LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR

RS ALI SIBROH MALISI

NOMOR : 052/S.KEP/RSASM/IX/2018
TENTANG PEDOMAN PENYUSUNAN FORMULARIUM RS ALI SIBROH MALISI

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Saat ini, biaya pengobatan di sarana pelayanan kesehatan khususnya rumah
sakit semakin mahal. Salah satu penyebab mahalnya adalah penggunaan obat yang
tidak rasional, dalam kontek rasional berarti tepat diagnosis, tepat indikasi, tepat
dosis, tepat waktu pemberian, dan juga tepat pasien.

B. Tujuan Umum
Sebagai pedoman dalam menyusun formularium rumah sakit

C. Tujuan Khusus
1. Pedoman pemilihan obat di Rumah Sakit
2. Memperbaiki pengelolaan obat di Rumah Sakit
3. Meningkatkan efisiensi penggunaan dana obat
4. Meningkatkan penggunaan obat secara rasional
5. Meningkatkan komunikasi antar profesi

D. Ruang Lingkup
Ruang lingkup formularium rumah sakit ini meliputi penggunaan obat di
Rumah Sakit Ali Sibroh Malisi.

E. Batasan Operasional
Formularium merupakan suatu dokumen yang secara terus menerus
direvisi memuat sediaan obat dan informasi penting lainnya yang merefleksikan
keputusan klinik mutakhir dari staf medik rumah sakit.
Daftar obat adalah daftar produk yang telah disetujui digunakan di rumah
sakit dimana daftar obat ini adalah daftar sederhana tanpa informasi tentang tiap
produk obat hanya terdiri atas nama generik, kekuatan dan bentuk.

1
 Sistem formularium adalah suatu metode yang digunakan staf medik dari
suatu rumah sakit yang bekerja melalui TFT, mengevaluasi, menilai dan memilih
dari berbagai zat aktif obat dan bentuk sediaan yang dianggap terbaik dalam
perawatan pasien dimana keberadaannya sangat bermanfaat bagi rumah sakit
karena rumah sakit hanya menyediakan jenis dan jumlah obat sesuai kebutuhan
pasien. Kebutuhan staf medik terhadap obat dapat terakomodasi, karena
perencanaan dan pengadaan kebutuhan obat di rumah sakit mengacu pada
formularium tersebut.

F. Landasan Hukum
1. Undang- undang nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang-undang nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 72 tahun 2016 tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit

2
 BAB II
TINJAUAN UMUM

Dalam pengorganisasian Rumah Sakit dibentuk Tim Farmasi dan Terapi

(TFT) yang merupakan unit kerja dalam memberikan rekomendasi kepada
pimpinan Rumah Sakit mengenai kebijakan penggunaan Obat di Rumah Sakit yang
anggotanya terdiri dari dokter yang mewakili semua spesialisasi yang ada di Rumah
Sakit, Apoteker Unit Farmasi, serta tenaga kesehatan lainnya apabila diperlukan.
TFT harus dapat membina hubungan kerja dengan komite lain di dalam Rumah
Sakit yang berhubungan/berkaitan dengan penggunaan Obat.
Ketua TFT dapat diketuai oleh seorang dokter atau seorang Apoteker, apabila
diketuai oleh dokter maka sekretarisnya adalah Apoteker, namun apabila diketuai
oleh Apoteker, maka sekretarisnya adalah dokter.
TFT harus mengadakan rapat secara teratur, sedikitnya 2 (dua) bulan sekali.
Rapat TFT dapat mengundang pakar dari dalam maupun dari luar Rumah Sakit
yang dapat memberikan masukan bagi pengelolaan TFT, memiliki pengetahuan
khusus, keahlian-keahlian atau pendapat tertentu yang bermanfaat bagi TFT.

