PANDUAN PENGELOLAAN OBAT

YANG PERLU DIWASPADAI ( HIGH ALERT DRUGS )

RS. HATI MULIA

Disusun Oleh :

TIM SKP

RUMAH SAKIT HATI MULIA

KENDARI

2015
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur dipanjatkan ke hadirat TUHAN YANG MAHA ESA

karena atas bimbingan dan penyertaan-NYA saja sehingga Buku Panduan
Pengelolaan Obat yang perlu diwaspadai (High Alert ) Instalasi Farmasi Rumah
Sakit ini dapat diselesaikan dengan baik. Buku panduan ini disusun sebagai dasar
penyelenggaraan organisasi dalam ruang lingkup aktivitas Instalasi Farmasi
Rumah Sakit.

Dalam menjalankan fungsi dan perannya di RS. Hati Mulia, Instalasi

farmasi perlu penerapan cara pengelolaan obat yang baik khususnya obat High
Alert baik di Instalasi Farmasi maupun di Ruang Perawatan Pasien. Oleh karena
itu, diperlukan adanya suatu kebijakan yang jelas di Instalasi Farmasi
sebagaimana termuat dalam Buku Pengelolaan Obat yang perlu diwaspadai ( High
Alert ) ini.

Dalam proses penyusunannya, Buku Panduan ini tentunya masih memiliki

berbagai kekurangan yang membutuhkan banyak masukan dari berbagai pihak
terkait untuk perbaikan kedepannya. Akhirnya, penyusun berharap agar Buku
Panduan ini dapat dimanfaatkan dengan baik sebagai dasar penyelenggaraan
Pengelolaan Obat yang perlu diwaspadai ( High Alert ) yang berguna untuk
menjaga stabilitas dan khasiatnya.

Kendari,

Hormat Kami,

Penyusun
 DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL ................................................................................. i

KATA PENGANTAR ................................................................................ ii

DAFTAR ISI ............................................................................................... iii

SK PEMBERLAKUAN PANDUAN PENGELOLAAN OBAT YANG PERLU

DIWASPADAI(HI ALERT ) .........................................................................iv

BAB I : Latar Belakang ......................................................... I

1. Defenisi.............................................................. I

BAB II : Ruang Lingkup .......................................................... 5

BAB III : Tata Laksana ............................................................ 10

BAB IV : Dokumentasi ..........................................................

 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT HATI MULIA

Nomor :

TENTANG

PEMBERLAKUAN PANDUAN PENGELOLAAN OBAT

YANG PERLU DIWASPADAI ( HIGH ALERT )
RUMAH SAKIT HATI MULIA
DIREKTUR RUMAH SAKIT HATI MULIA

Menimbang : a. Bahwa diantara obat-obat yang disediakan di rumah

sakit terdapat obat-obat yang beresiko tinggi
menyebabkan Kejadian Tidak Diharapkan atau
Kejadian Sentinel.
b. Bahwa penggunaan obat-obat beresiko tinggi
tersebut perlu diatur untuk mencegah terjadinya
Kejadian Tidak Diharapkan atau Kejadian Sentinel.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan tersebut di atas
Direktur Rumah Sakit Hati Mulia perlu menetapkan
tentang Pemberlakuan Panduan Pengelolaan Obat
Yang Diwaspadai (High Alert) Rumah Sakit Hati
Mulia.
Mengingat : 1. Undang - Undang No. 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit.
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 58 tahun 2014
tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah
Sakit.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
Memperhatikan : 1. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Hati Mulia :
Tentang Kebijakan Pelayanan farmasi.
 2. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Hati Mulia
Nomor :
Tentang Kewaspadaan Obat (High Alert)

MEMUTUSKAN

Menetapakan :
KESATU : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RS HATI MULIA
TENTANG PEMBERLAKUAN PANDUAN
PENGELOLAAN OBAT YANG PERLU
DIWASPADAI (HIGH ALERT)
KEDUA : Obat yang perlu diwaspadai adalah obat yang sering
menyebabkan terjadi kesalahan serius dan beresiko
tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan.
KETIGA : Pengecekan ganda diperlukan sebelum memberikan
High Alert Medications.
KEEMPAT : Panduan sebagaimana dimaksud tercantum dalam
lampiran dan surat keputusan ini.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :
Pada Tanggal :

Direktur

Dr. Hj. SUHARTINI, Sp.OG

 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT HATI MULIA

Nomor :

TENTANG

PEMBERLAKUAN PANDUAN PENGELOLAAN OBAT

YANG PERLU DIWASPADAI ( HIGH ALERT )
RUMAH SAKIT HATI MULIA
DIREKTUR RUMAH SAKIT HATI MULIA

Menimbang : a. Bahwa diantara obat-obat yang disediakan di rumah

sakit terdapat obat-obat yang beresiko tinggi
menyebabkan Kejadian Tidak Diharapkan atau
Kejadian Sentinel.

b. Bahwa penggunaan obat-obat beresiko tinggi

tersebut perlu diatur untuk mencegah terjadinya
Kejadian Tidak Diharapkan atau Kejadian Sentinel.

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan tersebut diatas

perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan.

Mengingat : 1. Undang Undang Republik Indonersia No 5 Tahun

1997 Tentang Psikoptropika.

2. Undang-Undang Republik Indonesia No.35 Tahun

2009 Tentang Narkotika.

3. Undang Undang No.44 Tahun 2009 Tentang Rumah

Sakit

4. Peraturan Mentri Kesehatan No 58 Tahun 2014

Tentang Standar Pelayanan Kefarmasian Dirumah
Sakit.
 5. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia No.
1691/MENKES/PER/VII/2001Tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit.

