BAB I

1.1 PENDAHULUAN
Secara umum keselamatan pasien meliputi pencegahan kesalahan dalam
perawatan dan mengeliminir berbagai bahaya akibat kesalahan tersebut.
Keselamatan pasien (Patient safety) secara sederhana didefinisikan sebagai
suatu upaya untuk mencegah bahaya yang terjadi pada pasien. Walaupun
mempunyai definisi yang sangat sederhana, tetapi upaya untuk menjamin
keselamatan pasien di fasilitas kesehatan sangatlah kompleks dan banyak
hambatan. Konsep keselamatan pasien harus dijalankan secara menyeluruh dan
terpadu.
Rumah sakit mempunyai tanggungjawab untuk menjaga mutu pelayanan
kesehatan termasuk diantaranya pelayanan kefarmasian. Di rumah sakit terdapat
ratusan macam obat, ratusan tes dan prosedur, banyak alat dan teknologinya,
bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi yang siap memberikan pelayanan
24 jam terus menerus. Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut bila tidak
dikelola dengan baik bias menimbulkan Kejadian yang Tidak Diharapkan
(KTD). Risiko dapat muncul dalam proses klinik maupun lingkungan fisik rumah
sakit. Kesalahan pemberian obat (medication errors) adalah kejadian yang dapat
dicegah, yang penanganannya membutuhkan kerjasama semua tenaga kesehatan
di rumah sakit untuk melakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut sehingga
kejadian tersebut tidak terulang lagi. Angka kejadian medication errors di dunia
bervariasi. Di Amerika Serikat, dilaporkan adanya Kejadian yang Tidak
Diharapkan (KTD) pada pasien rawat inap di seluruh Amerika bahwa sekitar
98000 orang meninggal karena medical errors dan 7000 kasus karena medication
errors. Hasil penelitian IOM membuktikan bahwa medication error terjadi pada
berbagai tahap pengobatan mulai dari prescribing, dispensing dan
administration.

1.2 TUJUAN
Untuk mengetahui dan menganalisa insiden medication error di RSUD Tgk Chik
Di Tiro Sigli yang terdiri dari insiden :
1. Insiden Kondisi Potensial Cedera
2. Insiden Kejadian Nyaris Cedera
3. Insiden Kejadian Tidak Cedera
4. Insiden Kejadian Tidak Diharapkan
5. Insiden Kejadian Sentinel

1
 BAB II

HASIL DAN ANALISA

2.1 Hasil Laporan Medication error Berdasarkan Jenis Insiden

Grafik 1.
LAPORAN MEDICATION ERROR BERDASARKAN
JENIS INSIDEN PADA BULAN JULI - SEPTEMBER 2023
Jumlah Kasus : 33 Insiden

KPC KNC KTC KTD SENTINEL2

11 11 11

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Berdasarkan Gafik diatas,jumlah insiden yang terlapor sebanyak 33 kasus,

dimana jenis insiden yang terjadi pada bulan Juli – September adalah Kondisi Potensial
Cidera (KPC) dengan frekuensi sebanyak 33 insiden. Sedangkan Kejadian Nyaris
Cedera (KNC), KTC, KTD, danKejadian Sentinel (ERROR, DEATH) tidak ada insiden.
Laporan untuk insiden tersebut dilaporkan kepada Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit Umum Daerah Tgk Chik Di Tiro Sigli
Proses pelaporan yang ada akan mengajak semua orang dalam suatu organisasi
untuk peduli akan bahaya yang dapat terjadi kepada pasien, serta menjadi bahan evaluasi
untuk melakukan monitoring terhadap pencegahan terjadinya medication error, untuk
itu perlunya dukungan dan motivasi khususnya manajemen Rumah Sakit dan seluruh
pihak yang terkait untuk memberikan reward dan umpan balik dalam bentuk perbaikan
dan pembelajaran kepada unit kerja terkait yang telah memberikan laporan.

