempat
yg tepat (mencantumkan tanggal, waktu prosedur, tanda
tangan yg lengkap & jelas serta beberapa format yg memuat
atau mencatat sejumlah adanya penyakit alergi)
2. Jika persetujuan diberikan secara lisan (melalui telepon) maka
fakta harus disaksikan dan dicatat oleh dokter, perawat serta
saksi lain
3. Catatan perkembangan harus memuat pernyataan-
pernyataan penjelasan yg telah diberikan, media yg
digunakan serta tanggal dan waktu saat surat persetujuan
ditanda tangani
...
 Penerimaan atau persetujuan yg dilakukan perawat
terhadap klien dalam pencatatan informasi

mempunyai kewajiban moral yaitu:
1. Mengetahui kegunaan dari perizinan
2. Mengetahui masalah perizinan mengenai informasi
3. Memberi pendapat sebagai bahan penyelidikan.
Berkaitan dengan perlindungan hak asasi manusia
4. Mengakui akan keadaan yg diperlukan antara perawat
dengan pasien terhadap kebutuhan
5. Mengetahui waktu yg tepat blanko perizinan
diperlukan serta didapat sebagai perlindungan pasien