6. Peraturan Mentri Kesehatan No.3 Tahun 2015

Tentang Peredaran, Penyimpanan, Pemusnahan Dan
Pelaporan Narkotika, Psikoptropika Dan Prekursor
Farmasi.

Memperhatikan : Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Hati Mulia :

Tentang Kebijakan Pelayanan Instalasi Farmasi.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH

SAKIT HATI MULIA TENTANG
KEWASPADAAN OBAT HIGH ALERT RUMAH
SAKIT HATI MULIA

KEDUA : Obat yang perlu diwaspadai adalah obat yang sering

menyebabkan terjadi kesalaha- kesalahan serius dan
yang beresiko tinggi menyebabkan dampak yang
tidak diinginkan.

KETIGA : Daftar obat yang perlu diwaspadai tersebut adalah

obat-obat yang terlihat mirip dan kedengarannya
mirip (Nama obat rupa dan ucapan Mirip/NORUM
atau Look alike/LASA), Obat Sitostatika, Nutrisi
Parenteral, Elektrolit Konsentrat Dan High Alert
lainnya.
KEEMPAT : Pengecekan ganda diperlukan sebelum memberikan
high alert medications

KELIMA : Obat High alert secara umum akan diatur dalam

panduan pengelolaan obat yang perlu diwaspadai.

KEENA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya,

dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kendari

Pada tanggal :

Direktur,

Dr. Hj. SUHARTINI, Sp.OG

 SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT HATI MULIA

Nomor :

TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN INSTALASI FARMASI

RUMAH SAKIT HATI MULIA
DIREKTUR RUMAH SAKIT HATI MULIA

Menimbang : a. Bahwa untuk peningkatan pelayanan serta salah satu

penunjang pelayanan kesehatan yang bermutu di
Rumah Sakit Hati Mulia Perlu Pelayanan Farmasi
Dirumah Sakit Hati Mulia
b. Bahwa pelayanan farmasi rumah sakit berorientasi
kepada pelayanan pasien, penyediaan obat yang
bermutu, termasuk pelayanan farmasi klinik, yang
terjangkau bagi semua lapisan masyarakat.
c. Bahwa berdasarkarkan pertimbangan tersebut diatas
perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Tentang
Kebijakan Pelayanan Instalasi Farmasi.

Mengingat : 1. Undang-Undang No.44 Tahun 2009 Tentang

Rumah Sakit.
2. Keputusan Mentri Kesehatan Nomor
1197/Menkes/SK/X/2004 Tentang Standar
Pelayanan Rumah Sakit.
3. Undang-Undang No.36 Tahun2009 Tentang
Kesehatan.
4. Keputusan mentri kesehatan RI nomor 1197/Menkes
/SK/X/2004 Tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Rumah Sakit
 5. Peraturan mentri kesehatan no.58 tahun 2014
tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah
Sakit.
6. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia No.
1691/MENKES/PER/VIII/2001TentangKeselamatan
Pasien Rumah Sakit.
7. Peraturan Pemerintah RI Nomor 51 Tahun 2009
Tentang Pekerjaan Kefarmasian.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH
SAKIT HATI MULIA TENTANG KEBIJAKAN
PELAYANAN INSTALASI FARMASI RUMAH
SAKIT HATI MULIA.
KEDUA : kebijakan tentang pelayanan instalasi farmasi rumah
sakit hati mulia seperti yang terlampir dalam surat
keputusan ini.
KETIGA : surat keputusan ini akan dievaluasi setiap tiga (3)
tahun sekali.
KEEMPAT : keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya,
dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan selanjutnya.

Ditetapkan di :kendari
Pada tanggal :
Direktur,

Dr. Hj. SUHARTINI, Sp.OG

Lampiran Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Hati Mulia Nomor
:052.DIR.SA.SK.IN.2015 Tentang Kebijakan Pelayanan Instalasi Farmasi.

Kebijakan Pelayanan Farmasi

Rumah Sakit Hati Mulia

Kebijakan Umum :

1. Pelayanan di unit farmasi harus selalu berorientasi kepada mutu dan

keselamatan pasien.
2. Semua petugas unit farmasi wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
3. Pelayanan unit Farmasi dilaksanakan dalam 24 jam sehari.
4. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi ketentuan
dalam K3 (Keselamatan Dan Kesehatan Kerja).
5. Pertemuan Di Instalasi Farmasi Rumah Sakit Hati Mulia terdiri dari:
pertemuan kepala instalasi dengan seluruh pelaksana farmasi setidak-
tidaknya diadakan sebulan sekali. Pertemuan direksi dengan instalasi
farmasi setidak-tidaknya setahun sekali.

Kebijakan khusus :