2
 2.2 Hasil Laporan Insiden Medication Error Berdasarkan FASE MEDIKASI

GRAFIK 2. LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

BERDASARKAN
FASE MEDIKASI BULAN JULI - SEPTEMBER 2023
Jumlah Kasus : 33 Insiden

11 11 11

0 0 0 0 0 0 0 0 0
PRESCRIBING TRANSCRIBING DISPENSING ADMINISTRATION

Berdasarkan Grafik 2. diatas, tipe insiden terbanyak yang terjadi pada bulan Juli
- September tahun 2023 adalah Medication Error pada fase Prescribing dengan frekuensi
sebanyak 33 kasus, pada fase transcribing dengan frekuensi, dispensing dan
administration sebanyak 0 kasus.
Medication error merupakan masalah yang sering terjadi pada pasien rawat inap.Secara
umum Medication error didefinisikan sebagai peresepan, pemberian dan administrasi
obat yang salah,yang menyebabkan konsekuensi tertentu atau tidak. Medication error
dapat menyebabkan efek samping yang membahayakan yang potensial memicu resiko
fatal dari penyakit. Suatu system praktik pengobatan yang aman perlu dikembangkan
dan dipelihara untuk memastikan bahwa pasien menerima pelayanan dan proteksi
sebaik mungkin. Hal ini dikarenakan semakin bervariasinya obat-obatan dan
meningkatnya jumlah dan jenis obat yang ditulis per pasien saat ini.

3
 BAB III

RENCANA TINDAK LANJUT

Adapun Rekomendasi dan tindaklanjut dari laporan medication error, periode Juli
sampai dengan September 2023 :

1. Mensosialisasikan perdir kepada DPJP

2. Perlunya Reward dan Punishment kepada petugas

Menindaklanjuti laporan tersebut manajemen RSUD Tgk Chik Di Tiro dan seluruh
pihak terkait agar dapat melakukan Koordinasi untuk menekan angka medication
error sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan RSUD Tgk Chik Di Tiro Sigli .

4
 Lampiran

Laporan Medication Error RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TGK. CHIK DITIRO SIGLI Bulan Juli - September 2023

No Nama, Usia dan TipeInside Waktu Jenis Grading Kronologis Penyebab Ruangan Tindakan
No. RM n Insiden
1. Ny. Maimunnah Precribing 4 Juli KPC Biru Resep yang diberikan Resep tidak jelas Instalasi Investigasi
263442 Error 2023 (low) oleh perawat tidak jelas karena tulisan Farmasi sederhana
karena tulisan tidak tidak terbaca Menghubungi
terbaca dokter penulis
resep
2. Tn. Kasan Ismail Precribing 4 Juli KPC Biru Resep yang diberikan Resep tidak jelas Instalasi Investigasi
Error 2023 (low) oleh perawat tidak jelas karena tulisan Farmasi sederhana
karena tulisan tidak tidak terbaca Menghubungi
terbaca dokter penulis
resep
3. Tn. Ibrahim Precribing 8 Juli KPC Biru Resep yang diberikan Resep tidak jelas Instalasi Investigasi
224495 Error 2023 (low) oleh perawat tidak jelas karena tulisan Farmasi sederhana
karena tulisan tidak tidak terbaca Menghubungi
terbaca dokter penulis

5
 resep
4. Tn. Muzakir Prescribing 12 Juli KPC Biru Resep yang diberikan Tidak menuliskan Instalasi Investigasi
159635 Error 2023 (low) oleh perawat tidak tanggal lahir Farmasi sederhana
menuliskan tanggal lahir pasien dan berat Menghubungi
pasien dan berat badan badan pasien dokter penulis
pasien resep
5. Tn. Burhanuuddin Precribing 12 Juli KPC Biru Resep yang diberikan Tidak menuliskan Instalasi Investigasi
Gadeng Error 2023 (low) oleh perawat tidak tanggal lahir Farmasi sederhana
281240 menuliskan tanggal lahir pasien Menghubungi
pasien dokter
penulisresep
6. Ny. Syarifah Precribing 17 Juli KPC Biru Resep yang diberikan Resep tidak jelas Instalasi Investigasi
232925 Error 2023 (low) oleh perawat tidak jelas karena tulisan Farmasi sederhana
karena tulisan tidak tidak terbaca Menghubungi
terbaca dokter
penulisresep
7. Tn. Saidan Musa Precribing 17 Juli KPC Biru Resep yang diberikan Resep tidak jelas Instalasi Investigasi
053112 Error 2023 (low) oleh perawat tidak jelas karena tulisan Farmasi sederhana
karena tulisan tidak tidak terbaca Menghubungi