A. Tim Farmasi dan Terapi

1. Tujuan TFT
Memberikan usulan penggunaan atau membantu di dalam merumuskan
kebijakan, metode untuk evaluasi, pemilihan dan pemakaian obat-obatan di
rumah sakit dan memberikan usulan atau membantu di dalam merumuskan
program yang dibuat guna memenuhi kebutuhan tenaga kesehatan
professional (dokter, perawat, apoteker dan tenaga kesehatan lainnya) akan
pengetahuan yang terbaru dan lengkap berkenaan dengan obat-obatan dan
penggunaannya.
2. Fungsi TFT
Memberikan rekomendasi kepada pimpinan RS mengenai rumusan kebijakan
dan prosedur untuk evaluasi, pemilihan dan penggunaan obat di rumah sakit
dan merumuskan program yang berkaitan dengan edukasi tentang obat dan
penggunaannya kepada tenaga kesehatan di rumah sakit.

3
 3. Struktur Organisasi TFT
Ketua : dr. Lengkong Sp.A
Wakil Ketua : dr. Teguh Jaya
Sekretaris : Mery, S.Farm. Apt
Bendahara : Try Mailisa Ariyani, SE
Seleksi & Penyusunan Formularium
: 1. Hilma Azizah, S.Farm. Apt
2. Nasar, S.Farm. Apt
Seksi Angket & Sosialisasi :
1. Sri Anggrayni, Amd. Keb

4. Tata Kerja
1. Melakukan rapat rutin, agenda rapat harus disiapkan jauh hari
sebelumnya agar memungkinkan anggota untuk mempelajari masalah-
masalah yang akan dibahas dalam rapat.
2. Anggota yang berhalangan hadir dapat menunjuk wakilnya
3. Notulen rapat harus selalu didokumentasikan dengan baik oleh Sekretaris
TFT
4. Usulan – usulan TFT harus disampaikan kepada pimpinan rumah sakit dan
Komite Medik
5. Format Formularium
Format formularium sangat penting karena dapat menentukan kepraktisan
penggunaan sehari-hari dan efisiensi biaya penerbitan. Formularium dengan
ukuran buku saku mudah dibawa oleh professional kesehatan dan hal itu dapat
meningkatkan penggunaan obat formularium.
Formularium rumah sakit mempunyai komposisi sebagai berikut :
a. Sampul luar dengan judul formularium obat, nama rumah sakit, tahun
berlaku, dan nomor edisi
b. Daftar isi
c. Sambutan
d. Kata Pengantar
e. SK TFT, SK Pemberlakuan Formularium
f. Petunjuk penggunaan formularium
g. Informasi tentang kebijakan dan prosedur rumah sakit tentang obat

4
 h. Monografi obat
i. Informasi khusus
j. Lampiran (formulir, indeks kelas terapi obat, indeks nama obat)

B. Manfaat Formularium
Formularium yang dikelola dengan baik mempunyai manfaat untuk
rumah sakit. Adapun manfaat dimaksud mencakup antara lain :
a. Meningkatkan mutu dan ketepatan penggunaan obat di rumah sakit
b. Merupakan bahan edukasi bagi professional kesehatan tentang terapi
obat yang rasional
c. Memberikan rasio manfaat-biaya yang tertinggi, bukan hanya sekedar
mencari harga obat yang termurah
d. Memudahkan professional kesehatan dalam memilih obat yang akan
digunakan untuk perawatan pasien
e. Memuat sejumlah pilihan terapi obat yang jenisnya dibatasi sehingga
professional kesehatan dapat mengetahui dan mengingat obat yang
mereka gunakan secara rutin
f. Unit Farmasi Rumah Sakit dapat melakukan pengelolaan obat secara
efektif dan efisien. Penghematan terjadi karena Unit Farmasi Rumah
Sakit tidak melakukan pembelian obat yang tidak perlu. Oleh karena itu,
rumah sakit mampu membeli dalam kuantitas yang lebih besar dari
jenis obat yang lebih sedikit. Apabila ada dua jenis obat yang
indikasi terapinya sama, maka dipilih obat yang paling cost effective.