1. Obat dan alat untuk kepentingan penyelamatan jiwa atau life saving di
Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Hati Mulia dapat langsung di
implementasikan setelah ada perintah dari dokter: baru kemudian
diselesaikan prosedur administrasinya.
2. Pengelolan perbekalan farmasi sebagaimana dimaksud ketetapan pertama
mengikuti prinsip efektifitas, efisiensi, first in first out,first expire first out,
perbekalan farmasi disimpan dan dikelola sesuai sifat fisik dan kimianya.
3. Data yang harus dikumpulkan di instalasi farmasi adalah sebagai berikut:
1) Jenis dan jumlah perbekalan farmasi yang tersedia dan digunakan.
2) Jenis dan jumlah perbekalan farmasi yang direncanakan dan diadakan
diluar prosedur rutin.
 3) Jenis dan jumlah perbekalan farmasi yang diterima tidak sesuai
spesifikasinya.
4) Jenis dan jumlah perbekalan farmasi rusak atau kadaluarsa dan hilang.
5) Kesalahan dalam penyerahan atau pemberian perbekalan farmasi.
6) Keluhan dari SMF
7) Jumlah dan jenis informasi dan edukasi yang diberikan.
8) Jumlah pasien yang dilayani dan macam obat serta biaya.
9) Jenis dan jumlah sediaan obat yang di produksi.
4. Guna mendukung pelayanan di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Hati
Mulia, disediakan obat dan perbekalan farmasi, untuk itu instalasi gawat
darurat diberi kewenangan untuk mengelola obat dan perbekalan farmasi
yang diperlukan.
5. Menetapkan Pola Ketenangan Instalasi Farmasi Rumah Sakit Hati Mulia
terdiri dari kepala Instalasi Farmasi, kepala unit gudang farmasi, pelaksana
farmasi dan petugas administrasi, pelaksana gudang farmasi.
6. Setiap obat yang diserahkan kepasien harus disertai label pemberian obat
yang berisi nama pasien, tanggal resep, signa dan aturan pakai pemberian.
7. Penggunaan obat dan dan perbekalan farmasi yang bertujuan penyelamatan
jiwa: dapat langsung di aplikasikan kepada pasien setelah ada perintah atau
order dari dokter ; kemudian baru dilaksanakan proses administrasinya.
8. Pengkajian resep dilaksanakan setidak-tidaknya oleh petugas dengan
pendidikan D3 farmasi. Setelah dilaksanakan pengkajian, petugas
membububhkan paraf pada sudut kanan atas resep. Bila ada ketidak
sesuaian dalam pengkajian , petugas menghubungi dokter yang menulis
melalui telepon.
9. Obat yang diserahkan pada pasien, petugas harus memastikan bahwa pasien
yang menerima sesuai dengan yang tertulis dalam resep dan label obat.
10. Apoteker berhak mengganti obat dengan komposisi yang sejenis dengan
persetujuan dokter dan atau pasien.
11. Untuk obat pasien BPJS apoteker berhak mengganti langsung dengan obat
sesuai dengan standar FORNAS dan e katalog.
12. Obat yang akan kadaluarsa (expire date) 3 bulan sebelum tanggal expire
sudah ditarik dari apotik untuk dikembalikan kepada PBF
13. Pelayanan farmasi dilakukan dengan dengan satu pintu.
 BAB 1

LATAR BELAKANG

1. Defenisi
High Alert Medications adalah obat yang harus diwaspadai karena
sering menyebabkan terjadi kesalahan-kesalahan serius (sentinel event)
dan obat yang beresiko tinggi menyebabkan terjadi Reaksi Obat Yang
Tidak Diinginkan (ROTD).
Kelompok high-alert di antaranya :
a. Obat yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip (Nama Obat dan
Ucapan mirip/NORUM atau Look Alike Sound Alike /LASA
b. Elektrolit konsentrasi tinggi

Metode untuk meminimalisasi kesalahan ini meliputi beberapa strategi

seperti :

a. Menyediakan akses informasai mengenai high alert medications.

b. Membatasi akses terhadap high alert medications.
c. Menggunakan label dan tanda peringatan untuk high alert
medications
d. Menstandarisasi prosedur instruksi/ peresepan, penyimpanan,
persiapan, dan pemberian high alert medications.
e. Melakukan prosedur pengecekan ganda untuk obat-obatan tertentu.

Tujuannya adalah :

1) Menyediakan panduan untuk Rumah Sakit/ fasilitas kesehatan

lainnya mengenai kebijakan manajemen dan pemberian obat-obtan
yang tergolong dalam kategori high alert medications (obat-obatan
dengan pengawasan).

1
2) Meningkatkan kewaspadaan akan high alert medications sehingga
meningkatkan keselamatan pasien.
3) Memberikan pelayanan kesehatan dengan kualitas tinggi dan
meminimalisasi terjadinya kesalahan-kesalahan medis dan
menurunkan potensi resiko terhadap pasien.
Beberapa pemberian pengobatan menyebabkan kondisi yang cukup
berbahaya bagi pasien, termasuk diantaranya adalah pemberian obat
HighAlert merupakan salah satu kejadian yang cukup berbahaya.
Pengobatan High-Alert didefinisikan sebagai beberapa pengobatan
yang jika salah diberikan kepada pasien dapat mengancam hidup
pasien.

2
 DAFTAR OBAT HIGH ALERT
RSU. HATI MULIA

BENTUK
NO KELAS TERAPI NAMA GENERIK NAMA DAGANG KEKUATAN KET
SEDIAAN
DIAZEPAM INJEKSI STESOLID 5 MG / ML
DIAZEPAM TABLET VALISANBE 2 MG, 5 MG
1 OBAT ANESTESI MIDAZOLAM INJEKSI ANESFAR 1 MG / ML - 5 ML
KETAMIN INJEKSI KTM 1000 MG / 10 ML
BUPIVACAIN INJEKSI BUNASCAN 5 MG / ML
LIDOCAIN INJEKSI LIDOFAM 2%
2 ANTI ARITMIA
LIDOCAIN INJEKSI LIDODEX 2%
3 ANTI DIABETIC ORAL METFORMIN TABLET FORBETES 500 MG
INSULIN ASPARTAT INJEKSI NOVOMIX FLEX PEN 100 U / ML
4 INSULIN
INSULIN PETEMIR INJEKSI LEVEMIR FLEX PEN 100 U / ML
OBAT RELAKSASI ATRAKURIUM
5 INJEKSI TRAMUS 25 MG / 2,5
OTOT POLOS BESYLATE
6 HORMON OXYTOCIN INJEKSI SANTOCYN 10 UI / ML
7 CAIRAN ELEKTROLIT MgSO4 INJEKSI MgSO4 40%

3
Menurut JCI, definisi High Alert Medications adalah :

Menyebabkan kesalahan dengan persentase tinggi

Menyebabkan kejadian sentinel ( suatu Kejadian Tidak Diharapkan yang
mengakibatkan kematian atau cedera yang serius) jika diberikan tidak
dengan hati-hati.
Pengobatan dengan resiko tinggi memberikan kerugian
Obat obat LASA (Look alike Sound alike, Rupa sama Bunyi Sama)

Panduan pengelolaan obat yang perlu diwaspadai ini berlaku pada seluruh
unit terkait di rumah sakit mulai dari pengadaan obat, penyimpanan di gudang
perbekalan farmasi, distribusi di instalasi farmasi dan unit rawat jalan maupun
rawat inap.