6
 terbaca dokter penulis
resep
8. Ny. Fatimah Precribing 18 Juli KPC Biru Resep yang diberikan Resep tidak jelas Instalasi Investigasi
153832 Error 2023 (low) oleh perawat tidak jelas karena tulisan Farmasi sederhana
karena tulisan tidak tidak terbaca Menghubungi
terbaca dokter penulis
resep
9. Tn. Abdullah Precribing 21 Juli KPC Biru Resep yang diberikan Resep tidak jelas Instalasi Investigasi
Asyek Error 2023 (low) oleh perawat tidak jelas karena tulisan Farmasi sederhana
052915 karena tulisan tidak tidak terbaca Menghubungi
terbaca dokter penulis
resep
10. Tn. Muhammad Precribing 28 KPC Biru Resep yang diberikan Resep tidak jelas Instalasi Investigasi
077825 Error Juli 2023 (low) oleh perawat tidak jelas karena tulisan Farmasi sederhana
karena tulisan tidak tidak terbaca Menghubungi
terbaca dokter penulis
resep
11. Tn. Ibnu Hajar Precribing 31 Juli KPC Biru Resep yang diberikan Resep tidak jelas Instalasi Investigasi
332548 Error 2023 (low) oleh perawat tidak jelas karena tulisan Farmasi sederhana

7
 karena tulisan tidak tidak terbaca Menghubungi
terbaca dokter penulis
resep
12. Tn. Ilyas Daud Precribing 2 Agustus KPC Biru Resep yang diberikan Resep tidak jelas Instalasi Investigasi
105028 Error 2023 (low) oleh perawat tidak jelas karena tulisan Farmasi sederhana
karena tulisan tidak tidak terbaca Menghubungi
terbaca dokter penulis
resep
13. Ny. Sri Wahyuni Prescribing 2 Agustus KPC Biru Resep yang diberikan Tidak menuliskan Instalasi Investigasi
220390 Error 2023 (low) oleh perawat tidak berat badan Farmasi sederhana
menuliskan berat badan pasien Menghubungi
pasien dokter penulis
resep
14. Ny. Mutia Precribing 2 Agustus KPC Biru Resep yang diberikan Resep tidak jelas Instalasi Investigasi
342094 Error 2023 (low) oleh perawat tidak jelas karena tulisan Farmasi sederhana
karena tulisan tidak tidak terbaca Menghubungi
terbaca dokter penulis
resep
15. Tn. Wardhiah Precribing 8 Agustus KPC Biru Resep yang diberikan Resep tidak jelas Instalasi Investigasi

8
 158461 Error 2023 (low) oleh perawat tidak jelas karena tulisan Farmasi sederhana
karena tulisan tidak tidak terbaca Menghubungi
terbaca dokter penulis
resep
16. Tn. Ahmad Akbar Precribing 11 KPC Biru Resep yang diberikan Resep tidak jelas Instalasi Investigasi
340680 Error Agustus (low) oleh perawat tidak jelas karena tulisan Farmasi sederhana
2023 karena tulisan tidak tidak terbaca Menghubungi
terbaca dokter penulis
resep
17. Ny. Nurmi Umar Precribing 14 KPC Biru Resep yang diberikan Tidak menuliskan Instalasi Investigasi
Error Agustus (low) oleh perawat tidak nomor CM dan Farmasi sederhana
2023 menuliskan nomor CM alamat pasien Menghubungi
dan alamat pasien dokter penulis
resep
18. Tn. Kamarullah Prescribing 16 KPC Biru Resep yang diberikan Tidak menuliskan Instalasi Investigasi
Error Agustus (low) oleh perawat tidak berat badan Farmasi sederhana
2023 menuliskan berat badan pasien Menghubungi
pasien dokter penulis
resep

9
19. Ny. Linda wati Precribing 18 KPC Biru Resep yang diberikan Tidak menuliskan Instalasi Investigasi
339664 Error Agustus (low) oleh perawat tidak tanggal lahir dan Farmasi sederhana
2023 menuliskan tanggal lahir alamat pasien Menghubungi
dan alamat pasien dokter penulis
resep
20. Ny. Rashidah Precribing 19 KPC Biru Resep yang diberikan Tidak menuliskan Instalasi Investigasi
332674 Error Agustus (low) oleh perawat tidak tanggal lahir dan Farmasi sederhana
2023 menuliskan tanggal lahir alamat pasien Menghubungi
dan alamat pasien dokter penulis
resep
21. Tn. Sulaiman Precribing 23 KPC Biru Resep yang diberikan Tidak menuliskan Instalasi Investigasi
332674 Error Agustus (low) oleh perawat tidak tanggal lahir dan Farmasi sederhana
2023 menuliskan tanggal lahir alamat pasien Menghubungi
dan alamat pasien dokter penulis
resep
22. Tn. Hamidah Precribing 28 KPC Biru Resep yang diberikan Tidak menuliskan Instalasi Investigasi
342676 Error Agustus (low) oleh perawat tidak tanggal lahir dan Farmasi sederhana
2023 menuliskan tanggal lahir alamat pasien Menghubungi
dan alamat pasien dokter penulis