Kegiatan yang dilakukan oleh apoteker dalam menjalankan peran tersebut

antara lain:
i. Merekapitulasi usulan obat yang akan dibahas dalam rapat penyusunan
formularium
ii. Mengkaji informasi dari pustaka ilmiah yang terkait dengan obat yang
diusulkan
iii. Menyajikan data ketersediaan dan harga obat
iv. Melakukan evaluasi terhadap usulan yang masuk
v. Menyiapkan informasi yang akan dimuat dalam formularium
vi. Berpartisipasi aktif dalam rapat pembahasan penyusunan formularium
vii. Berpartisipasi aktif dalam sosialisasi formularium

5
viii. Melakukan monitoring dan evaluasi terhadap implementasi formularium
secara berkesinambungan
ix. Melakukan pengkajian penggunaan obat

6
 BAB III
SISTEM FORMULARIUM

A. Evaluasi Penggunaan Obat

Bertujuan untuk menjamin penggunaan obat yang aman dan cost
effective serta meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan.
Evaluasi penggunaan obat dapat dilakukan dengan dua cara yaitu :
a. Pengkajian dengan mengambil data dari
pustaka Kegiatannya meliputi :
a. Mengumpulkan naskah ilmiah berkaitan dengan aspek
keamanan, efektivitas dan biaya dari jurnal ilmiah yang terpercaya.
b. Melakukan telaah ilmiah terhadap naskah yang didapat
c. Pengkajian dengan mengambil data sendiri, yaitu suatu proses terus
menerus, sah secara organisasi, terstruktur, ditujukan untuk
memastikan bahwa obat digunakan secara tepat, aman dan
bermanfaat.
B. Penilaian
Setiap obat baru yang diusulkan untuk masuk dalam formularium harus
dilengkapi dengan informasi tentang kelas terapi, indikasi terapi, bentuk sediaan
dan kekuatan, bioavailabilitas dan farmakokinetik, kisaran dosis, efek samping
dan efek toksik, perhatian khusus, kelebihan obat baru ini dibandingkan dengan
obat lama yang sudah tercantum di dalam formularium, uji klinik, atau kajian
epidemiologi yang mendukung keunggulannya, perbandingan harga dan biaya
pengobatan dengan obat atau cara pengobatan terdahulu. Kecuali yang memiliki
data bioekuivalensi (BE) dan/ atau rekomendasi tingkat I evidence-based
medicine (EBM).
Obat yang terpilih masuk dalam formularium adalah obat
yang memperlihatkan tingkatan bukti ilmiah yang tertinggi untuk indikasi dan
keamanannya. Bila dari segolongan obat yang sama indikasinya memperlihatkan
tingkatan bukti ilmiah khasiat dan keamanan yang sama tinggi, maka
pertimbangan selanjutnya adalah dalam hal ketersediaannya di pasaran, harga
dan biaya pengobatan yang paling murah.

7
C. Pemilihan Obat
Tahap pemilihan obat merupakan tahap yang paling sulit dalam proses
penyusunan formularium karena keputusan yang diambil memerlukan
pertimbangan dari berbagai faktor :
a. Faktor Institusional ( Kelembagaan )
Obat yang tercantum dalam formularium adalah obat yang sesuai dengan
pola penyakit, populasi penderita dan kebijakan lain rumah sakit.
b. Faktor Obat
Obat yang tercantum dalam formularium harus mempertimbangkan
efektivitas, keamanan, profil farmakokinetik dan farmakodinamik,
ketersediaan obat dan fasilitas untuk penyimpanan atau pembuatan,
kualitas produk obat, reaksi obat yang merugikan serta kemudahan
dalam penggunaan. Produk obat telah memiliki izin edar dari Departemen
Kesehatan
c. Faktor biaya
Setelah pertimbangan ilmiah dibuat, Tim Farmasi Terapi harus
mempertimbangkan biaya terapi obat secara keseluruhan. Hal ini
termasuk biaya sediaan obat, biaya penyiapan obat, biaya pemberian
obat dan biaya monitoring selama penggunaan obat. Obat terpilih adalah
obat dengan biaya terapi keseluruhan yang peling rendah.
D. Penggunaan Obat Non-Formularium
Secara umum, hanya obat formularium yang disetujui untuk
digunakan secara rutin dalam pelayanan kesehatan di rumah sakit. Prinsip
yang mendasari adanya proses untuk menyetujuui pemberian obat non
formularium adalah pada keadaan dimana penderita sangat memerlukan
terapi obat yang tidak tercantum di formularium, sebagai contoh :
a. Perkembangan terapi yang sangat memerlukan adanya obat baru yang
belum terakomodir dalam formularium
b. Obat-obat yang sangat mahal dan penggunaannya dikendalikan secara
ketat
Mekanisme proses pengajuan obat non formularium :
a. Dokter pengusul mengisi formulir dan disetujui oleh Kepala
Departemen/Bagian
b. Formulir diajukan ke Tim Farmasi Terapi