Dengan adanya panduan perbekalan obat yang perlu diwaspadai ini,

diharapkan rumah sakit dapat :

1. Mencegah terjadinya KTD atau kejadian sentinel.

2. Menjamin terlaksanya upaya keselamatan pasien (patient safety).

4
 BAB II

RUANG LINGKUP

II. Ruang Lingkup

A. Narkotika Psikotropika Prekursor Narkotika

Narkotika adalah zat atau obat yang berasal dari tanaman atau bukan
tanaman, baik sintesis maupun semisintetis, yang menyebabkan penurunan
atau perubahan kesadaran, hilangya rasa, mengurangi sampai menghilangkan
rasa nyeri, dan dapat menimbulkan ketergantungan, yang dapat dibedakan
kedalam golongan golongan sebagaimana terlampir dalam Undang
Undang ini.
Prekursor Narkotika adalah zat atau bahan pemula atau bahan kimia
yang dapat digunakan dalam pembuatan narkotika yang dibedakan dalam
tabel sebagaimana terlampir dalam Undang Undang ini.
Narkotika yang berada dalam penguasaan industri farmasi, pedagang
besar farmasi, sarana penyimpanan sediaan farmasi pemerintah, apotek,
rumah sakit, pusat kesehatan masyarakat, balai pengobatan, dokter, dan
lembaga ilmu pengetahuan wajib disimpan secara khusus.
Industri farmasi, pedagang besar farmasi, sarana penyimpanan sediaan
farmasi pemerintah, apotek , rumah sakit, pusat kesehatan masyarakat, balai
pengobatan, dokter, dan lembaga ilmu pengetahuan wajib membuat,
menyampaikan, dan menyimpan laporan berkala mengenai pemasukan
dan/atau pengeluaran Narkotika yang berada didalam penguasaannya.
Psikotropika adalah zat atau obat, baik alamiah maupun sintetis bukan
narkotika, yang berkhasiat psikoaktif melalui pengaruh selektif pada susunan
saraf pusat yang menyebabkan perubahan khas pada aktifitas mental dan
perilaku.

5
 Prekursor Farmasi adalah zat atau bahan pemula atau bahan kimia
yang dapat digunakan sebagai bahan baku/penolong untuk keperluan proses
produksi industri farmasi atau produk antara, produk ruahan, dan produk
jadi yang mengandung ephedrine, pseudoephedrine,
norephedrine/phenylpropanolamine, ergotamine, ergometrine, potasium
permanganat.
Surat pesanan haya dapat berlaku untuk masing masing Narkotika,
Psikotropika, atau Prekursor Farmasi. Surat pesanan Narkotika hanya dapat
digunakan untuk 1 (satu) jenis Narkotika. Surat pesanan Psikotripika atau

Prekursor Farmasi, Instalasi Farmasi Rumah Sakit hanya dapat menyerahkan

Narkotika dan/atau Psikotropika kepada pasien berdasarkan resep dokter.

Tempat penyimpanan Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor Farmasi di

fasilitas pelayanan kefarmasian harus mampu menjaga keamanan, khasiat, dan
mutu Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor Farmasi. Tempat Penyimpanan
Narkotika, Psikotropika dan Prekursor Farmasi dapat berupa lemari khusus.

Lemari khusus harus memenuhi syarat sebagai berikut :

a. terbuat dari bahan yang kuat

b. tidak mudah dipindahkan dan mempunyai 2 (dua) buah kunci yang berbeda
c. diletakan di tempat yang aman dan tidak terlihat oleh umum
d. kunci lemari khusus dikuasai oleh Apoteker penanggungjawab/Apoteker yang
ditunjuk dan pegawai lain yang dikuasakan.
e. Instalasi Farmasi Rumah Sakit yang meyimpan Prekursor Farmasi dalam
bentuk obat jadi di tempat penyimpanan obat yang aman berdasarkan analisis
risiko.

6
Pemusnahan Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor Farmasi hanya dilakukan
dalam hal :

a. diproduksi tanpa memenuhi standar dan persyaratan yang berlaku dan/atau

tidak dapat diolah kembali
b. telah kadaluarsa
c. tidak memenuhi syarat untuk digunakan pada pelayanan kesehatan dan/atau
untuk pengembangan ilmu pengetahuan, termasuk sisa penggunaan
d. dibatalkan izin edarnya; atau
e. berhubungan dengan tindak pidana

Pemusnahan Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor Farmasi harus dilakukan

dengan

Tidak mencemari lingkungan; dan

Tidak membahayakan kesehatan masyarakat.

Pemusnahan Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor Farmasi dilakukan dengan

tahapan sebagai berikut

1. Penanggung jawab fasilitas pelayanan kefarmasian menyampaikan surat

pemberitahuan dan permohonan saksi kepada
a. Kementrian Kesehatan dan Badan Pengawasan Obat dan Makanan, bagi
Instalasi Farmasi Pemerintah pusat;
b. Dinas Kesehatan Provinsi dan/atau Balai Besar/Balai Pengawas Obat dan
Makanan setempat, bagi Importir, Industri Farmasi, PBF, Lembaga Ilmu
Pengetahuan , atau Instalasi Pemerintah Provinsi; atau
c. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan/atau Balai Besar/Balai Pengawas
Obat dan Makanan setempat, bagi Apotek, Instalasi Farmasi Rumah
Sakit, Instalasi Farmasi Klinik, Instalasi Farmasi Pemerintah
Kabupaten/Kota, Dokter, atau Toko Obat.

