RUMAHSAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK

PERMATA BUNDA

PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK PERMATA BUNDA
NOMOR: 131/SK-DIR/PB/III/2022
TENTANG
PANDUAN MEDICATION ERROR
DIREKTUR RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK
PERMATA BUNDA

Menimbang a. Bahwa dalam pelayanan kefarmasian harus

:
diberikan dengan berpedoman pada peningkatan
mutu pelayanan farmasi dan mengutamakan
keselamatan pasien.
b. Bahwa dalam pemberian pelayanan farmasi kepada
pasien harus diberikan secara benar, tepat dan
sesuai sehingga bisa mencegah atau mengurangi
terjadinya kesalahan obat (medication error).
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam a dan b, perlu ditetapkan
Pemberlakuan Panduan Medication Error.

Mengingat : 1. Undang-undang nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan.

2. Undang-undang nomor 44 Tahun 2009 tentang

Rumah Sakit

3. Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 72 tahun

2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di

Rumah Sakit
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN

ANAK PERMATA BUNDA TENTANG PANDUAN
MEDICATION ERROR DI RSKIA PERMATA BUNDA
Pertama : Panduan Panduan Medication Error RSKIA Permata Bunda
sebagaimana tercantum dalam lampiran peraturan ini
Kedua : Peraturan Direktur ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya,
dan apabila dikemudian hari temyata terdapat kekeliruan
dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya

Ditetapkan di Yogyakarta
Pada tanggal, 1 Maret
2022 Direktur,

dr. Wiwik Lestari,M.P.H

NIP: 3.0222.111
Lampiran I : Peraturan Direktur RSKIA Permata Bunda
Nomor : 131/SK-DIR/PB/III/2022
Tentang : Panduan Medication Error

PANDUAN MEDICATION ERROR

RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK

PERMATA BUNDA

EDISI 1

RUMAH SAKIT KHUSUS IBU DAN ANAK PERMATA BUNDA

Jl. Ngeksigondo No.56, Kotagede ,Yogyakarta 55172
Telp/Fax. 0274-376092 , Email. rskiapermatabunda@gmail.com
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa atas segala
berkat dan anugerah yang telah diberikan kepada penyusun, sehingga Panduan
Medication Error ini dapat selesai disusun.
Panduan ini merupakan panduan kerja untuk meningkatkan mutu Rumah
Sakit dan melaksanakan Visi dan Misi Rumah Sakit. Dalam panduan ini diuraikan
untuk meminimalkan kesalahan pemberian obat di RSKIA Permata Bunda
Tidak lupa penyusun menyampaikan terma kasih yang sedalam-dalamnya
atas bantuan semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan Panduan
Medication Error di RSKIA Permata Bunda

Tim Penyusun

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Permata Bunda i

 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR...............................................................................................i
DAFTAR ISI............................................................................................................ii
BAB 1.......................................................................................................................3
PENDAHULUAN....................................................................................................3
BAB II.......................................................................................................................4
RUANG LINGKUP..................................................................................................4
BAB III.....................................................................................................................5
KEBIJAKAN............................................................................................................5
BAB IV.....................................................................................................................6
TATA LAKSANA....................................................................................................6
BAB V....................................................................................................................10
DOKUMENTASI...................................................................................................10

