Laporan Kejadian KNC, KTC dan KTD

No 1
Unit Pelayanan : Farmasi
Periode : Februari 2019

Tanggal 02/02/2019

Nama Ny. X

Umur: 45 tahun

Alamat -

Uraian Petugas pada unit Farmasi salah membaca resep yang

diberikan oleh Dokter (Transcribing). Kemudian sebelum
obat diserahkan kepada pasien dilakukan cek ganda oleh
apoteker. Dari hasil cek ganda tersebut diketahui adanya
kesalahan dalam pemilihan obat tersebut karena Petugas
pada unit farmasi salah dalam membaca resep.

Jenis Kejadian KNC (Kejadian Nyaris Cedera)

Keterangan Krsalahan mengambil obat untuk pasien

Penyebab Insiden ini disebabkan karena petugas salah dan juga kurang
teliti dalam proses pembacaan resep

Tindak lanjut Dilakukan pengecekan ganda atau double check oleh

apoteker yang lain dan segera mengganti obat sesuai yang
ada di resep. Petugas segera mengganti obat yang salah
dengan obat yang sesuai dengan yang ada di resep. Serta
diharapkan untuk dokter leboh rapi lagi dalam menuliskan resep
agar mudah untuk di mengerti oleh petugas Unit Farmasi.
Evaluasi Selalu melakukan double check oleh apoteker yang berbeda
dengan apoteker atau TTK yang bertugas dalam penyiapan
obat (mulai dari penyiapan obat hingga obat diberi etiket).
Apabila dapat dilakukan, penulisan resep sebaiknya
dilakukan secara elektronik untuk menhindari kesalahan
pembacaan resep. Selain itu perlu dilakukan kegiatan
evaluasi dari laporan KNC, KPC dan KTD yang terjadi
setiap minggu untuk mengoptimalkan tindakan medis agar
tidak terjadi kesalahan yang sama
No 2
Unit Pelayanan : Farmasi
Periode : April 2019

Tanggal 24/04/2019

Nama Ny. X

Umur: 50 tahun

Alamat -

Uraian Petugas pada unit Farmasi salah dalam menuliskan label

serta etiket pada obat yang akan diberikan kepada pasien.
Kemudian sebelum obat diserahkan kepada pasien dilakukan
cek ganda oleh apoteker. Dari hasil cek ganda tersebut
diketahui adanya kesalahan dalam penulisan label dan etiket
karena Petugas pada unit farmasi kurang teliti.

Jenis Kejadian KPC (Kejadian Potensial Cedera)

Keterangan Kesalahan dalam penulisan label serta etiket

Penyebab Insiden ini disebabkan karena petugas salah dan juga kurang
teliti dalam proses pelayanan resep

Tindak lanjut Diharapkan pada petugas pelayanan di unit farmasi agar

lebih teliti lagi dalam proses pelayanan resep.Dilakukan
pengecekan ganda atau double check oleh apoteker yang lain
dan segera mengganti label dan etiket sesuai yang tertera
pada resep.

Evaluasi Selalu melakukan double check oleh apoteker yang berbeda

dengan apoteker atau TTK yang bertugas dalam penyiapan
obat (mulai dari penyiapan obat hingga obat diberi etiket).
Apabila dapat dilakukan, penulisan resep sebaiknya
dilakukan secara elektronik untuk menhindari kesalahan
pembacaan resep. Selain itu perlu dilakukan kegiatan
evaluasi dari laporan KNC, KPC dan KTD yang terjadi
setiap minggu untuk mengoptimalkan tindakan medis agar
tidak terjadi kesalahan yang sama
No 3
Unit Pelayanan : Farmasi
Periode : Juni 2019

Tanggal 16/09/2019

Nama Ny. Y

Umur: 55tahun

Alamat -

Uraian Pasien diresepkan antibiotik amoxixilin oleh Dokter Setelah

mengkonsumsi 1 hari pasien dating lagi ke puskesmas dan
mengeluh timbul rasa gatal dan kemerahan pada kulit.
Kemudian dokter berkonsultasi kepada Apoteker
dan dengan saran dari Apoteker maka Antibiotik Amoxixilin
diganti dengan Ciprofloxacin.

Jenis Kejadian KTC (Kejadian Tidak Cedera)

Keterangan Pasien mengalami reaksi alergi terhadap antibiotic yang

diresepkan dokter (Pasien alergi antibiotic Amoxixilin).
Penyebab Insiden ini disebabkan karena pasien tidak mengetahui
bahwa dirinya alergi terhadap antibiotik tertentu, dokter dan
apoteker kemungkinan kurang menggali informasi mengenai
riwayat alergi pasien, atau pasien tidak tahu mengenai alergi
obatnya
Tindak lanjut Memnita izin ke doker untuk pergantiaan AB menjadi
ciprofloxacin

Evaluasi Apoteker memberi saran kepada dokter untuk mengganti

antibiotik lain. Selalu melakukan penggalian informasi
terkait alergi pasien baik oleh dokter maupun apoteker.
Selain itu perlu dilakukan kegiatan evaluasi dari laporan
KNC, KPC dan KTD yang terjadi setiap minggu untuk
mengoptimalkan tindakan medis agar tidak terjadi kesalahan
yang sama
No 4
Unit Pelayanan : UGD
Periode : April 2019

Tanggal 22/04/2019

Nama Tn. P

Umur: 44 tahun

Alamat -

Uraian Pasien masuk ke UGD pada pukul 00.00 dinihari. Pasien

mengeluhkan sakit perut sertaa diare. Pasien didaignosis
mengalami dehidrasi sedang, dan diberikan infus RL.
Perawat meletakan bekas jarum disebelah ranjang pasien.
Saat pasien merubah posisi tidur, jarum tersebut tertusuk di
bagian tangan pasien.

Jenis Kejadian KTD (Kejadian Tidak Diharapkan)

Keterangan Pasien tertusuk bekas infus RL

Penyebab Perawat meletakkan jarum yang bekas digunakan di sebelah

ranjang pasien serta tidak segera membawa keluar dan
membuang jarum bekas (limbah benda tajam) yang sudah
dipakai ke bak sampah benda tajam

Tindak lanjut Kepala perawat di instalasi UGD mengingatkan kepada

perawat tersebut untuk selalu teliti agar tidak terjadi
kesalahan berulang. Perawat lebih teliti mengingat waktu
terjadinya kejadian adalah dini hari, sebaiknya dapat
bergantian dengan perawat lain.

Evaluasi Penggantian tugas dengan perawat lain atau penambahan

jumlah perawat sehingga perawat tidak mudah kelelahan di
shift malam. Menambah jumlah perawat dan mengatur
pembagian shift kerja perawat kembali bila diperlukan.
Selain itu perlu dilakukan kegiatan evaluasi dari laporan
KNC, KPC dan KTD yang terjadi setiap minggu untuk
mengoptimalkan tindakan medis agar tidak terjadi kesalahan
yang sama