7
2. Kementrian Kesehatan, Badan Pengawas Obat dan Makanan, Dinas
Kesehatan Provinsi, Balai Besar/Balai Pengawas Obat Dan Makanan
setempat, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota menetapkan petugas di
lingkunganya menjadi saksi pemusnahan sesuai dengan surat permohonan
sebagai saksi.
3. Pemusnahan disaksikan oleh petugas yang telah ditetapkan sebagaimana
dimaksud pada huruf b.
4. Nerkotika, Psikotropika, dan Prekursor Farmasi dalam bentuk bahan baku,
produk antara, dan produk ruahan harus dilakukan sampling untuk
kepentingan pengujian oleh petugas yang berwenang sebelum dilakukan
pemusnahan.
5. Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor Farmasi dalam bentuk obat jadi
harus dilakukan pemastian kebenaran secara organoleptis oleh saksi
sebelum dilakukan pemusnahan.

Penanggung jawab fasilitas produksi/fasilitas distribusi/fasilitas pelayanan

kefarmasian/pimpinan lembaga/dokter praktik perorangan yang melaksanakan
pemusnahan Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor Farmasi harus membuat
Berita Acara Pemusnahan.

Berita Acara Pemusnahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), paling

sedikit memuat:

a. hari, tanggal, bulan, dan tahun pemusnahan;

b. tempat pemusnahan;
c. nama penanggung jawab fasilitas produksi/fasilitas distribusi/fasilitas
pelayanan kefarmasian/pimpinan lembaga/dokter praktik perorangan;
d. nama petugas kesehatan yang menjadi saksi dan saksi lain badan/sarana
tersebut;
e. nama dan jumlah Narkotika, Psikotropika,dan Prekursor Farmasi yang
dimusnahkan;
8
 f. cara pemusnahan; dan
g. tanda tangan penaggung jawab fasilitas produksi/fasilitas

distribusi/fasilitas pelayanan kefarmasian/pimpinan lembaga/

dokter praktik perorangan saksi.
Berita Acara Pemusnahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibuat
dalam rangkap 3 (tiga) dan tembusannya disampaikan kepada Direktur Jendral
dan Kepala Badan/Kepala Balai menggunakan contoh sebagaimana tercantum
dalam Formulir 10 terlampir.
Industri Farmasi, PBF, Instalasi Farmasi Pemerintah, Apotek, Puskesmas,
Instalasi Farmasi Rumah Sakit, Instalasi Farmasi Klinik, Lembaga Ilmu
Pengetahuan, atau dokter praktik perorangan yang melakukan produksi,
Penyaluran, atau Penyerahan Narkotika, Psikotropika dan Prekursor Farmasi
wajib membuat pencatatan mengenai pemasukan dan/atau pengeluaran Narkotika,
Psikotropika, dan Prekursor Farmasi.
Pencatatan paling sedikit terdiri atas:
a. nama, bentuk sediaan, dan kekuatan Narkotika, Psikotropika, dan
Prekursor Farmasi.
b. jumlah persediaan
c. tanggal, nomor dokumen, dan sumber penerimaan
d. jumlah yang diterima
e. tanggal, nomor dokumen, dan tujuan penyaluran/penyerahan
f. jumlah yang disalurkan/diserahkan
g. nomor batch dan kadaluarsa setiap penerimaan atau
penyaluran/penyerahaan; dan
h. paraf atau identitas petugas yang ditunjuk.

9
Seluruh dokumen pencatatan, dokumen penerimaan, dokumen penyaluran
dan/atau dokumen penyerahan termasuk surat pesanan Narkotika, Psikotropika,
dan Prekursor Farmasi wajib disimpan secara terpisah paling singkat 3 (tiga)
tahun.

Pelaporan paling sedikit terdiri atas :

a. nama, bentuk sediaan, dan kekuatan Narkotika, Psikotropika, dan

Prekursor Farmasi
b. jumlah sediaan awal dan akhir bulan
c. tanggal, nomor dokumen, dan sumber penerimaan
d. jumlah yang diterima
e. tanggal, nomor dokumen, dan tujuan penyaluran
f. jumlah yang disalurkan
g. nomor bacth dan kadaluarsa setiap penerimaan atau penyaluran dan
persediaan awal dan akhir

Instalasi farmasi Rumah Sakit wajib membuat, menyimpan, dan

menyampaikan laporan pemasukan dan penyerahan/ penggunaan
Narkotika dan Psikotropika, setiap bulan kepada Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota dengan tembusan Kepala Balai Setempat.

Pelaporan paling sedikit terdiri atas

a. nama, bentuk sediaan, dan kekuatan Narkotika, Psikotropika, dan/atau

Prekursor Farmasi
b. jumlah persediaan awal dan akhir bulan
c. jumlah yang diterima; dan
d. jumlah yang diserahkan.

Laporan disampaikan paling lambat setiap tanggal 10 bulan berikutnya.

10
 BAB III

TATA LAKSANA

A. Tata Laksana Peresepan Obat High Alert

1. Jangan berikan instruksi hanya secara verbal mengenai obat high alert

2. Instruksi harus mencakup minimal :

a. Nama pasien dan nomor rekam medik

b. Tanggal dan waktu instruksi dibuat

c. Nama obat (generik), dosis dan jalur pemberian

3. Dokter harus mempunyai diagnosis, kondisi dan indikasi penggunaan high alert
medications secara tertulis.

4. Instruksi kemoterapi harus ditulis pada lembar protocol pengobatan dan skema
pengobatan serta ditandatangani oleh dokter onkologi, informasi ini termasuk
riwayat penyakit, tinggi badan, berat badan dan luas permukaan tubuh pasien.
Hal ini memungkinkan ahli farmasi dan perawat untuk melakukan pengecekan
ganda terhadap perhitungan dosis berdasarkan berat badan dan luas permukaan
tubuh.