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Permata Bunda ii

 BAB 1
PENDAHULUAN

Error didefinisikan sebagai kegagalan dari sesuatu yang telah direncanakan

untuk diselesaikan sesuai dengan tujuan (kesalahan pada pelaksanaan) atau
kesalahan pada perencanaan untuk mencapai tujuan (kesalahan pada
perencanaan). Suatu error mungkin terjadi karena hasil dari kelalaian.
Sedangkan kesalahan pengobatan (medication error) didefinisikan sebagai
setiap kesalahan (error) yang terjadi dalam proses hingga penggunaan dalam
pengobatan. Kesalahan pengobatan (medication error) didefinisikan secara luas
sebagai kesalahan dalam meresepkan, pembuatan, dan memberikan obat, tanpa
tergantung dengan di mana kesalahan ini menyebabkan konsekuensi yang
merugikan atau tidak. Definisi yang terbaru dari kesalahan pengobatan adalah
kegagalan dalam proses pengobatan yang menyebabkan atau berpotensi
membahayaan pasien, kesalahan pengobatan dapat terjadi pada setiap langkah
pengobatan yang menggunakan proses, dan mungkin atau tidak dapat
menyebabkan ADE atau Adverse Drug Event
Selain itu, kesalahan pengobatan (medication error) dapat didefinisikan
sebagai semua kejadian yang dapat menyebabkan pengobatan tidak sesuai atau
yang dapat mencelakakan pasien dimana prosedur pengobatan tersebut masih
berada di bawah kontrol praktisi.

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Permata 3

 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Bentuk-bentuk / macam macam medication erorr :

1. Medication eror saat Prescribing
Kesalahan saat melakukan peresepan seperti :
 salah menulis resep,

 resep tidak jelas, resep tidak terbaca,

 permintaan dalam resep tidak jelas (jenis obat, dosis, rute pemerian, jumlah
dll)
2. Medication eror saat Transcribing
Kesalahan yang terjadi saat menterjemahkan resep, seperti :
 tidak memeriksa legalitas/kelengkapan resep,

 tidak mengetahui kesalahan/eror yang ada dalam resep, salah membaca

resep. dll
3. Medication eror saat Dispensing
Kesalahan pada saat meracik obat, seperti :
 salah mengambil obat (jenis, jumlah, dosis dsb),

 salah mengambil kemasan/wadah,

 salah meracik, dan salah menulis etiket.
4. Medication eror saat Administration
Kesalahan yang terjadi saat penyerahan obat, seperti :
 salah menyerahkan obat kepada pasien yang tidak semestinya,

 ada obat yang tertinggal (tidak didapat pasien),

 tidak memberikan penjelasan mengenai obat seperti informasi obat,
cara penggunaan, lama terapi, jadwal penggunaan obat dsb

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Permata 4

 BAB III
KEBIJAKAN

1. Kesalahan obat adalah kesalahan yang terjadi pada tahap penulisan resep,
penyiapan/ peracikan, atau pemberian obat baik yang menimbulkan efek
merugikan ataupun tidak ditetapkan melalui proses kolaborasi antara Dokter,
Apoteker dan Perawat.
2. Setiap kesalahan obat yang terjadi, wajib dilaporkan oleh petugas yang
menemukan/terlibat langsung dengan kejadian tersebut dan atasan
langsungnya, dalam waktu maksimal 2 x 24 jam setelah ditemukan dengan
menggunakan formulir laporan insiden ke Tim Program Mutu dan
Keselematan Pasien dicatat di dalam catatan medik pasien.
3. Tipe kesalahan yang dilaporkan :
a. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) terjadinya insiden yang belum terpapar
ke pasien, yang tidak menyebabkan cedera pada pasien.
b. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) suatu kejadian yang mengakibatkan
cedera pada pasien.
4. Pelaporan kesalahan obat dan KNC digunakan untuk proses perbaikan
pengobatan.

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Permata 5

 BAB IV
TATA LAKSANA

Kesalahan obat (medication error) merupakan kejadian yang salah dalam

pemberian obat dan alat kesehatan yang dapat menciderai pasien atau
membahayakan pasien. Setiap kesalahan obat yang ditemukan wajib dilaporkan
oleh petugas yang menemukan kejadian tersebut atau terlihat langsung dengan
kejadian tersebut, kepada kepala unit, penanggung jawab ruang, Kepala
unit/penanggung jawab ruang akan melaporkan kejadian kesalahan obat kepada
tim PMKP RSKIA Permata Bunda. Laporan kesalahan obat dibuat secara tertulis
dengan menggunakan alur dan format insiden keselamatan pasien yang sudah
ditetapkan.