8
c. Penilaian oleh Tim Farmasi Terapi terhadap usulan yang disampaikan

10
 d. Usulan yang disetujui disampaikan ke Instalasi Farmasi Rumah Sakit untuk
diadakan
e. Usulan yang tidak disetujui dikembalikan ke Departemen/Bagian
f. Penilaian terhadap usulan obat non formularium cukup dilakukan oleh
pelaksana harian Tim Farmasi Terapi (ketua, sekretaris dan salah satu
anggota) agar tidak menghambat proses penyediaan obat non formularium.
E. Kriteria Obat
Kriteria pemilihan obat untuk masuk Formularium
1. Mengutamakan penggunaan Obat generik;
2. Memiliki rasio manfaat-risiko (benefit-risk ratio) yang paling menguntungkan
penderita;
3. Mutu terjamin, termasuk stabilitas dan bioavailabilitas;
4. Praktis dalam penyimpanan dan pengangkutan;
5. Praktis dalam penggunaan dan penyerahan;
6. Menguntungkan dalam hal kepatuhan dan penerimaan oleh pasien;
7. Memiliki rasio manfaat-biaya (benefit-cost ratio) yang tertinggi
berdasarkan biaya langsung dan tidak lansung;
8. Obat lain yang terbukti paling efektif secara ilmiah dan aman (evidence
based medicines) yang paling dibutuhkan untuk pelayanan dengan harga
yang terjangkau.
Kriteria penghapusan obat dari Formularium
1. Obat-obat yang jarang digunakan (slow moving) akan dievaluasi.
2. Obat-obat yang tidak digunakan (death stock) setelah waktu 3(tiga) bulan
maka akan diingatkan kepada dokter-dokter terkait yang menggunakan obat
tersebut. Apabila pada 3(tiga) bulan berikutnya tetap tidak/kurang
digunakan, maka obat tersebut dikeluarkan dari buku formularium.
3. Obat-obat yang dalam proses penarikan oleh pemerintah/BPOM atau dari
pabrikan.
 BAB IV
TATA LAKSANA PENYUSUNAN FORMULARIUM

A. Proses Penyusunan Formularium

Proses penyusunan formularium di rumah sakit dilakukan dengan mengikuti
tahapan di bawah ini :
1) Rekapitulasi usulan obat dari Komite Medik berdasarkan standar terapi
atau standar pelayanan medik
2) Mengelompokkan usulan obat berdasarkan kelas terapi
3) Membahas usulan tersebut dalam rapat Tim Farmasi Terapi, jika diperlukan
dapat meminta masukan dari pakar
4) Rancangan hasil pembahasan Tim Farmasi Terapi dikembalikan ke Komite
Medik untuk mendapatkan umpan balik
5) Membahas hasil umpan balik dari Komite Medik
6) Menetapkan daftar obat yang masuk ke dalam formularium
7) Susun kebijakan dan pedoman untuk implementasi
8) Lakukan edukasi mengenai formularium kepada staf dan lakukan
monitoring. Tim Farmasi Terapi bertanggung jawab dalam
penyusunan/revisi formularium yang dibantu secara aktif oleh IFRS
B. Isi Formularium
Formularium berisi tiga bagian utama yaitu :
1. Informasi kebijakan dan prosedur rumah sakit tentang obat
2. Daftar obat
Bagian ini merupakan inti dari formularium yang berisi informasi dari setiap obat
disertai satu atau lebih indeks untuk memudahkan penggunaan formularium.
Nama obat disusun dengan cara :
a. Pembagian kelas terapi merujuk kepada DOEN yang berlaku
b. Nama obat perkelas terapi dituliskan dalam nama generik berdasarkan
Abjad
c. Informasi khusus