B. Tata Laksana persiapan dan Penyimpanan Obat High Alert

1. Semua tempat penyimpanan harus diberikan label yang jelas dan
dipisahkan dengan obat-obat rutin lainnya
2. Petugas mengelompokkan obat High Alert sesuai dengan jenisnya
3. Untuk obat High Alert diberi label warna merah bertuliskan High
Alert Double Check
 11

HIGH ALERT

4. Untuk obat High Alert golongan LASA diberi etiket warna kuning
keorangean dengan tulisan LASA

LASA
5. Larutan elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien
kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk
mencegah pemberian yang tidak sengaja di area tersebut.
6. Larutan elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien
diberi label yang jelas dan disimpan dengan cara yang membatasi
akses.
7. Petugas mengecek ulang keutuhan, keamanan dan tanggal
kadaluarsanya.
8. Petugas menyimpan dalam lemari dan mengecek nama obat High Alert
disesuaikan dengan tempat penyimpanan guna menghindari
kemungkinan salah letak.
9. Petugas mencatat kartu stok
10. Petugas mencatat dalam buku perkenalan farmasi.

C. Tata Laksana Penyerahan Obat High Alert dari Instalasi Farmasi ke

Ruang Perawata
1. Perawat dan petugas Instalasi Farmasi harus selalu melakukan
pengecekan ganda (double-check) terhadap semua High Alert
Medications.

12
 2. Pengecek pertama (petugas Instalasi Farmasi) mengecek :
a. Kesesuaian nama obat dan konsentrasi antara obat yang diberikan
oleh instalasi farmasi dengan resep
b. Kesesuaian nama obat, konsentrasi, dosis dan frekuensi antara
obat yang diberikan oleh Instalasi Farmasi dengan pasien yang
menerima obat tersebut (Prinsip 7 benar)
3. Hal yang sama juga dilakukan oleh pengecek kedua sebagai perawat
atau petugas yang mengambil obat high alert dari Instalasi Farmasi
4. Petugas pengecek pertama tidak boleh sama dengan petugas pengecek
kedua

D. Tata Laksana Penerimaan Obat High Alert Di Ruangan

1. Perawat harus selalu melakukan pengecekan ganda (double check)

terhadap semua High Alert Medications
2. Pengecekan pertama (petugas yang mengambil high alert dari Instalasi
Farmasi) mengecek :
a. Kesesuaian nama obat dan kosentrasi antara obat yang diberikan
oleh Instalasi Farmasi dengan resep
b. Kesesuaian nama obat, kosentrasi, dosis dan frekuensi antara obat
yang diberikan oleh Instalasi Farmasi dengan pasien yang
menerima obat tersebut (Prinsip 7 benar)
3. Hal yang sama juga dilakukan oleh pengecek kedua sebagai
penanggungjawab ruangan.
4. Petugas pengecek pertama tidak boleh sama dengan petugas pengecek
kedua

13
E. Tata Laksana Pemberian Obat High Alert Ke Pasien
1. Perawat harus selalu melakukan pengecekan ganda (double check)
terhadap semua High Alert Medications sebelum diberikan kepada
pasien, meliputi:
a. Kesesuaian nama obat dan kosentrasi antara obat yang diberikan
oleh Instalasi Farmasi dangan resep
b. Kesesuaian nama obat, kosentrasi, dosis dan frekuensi antara obat
yang diberikan oleh Instalasi Farmasi dengan pasien yang
menerima obat tersebut (prinsip 7 benar)
2. Pengecekan ganda juga dilakukan pada saat pelaporan pergantian shift
atau saat melakukan transfer pasien
3. Pengecekan ganda juga dilakukan bila:
a. Setiap akan memberikan injeksi obat
b. Untuk infus :
Saat terapi inisial
Saat terdapat perubahan konsentrasi obat
Saat pemberian bolus
Setiap terjadi perubahan dosis obat
c. Pengecekan tambahan dapat dilakukan sesuai dengan instruksi
dari dokter
4. Pengecekan ganda ini akan dicatat pada rekam medis pasien atau pada
catatan pemberian medikasi pasien
5. Pengecekan pertama dilakukan oleh petugas yang berwenang
menginstruksikan, meresepkan atau memberikan
6. Pengecekan kedua akan dilakukan oleh petugas yang berwenang,
teknisi, atau perawat lainnya (petugas tidak boleh sama dengan
pengecek pertama)

14
7. Sesaat sebelum memberikan obat, perawat mengecek nama pasien,
memberitahukan kepada pasien mengenai nama obat yang diberikan,
dosis dan tujuannya (pasien dapat juga berperan sebagai pengecek, jika
memungkinkan)
8. Semua pemberian high alert medications intravena dan bersifat
kontinu harus diberikan melalu pompa infus IV. Pengecualian pada
pasien dengan resiko tinggi mengalami kelebihan cairan.
9. Pada situasi emeregency petugas yang memberikan obat harus
menyebutkan dengan lantang semua terapi obat yang diberikan
sebelum memberikanya kepada pasien

15
 BAB IV

DOKUMENTASI

1. SPO peresepan obat High Alert

2. SPO persiapan dan penyimpanan obat High Alert
3. SPO penyerahan Obat High Alert dari Instalasi Farmasi ke Ruang Perawatan
4. SPO penerimaan Obat High Alert di Ruangan
5. SPO pemberian Obat High Alert ke Pasien