A. Jenis Kesalahan Obat

Kejadian medication error dibagi dalam 4 fase, yaitu fase prescribing, fase
transcribing, fase dispensing, dan fase administrasion oleh pasien.
1. Prescribing Errors
Medication error pada fase prescribing adalah error yang terjadi pada
fase penulisan resep. Fase ini meliputi:
a. Kesalahan resep
Seleksi obat (didasarkan pada indikasi, kontraindikasi, alergi yang
diketahui, terapi obat yang ada, dan faktor lain), dosis, bentuk
sediaan, mutu, rute, konsentrasi, kecepatan pemberian, atau instruksi
untuk menggunakan suatu obat yang diorder atau diotorisasi oleh
dokter (atau penulis lain yang sah) yang tidak benar. Seleksi obat
yang tidak benar misalnya seorang pasien dengan infeksi bakteri
yang resisten terhadap obat yang ditulis untuk pasien tersebut.
b. Resep atau order obat yang tidak terbaca yang menyebabkan
kesalahan yang sampai pada pasien.
c. Kesalahan karena yang tidak diotorisasi
Pemberian kepada pasien, obat yang tidak diotorisasi oleh seorang
penulis resep yang sah untuk pasien. Mencakup suatu obat yang
keliru, suatu dosis diberikan kepada pasien yang keliru, duplikasi
dosis, dosis diberikan di luar pedoman yang telah ditetapkan,
misalnya obat diberikan hanya bila tekanan darah pasien turun di
bawah suatu tingkat tekanan yang ditetapkan sebelumnya.
d. Kesalahan karena dosis tidak benar

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Permata 6

 Pemberian kepada pasien suatu dosis yang lebih besar atau lebih
kecil dari jumlah yang diresepkan oleh dokter penulis resep atau
pemberian dosis dupliksi kepada pasien, yaitu satu atau lebih unit
dosis sebagai tambahan pada dosis obat yang diresepkan.
e. Kesalahan karena indikasi tidak diobati
Kondisi medis pasien memerlukan terapi obat tetapi tidak menerima
suatu obat untuk indikasi tersebut. Misalnya seorang pasien
hipertensi tetapi tidak menggunakan obat untuk masalah ini.
f. Kesalahan karena penggunaan obat yang tidak diperlukan
Pasien menerima suatu obat untuk suatu kondisi medis yang tidak
memerlukan terapi obat.
2. Transcription Errors
Pada fase transcribing, kesalahan terjadi pada saat pembacaan resep
untuk proses dispensing, antara lain salah membaca resep karena tulisan
yang tidak jelas. Salah dalam menterjemahkan order pembuatan resep
dan signature juga dapat terjadi pada fase ini.
Jenis kesalahan obat yang termasuk transcription errors, yaitu:
a. Kesalahan karena pemantauan yang keliru
Gagal mengkaji suatu regimen tertulis untuk ketepatan dan
pendeteksian masalah, atau gagal menggunakan data klinik atau data
laboratorium untuk pengkajian respon pasien yang memadai
terhadap terapi yang ditulis.
b. Kesalahan karena Reaksi Obat Merugikan
Pasien mengalami suatu masalah medis sebagai akibat dari Reaksi
Obat Merugikan atau efek samping. Reaksi diharapkan atau tidak
diharapkan, seperti ruam dengan suatu antibiotik, pasien
memerlukan perhatian pelayanan medis.
c. Kesalahan karena interaksi obat
Pasien mengalami masalah medis, sebagai akibat dari interaksi obat-
obat, obat-makanan, atau obat-prosedur laboratorium.
3. Administration Error
Kesalahan pada fase administration adalah kesalahan yang terjadi pada
proses penggunaan obat. Fase ini dapat melibatkan petugas farmasi dan
pasien atau keluarganya. Kesalahan yang terjadi misalnya pasien salah
menggunakan supositoria yang seharusnya melalui dubur tapi dimakan
dengan bubur, salah waktu minum obatnya seharusnya 1 jam sebelum
makan tetapi diminum bersama makan.