10
 Informasi khusus tergantung pada kebutuhan masing-masing rumah sakit.
Contoh :
a. Tabel ekivalensi dosis dari obat yang sama golongan farmakologinya
c. Cara perhitungan dosis untuk anak
d. Daftar racun yang dapat didialisis
e. Cara perhitungan penyesuaian dosis
f. Interaksi obat
g. Daftar obat dengan indeks terapi sempit
C. Pemberlakuan
Kepatuhan penggunaan formularium memerlukan dukungan dari pimpinan
rumah sakit berupa surat keputusan tentang pemberlakuan formularium. Sosialisasi
harus dilakukan kepada seluruh profesional kesehatan dengan cara : pertemuan,
surat edaran, dan penyerahan buku formularium ke masing-masing Staf.
D. Distribusi Formularium
Formularium didistribusikan kepada:
a. Unit pelayanan untuk penderita rawat inap, rawat jalan, gawat darurat
b. Instalasi farmasi dan seluruh depo farmasi
c. Pimpinan rumah sakit
d. Pusat pelayanan informasi obat
e. Departemen/SMF
f. Anggota staf medik dan apoteker
g. Bagian pengadaan
h. Bagian lain yang dianggap perlu
E. Evaluasi Kepatuhan Penggunaan Formularium
Evaluasi dapat dilakukan secara menyeluruh atau sebagian tergantung pada
sumber daya yang tersedia.
Indikator untuk menilai kepatuhan penggunaan formularium terdiri dari:
1) Kepatuhan penulisan resep sesuai formularium Rumus perhitungan dan
contoh :
Jumlah item obat yang diresepkan sesuai formularium
x 100%
11
 Jumlah seluruh item obat dalam formularium
Catatan : Diperlukan analisis penyebab ketidak patuhan dan selanjutnya dilakukan
upaya untuk meningkatkan tingkat kepatuhan penulisan resep melalui sosialisasi
formularium maupun supervisi di masing-masing bagian.
2) Kepatuhan pengadaan sesuai formularium Rumus perhitungan dan contoh
:

Jumlah item obat yang diadakan sesuai formularium

x 100%
Jumlah seluruh item obat yang ada dalam formularium
Catatan: Diperlukan analisis penyebab ketidakpatuhan dan selanjutnya dilakukan
upaya untuk meningkatkan tingkat kepatuhan pengadaan. Arahan dari direksi sangat
penting karena pengadaan merupakan kunci keberhasilan penulisan resep.
Penyebab ketidakpatuhan penulisan resep obat formularium maupun pengadaan antara
lain :
a. Sistem formularium tidak berjalan dengan baik di rumah sakit
b. Tidak adanya surat keputusan pimpinan rumah sakit untuk menggunakan
formularium, sehingga staf medik tidak merasa berkewajiban menggunakan
formularium
c. Tidak adanya sosialisasi formularium oleh TFT kepada staf medik, sehingga
staf medik tidak mengenal formularium
d. Tidak adanya supervisi secara regular guna mengingatkan staf medik
untuk menggunakan obat yang ada dalam formularium
e. TFT tidak berfungsi dengan baik
f. Formularium tidak pernah direvisi sesuai dengan kebutuhan penderita dan
staf medik
g. Apoteker di IFRS tidak berperan sebagaimana seharusnya
h. Tidak adanya mekanisme penghargaan dan hukuman (rewards and
punishment)
i. Adanya konflik kepentingan dari pihak yang terlibat dalam pengadaan