15
 PERESEPAN OBAT HIGH ALERT
NO. DOKUMEN NO.REVISI 0 HALAMAN 1/2
SKP.SPO.011

TANGGAL TERBIT Ditetapkan oleh

Direktur Rumah Sakit Hati Mulia
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Pengertian High Alert medications adalah obat yang harus diwaspadai karena sering
menyebabkan terjadi kesalahan/kesalahan serius (sentinel event)dan obat yang
berisiko tinggi menyebabkan Reaksi Obat Yang Tidak Diinginkan(ROTD).
Tujuan Identifikasi obat obatan yang memerlukan verifikasi atau pengecekan ganda
oleh petugas kesehatan lainnya (sebagai orang kedua) sebelum memberikan
obat dengan tujuan meningkatkan keselamatan dan akurasi.
Kebijakan 1. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Hati Mulia Nomor : Tentang
Kebijakan Pelayanan Farmasi: Pengecekan ganda diperlukan
sebelum memberikan High Alert Medications tertentu/spesifik dan
disaat pelaporan pergantian shift atau saat melakukan transfer pasien.
2. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Hati Mulia Nomor : Tentang
Kewaspadaan Obat High Alert : Pengecekan ganda
diperlukan sebelum memberikan high alert medications
Prosedur 1. Jangan berikan instruksi hanya secara verbal mengenai obat high alert
2. Instruksi harus mencakup minimal :
i. Nama pasien dan nomor rekam medis
ii. Tanggal dan waktu instruksi dibuat
iii. Nama obat (generik), dosis dan jalur pemberian
 PERESEPAN OBAT HIGH ALERT
NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

Prosedur 1. Dokter harus mempunyai diagnosis, kondisi dan indikasi penggunaan high
alert medications secara tertulis.

Unit Terkait Instalasi Farmasi

HCU
Unit Perawatan

PERSIAPAN DAN PENYIMPANAN OBAT HIGH ALERT

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

TANGGAL TERBIT Ditetapkan Oleh

Direktur Rumah Sakit Hati Mulia

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Pengertian High Alert medications adalah obat yang harus diwaspadai karena sering
menyebabkan terjadi kesalahan/kesalahan serius (sentinel event)dan obat
yang berisiko tinggi menyebabkan Reaksi Obat Yang Tidak
Diinginkan(ROTD).
Tujuan Identifikasi obat obatan yang memerlukan verifikasi atau pengecekan
ganda oleh petugas kesehatan lainnya (sebagai orang kedua) sebelum
memberikan obat dengan tujuan meningkatkan keselamatan dan akurasi.
Kebijakan 1. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Hati Mulia Nomor : Tentang
Kebijakan Pelayanan Farmasi: Pengecekan ganda
diperlukan sebelum memberikan High Alert Medications
tertentu/spesifik dan disaat pelaporan pergantian shift atau saat
melakukan transfer pasien.
2. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Hati Mulia Nomor :
Tentang Kewaspadaan Obat High Alert : Pengecekan
ganda diperlukan sebelum memberikan high alert medications
Prosedur 1. Semua tempat penyimpanan harus diberikan label yang jelas dan
dipisahkan dangan obat obat rutin lainnya.
2. Petugas mengelompokan obat High Alert sesuai dengan jenisnya

PERSIAPAN DAN PENYIMPANAN OBAT HIGH ALERT

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
Prosedur 1. Untuk obat High Alert diberi label warna merah bertuliskan High Alert
Double Check

HIGH ALERT

2. Untuk obat High Alert golongan LASA diberi etiket warna kuning
keorangean dengan tulisan LASA

LASA

3. Larutan elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien

kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk
mencegah pemberian yang tidak sengaja di area tersebut.
4. Larutan elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien
diberi label yang jelas dan disimpan dengan cara yang membatasi akses.
5. Petugas mengecek ulang keutuhan, keamanan dan tanggal
kadaluarsanya.
6. Petugas menyimpan dalam lemari dan mengecek nama obat High Alert
disesuaikan dengan tempat penyimpanan guna menghindari
kemungkinan salah letak.
7. Petugas mencatat kartu stok
8. Petugas mencatat dalam buku perkenalan farmasi.

Unit Terkait Instalasi Farmasi

Unit Perawatan
 PENYERAHAN OBAT HIGH ALERT DARI FARMASI KE
RUANG PERAWATAN
NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

TANGGAL TERBIT Ditetapkan Oleh

Direktur Rumah Sakit Hati Mulia

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Pengertian High Alert medications adalah obat yang harus diwaspadai karena sering
menyebabkan terjadi kesalahan/kesalahan serius (sentinel event)dan obat
yang berisiko tinggi menyebabkan Reaksi Obat Yang Tidak
Diinginkan(ROTD).
Tujuan Identifikasi obat obatan yang memerlukan verifikasi atau pengecekan
ganda oleh petugas kesehatan lainnya (sebagai orang kedua) sebelum
memberikan obat dengan tujuan meningkatkan keselamatan dan akurasi.
Kebijakan 1. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Hati Mulia Nomor : Tentang
Kebijakan Pelayanan Farmasi: Pengecekan ganda
diperlukan sebelum memberikan High Alert Medications
tertentu/spesifik dan disaat pelaporan pergantian shift atau saat
melakukan transfer pasien.
2. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Hati Mulia Nomor :
Tentang Kewaspadaan Obat High Alert : Pengecekan
ganda diperlukan sebelum memberikan high alert medications
Prosedur 1. Perawat dan petugas Instalasi Farmasi harus selalu melakukan
pengecekan ganda (doubel check) terhadap semua High Alert
 Medication.