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Permata 7

 Jenis kesalahan obat yang termasuk administration errors yaitu:
a. Kesalahan karena lalai memberikan obat
Gagal memberikan satu dosis yang diresepkan untuk seorang pasien,
sebelum dosis terjadwal berikutnya.
b. Kesalahan karena waktu pemberian yang keliru
Pemberian obat di luar suatu jarak waktu yang ditentukan
sebelumnya dari waktu pemberian obat terjadwal.
c. Kesalahan karena teknik pemberian yang keliru
Prosedur yang tidak tepat atau teknik yang tidak benar dalam
pemberian suatu obat.
d. Kesalahan karena tidak patuh
Perilaku pasien yang tidak tepat berkenaan dengan ketaatan pada
suatu regimen obat yang ditulis. Misalnya paling umum tidak patuh
menggunakan terapi obat antihipertensi.
e. Kesalahan karena rute pemberian tidak benar
Pemberian suatu obat melalui rute yang lain dari yang diorder oleh
dokter, juga termasuk dosis yang diberikan melalui rute yang benar,
tetapi pada tempat yang keliru (misalnya mata kiri, seharusnya mata
kanan).
f. Kesalahan karena gagal menerima obat
Kondisi medis pasien memerlukan terapi obat, tetapi untuk alasan
farmasetik, psikologis, sosiologis, atau ekonomis, pasien tidak
menerima atau tidak menggunakan obat.
4. Dispensing Error
Kesalahan pada fase dispensing terjadi pada saat penyiapan hingga
penyerahan resep oleh petugas farmasi. Salah satu kemungkinan
terjadinya error adalah salah dalam mengambil obat dari rak
penyimpanan karena kemasan atau nama obat yang mirip atau dapat pula
terjadi karena berdekatan letaknya. Selain itu, salah dalam menghitung
jumlah tablet yang akan diracik, ataupun salah dalam pemberian
informasi.
Jenis kesalahan obat yang termasuk dispensing errors yaitu :
a. Kesalahan karena bentuk sediaan
Pemberian kepada pasien suatu sediaan obat dalam bentuk berbeda
dari yang diorder oleh dokter penulis.
b. Penggerusan tablet lepas lambat, termasuk kesalahan.
c. Kesalahan karena pembuatan/penyiapan obat yang keliru

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Permata 8

 Sediaan obat diformulasi atau disiapkan tidak benar sebelum
pemberian. Misalnya, pengenceran yang tidak benar, atau
rekonstitusi suatu sediaan yang tidak benar. Tidak mengocok
suspensi. Mencampur obat-obat yang secara fisik atau kimia
inkompatibel.
d. Penggunaan obat kadaluarsa, tidak melindungi obat terhadap
pemaparan cahaya.
e. Kesalahan karena pemberian obat yang rusak
Pemberian suatu obat yang telah kadaluarsa atau keutuhan fisik atau
kimia bentuk sediaan telah membahayakan. Termasuk obat-obat yang
disimpan secara tidak tepat.

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Permata 9

 BAB V
DOKUMENTASI

Medication Erorrs pada setiap tahapan yaitu prescribing, transcribing,

dispensing, dan administration menunjukan hasil yang bervariatf di setiap
tempat pelayanan farmasi atau unit farmasi. Hal ini dikarenakan, faktor
penyebab terjadinya medication erorrs disetiap tempat berbeda-beda.
Penyebab medication error yang terjadi adalah adanya ketidaksesuaian
penulisan instruksi di catatan medik dan di resep, tingginya beban kerja perawat,
kurang adanya komunikasi yang baik antara dokter, perawat dan tenaga farmasi.

Rumah Sakit Khusus Ibu dan Anak Permata 1