10
 resep
23. Ny. Hertina wati Prescribing 3 KPC Biru Resep yang diberikan Tidak menuliskan Instalasi Investigasi
270211 Error September (low) oleh perawat tidak berat badan Farmasi sederhana
2023 menuliskan berat badan pasien Menghubungi
pasien dokter penulis
resep
24. Ny. Nuraini Precribing 3 KPC Biru Resep yang diberikan Resep tidak jelas Instalasi Investigasi
002232 Error September (low) oleh perawat tidak jelas karena tulisan Farmasi sederhana
2023 karena tulisan tidak tidak terbaca Menghubungi
terbaca dokter penulis
resep
25. Ny. Nurjannah Precribing 4 KPC Biru Resep yang diberikan Tidak menuliskan Instalasi Investigasi
032624 Error September (low) oleh perawat tidak tanggal lahir dan Farmasi sederhana
2023 menuliskan tanggal lahir alamat pasien Menghubungi
dan alamat pasien dokter penulis
resep
26. Tn. M. Yusra Precribing 7 KPC Biru Resep yang diberikan Resep tidak jelas Instalasi Investigasi
27520 Error September (low) oleh perawat tidak jelas karena tulisan Farmasi sederhana
2023 karena tulisan tidak tidak terbaca Menghubungi

11
 terbaca dokter penulis
resep
27. Tn. Ibrahim Precribing 7 KPC Biru Resep yang diberikan Resep tidak jelas Instalasi Investigasi
270158 Error September (low) oleh perawat tidak jelas karena tulisan Farmasi sederhana
2023 karena tulisan tidak tidak terbaca Menghubungi
terbaca dokter penulis
resep
28. Tn. Yusuf Juned Precribing 12 KPC Biru Resep yang diberikan Resep tidak jelas Instalasi Investigasi
97458 Error September (low) oleh perawat tidak jelas karena tulisan Farmasi sederhana
2023 karena tulisan tidak tidak terbaca Menghubungi
terbaca dokter penulis
resep
29. Tn. Jufri Yusuf Precribing 13 KPC Biru Resep yang diberikan Resep tidak jelas Instalasi Investigasi
334605 Error September (low) oleh perawat tidak jelas karena tulisan Farmasi sederhana
2023 karena tulisan tidak tidak terbaca Menghubungi
terbaca dokterpenulis
resep
30. Ny. Nurjannah Precribing 18 KPC Biru Resep yang diberikan Resep tidak jelas Instalasi Investigasi
32624 Error September (low) oleh perawat tidak jelas karena tulisan Farmasi sederhana

12
 2023 karena tulisan tidak tidak terbaca Menghubungi
terbaca dokter penulis
resep
31. Ny. Rasha Humaira Precribing 18 KPC Biru Resep yang diberikan Resep tidak jelas Instalasi Investigasi
195629 Error September (low) oleh perawat tidak jelas karena tulisan Farmasi sederhana
2023 karena tulisan tidak tidak terbaca Menghubungi
terbaca dokter penulis
resep
32. Ny. Siti Asma Precribing 24 KPC Biru Resep yang diberikan Resep tidak jelas Instalasi Investigasi
266198 Error September (low) oleh perawat tidak jelas karena tulisan Farmasi sederhana
2023 karena tulisan tidak tidak terbaca Menghubungi
terbaca dokter penulis
resep
33. Ny. Alfian Precribing 28 KPC Biru Resep yang diberikan Resep tidak jelas Instalasi Investigasi
341778 Error September (low) oleh perawat tidak jelas karena tulisan Farmasi sederhana
2023 karena tulisan tidak tidak terbaca Menghubungi
terbaca dokter penulis
resep

13