PENYERAHAN OBAT HIGH ALERT DARI INSTALASI KE RUANG

PERAWATAN
NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

Prosedur 1. Pengecek pertama (Petugas Instalasi Farmasi) mengecek :

a. Kesesuaian nama obat dan kosentrasi antara obat yang diberikan oleh
Instalasi Farmasi dengan resep
b. Kesesuaian nama obat, kosentrasi, dosis dan frekuensi antara obat yang
diberikan oleh Instalasi Farmasi dengan pasien yang menerima obat
tersebut (Prinsip 7 benar)
2. Hal yang sama juga dilakukan oleh pengecek kedua sebagai perawat atau
petugas yang mengambil obat high alert dari Instalasi Farmasi.
3. Petugas pengecek pertama tidak boleh sama dengan petugas pengecek
kedua

Unit Terkait Instalasi Farmasi

Unit Perawatan
 PENERIMAAN OBAT HIGH ALERT DI RUANGAN
NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

TANGGAL TERBIT Ditetapkan Oleh

Direktur Rumah Sakit Hati Mulia

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL

Pengertian High Alert medications adalah obat yang harus diwaspadai karena sering
menyebabkan terjadi kesalahan/kesalahan serius (sentinel event)dan obat
yang berisiko tinggi menyebabkan Reaksi Obat Yang Tidak
Diinginkan(ROTD).
Tujuan Identifikasi obat obatan yang memerlukan verifikasi atau pengecekan
ganda oleh petugas kesehatan lainnya (sebagai orang kedua) sebelum
memberikan obat dengan tujuan meningkatkan keselamatan dan akurasi.
Kebijakan 1. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Hati Mulia Nomor : Tentang
Kebijakan Pelayanan Farmasi: Pengecekan ganda
diperlukan sebelum memberikan High Alert Medications
tertentu/spesifik dan disaat pelaporan pergantian shift atau saat
melakukan transfer pasien.
2. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Hati Mulia Nomor :
Tentang Kewaspadaan Obat High Alert : Pengecekan
ganda diperlukan sebelum memberikan high alert medications
Prosedur 1. Perawat harus selalu melakukan pengecekan ganda (double check)
terhadap semua High Alert Medications
 PENYERAHAN OBAT HIGH ALERT DI RUANGAN
NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

Prosedur 1. Pengecekan pertama (petugas yang mengambil high alert dari Instalasi
Farmasi) mengecek :
a. Kesesuaian nama obat dan kosentrasi antara obat yang diberikan oleh
Instalasi Farmasi dengan resep
b. Kesesuaian nama obat, kosentrasi, dosis dan frekuensi antara obat yang
diberikan oleh Instalasi Farmasi dengan pasien yang menerima obat
tersebut (Prinsip 7 benar)
2. Hal yang sama juga dilakukan oleh pengecek kedua sebagai
penanggungjawab ruangan.
3. Petugas pengecek pertama tidak boleh sama dengan petugas pengecek
kedua

Unit Terkait Unit Perawatan

PEMBERIAN OBAT HIGH ALERT KE PASIEN

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

TANGGAL TERBIT Ditetapkan Oleh

Direktur Rumah Sakit Hati Mulia

STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
Pengertian High Alert medications adalah obat yang harus diwaspadai karena sering
menyebabkan terjadi kesalahan/kesalahan serius (sentinel event)dan obat
yang berisiko tinggi menyebabkan Reaksi Obat Yang Tidak
Diinginkan(ROTD).
Tujuan Identifikasi obat obatan yang memerlukan verifikasi atau pengecekan
ganda oleh petugas kesehatan lainnya (sebagai orang kedua) sebelum
memberikan obat dengan tujuan meningkatkan keselamatan dan akurasi.
Kebijakan 1. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Hati Mulia Nomor : Tentang
Kebijakan Pelayanan Farmasi: Pengecekan ganda
diperlukan sebelum memberikan High Alert Medications
tertentu/spesifik dan disaat pelaporan pergantian shift atau saat
melakukan transfer pasien.
2. Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Hati Mulia Nomor :
Tentang Kewaspadaan Obat High Alert : Pengecekan
ganda diperlukan sebelum memberikan high alert medications
Prosedur 1. Perawat harus selalu melakukan pengecekan ganda (double check)
terhadap semua High Alert Medications sebelum diberikan kepada
pasien, meliputi:
a. Kesesuaian nama obat dan kosentrasi antara obat yang diberikan
oleh Instalasi Farmasi dangan resep
c. Kesesuaian nama obat, kosentrasi, dosis dan frekuensi antara obat
yang diberikan oleh Instalasi Farmasi dengan pasien yang
menerima obat tersebut (prinsip 7 benar)

PEMBERIAN OBAT HIGH ALERT KE PASIEN

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
Prosedur 1. Pengecekan ganda juga dilakukan pada saat pelaporan pergantian shift
atau saat melakukan transfer pasien
2. Pengecekan ganda juga dilakukan bila:
a. Setiap akan memberikan injeksi obat
b. Untuk infus :
Saat terapi inisial
Saat terdapat perubahan konsentrasi obat
Saat pemberian bolus
Setiap terjadi perubahan dosis obat
c. Pengecekan tambahan dapat dilakukan sesuai dengan instruksi dari
dokter
3. Pengecekan ganda ini akan dicatat pada rekam medis pasien atau pada
catatan pemberian medikasi pasien
4. Pengecekan pertama dilakukan oleh petugas yang berwenang
menginstruksikan, meresepkan atau memberikan
5. Pengecekan kedua akan dilakukan oleh petugas yang berwenang,
teknisi, atau perawat lainnya (petugas tidak boleh sama dengan
pengecek pertama)
6. Sesaat sebelum memberikan obat, perawat mengecek nama pasien,
memberitahukan kepada pasien mengenai nama obat yang diberikan,
dosis dan tujuannya (pasien dapat juga berperan sebagai pengecek, jika
memungkinkan)

Unit Terkait Instalasi Farmasi

Unit Rawat Inap
Komite Medik