12
 BAB V
PENUTUP

Buku pedoman ini diharapkan dapat digunakan sebagai acuan bagi rumah sakit
dalam menyusun formularium yang baik.
Formularium yang disusun oleh Tim Farmasi dan Terapi merupakan pedoman
pemilihan dan penggunaan obat yang paling bermanfaat bagi pasien dan akan
mendorong penggunaan obat yang rasional di rumah sakit. Adanya formularium di
rumah sakit diharapkan dapat menyederhanakan penyediaan obat, membatasi
penggunaan obat yang tidak perlu dan meningkatkan efisiensi biaya pengobatan.
Diharapkan dengan tersusunnya formularium di rumah sakit, akan memberikan
sumbangan terhadap peningkatan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit.

Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal 24 Juli 2019
RS. ALI SIBROH MALISI

Drg. Hj. Nina Soejoto. MPH

Direktur

13
 FORMULARIUM OBAT
RUMAH SAKIT ALI SIBROH MALISI
I. GASTROINTESTINAL DAN HEPATOBILLIARY SYSTEM
A. ANTACID DAN ANTIULCERANTS
DISKON
NO NAMA OBAT PRINSIPAL HARGA/TAB (INJ) AWAL
1 LANSOPRAZOLE
KAPSUL BERNO OGB Rp 1,621.00 66
NOVELL Rp 1,351.00
NULAB Rp 1,352.00
2 MISOPROSTOL
TABLET 200 ug MAHAKAM Rp 5,500.00
NULAB Rp 5,500.00
3 OMEPRAZOLE
CAPSULE 20 MG INDOFARMA Rp 371.00
NOVELL Rp 408.00
NULAB Rp 408.00
KF Rp 705.00
INJEKSI BERNO OGB Rp 88,000.00 65
QUANTUM Rp 93,500.00 55
NOVEL Rp 55,000.00 10
MAHAKAM Rp 34,980.00
NULAB Rp 74,800.00
4 RANITIDIN
TABLET 150 MG BERNO OGB Rp 660.00 50
PROMED Rp 240.00 15
INJEKSI BERNO OGB Rp 7,040.00 50
INDOFARMA Rp 5,835.00
QUANTUM Rp 7,150.00 25
NOVELL Rp 3,465.00 10
5 PANTOPRAZOL
INJEKSI BERNO OGB Rp 88,000.00 65
QUANTUM Rp 93,500.00 40
NOVELL Rp 64,900.00 10
MAHAKAM Rp 40,700.00
NULAB Rp 88,000.00
TABLET MAHAKAM Rp 8,800.00
TAB 20 MG MAHAKAM Rp 8,800.00
TAB 40 MG MAHAKAM Rp 11,000.00
6 ANTASIDA DOEN
TABLET PROMED Rp 150.00 20
14
 KF Rp 211.00
SYRUP KF Rp 10,445.00
7 SUKRALFAT
SYRUP NOVELL Rp 72,600.00
B. GIT REGULATOR ,ANTI - FLATULENS ,DAN ANTI INFLAMASI
DISKON
NO NAMA OBAT PRINSIPAL HARGA/TAB (INJ) AWAL
1 DOMPERIDONE
TAB 10 MG BERNO OGB Rp 485.00 15
QUANTUM Rp 495.00 25
NOVELL Rp 404.00
NULAB Rp 404.00
SYRUP BERNO OGB Rp 15,180.00 20
QUANTUM Rp 15,400.00 25
DROP BERNO OGB Rp 26,400.00 15
2 ONDANSETRON
TABLET 4 MG BERNO OGB Rp 3,300.00
MAHAKAM Rp 1,768.00
NULAB Rp 1,540.00
TABLET 8 MG BERNO OGB Rp 5,500.00 25
MAHAKAM Rp 2,816.00
NULAB Rp 2,530.00
INJEKSI 4 MG BERNO OGB Rp 5,500.00
NOVELL Rp 7,700.00 10
QUANTUM Rp 5,500.00 40
MAHAKAM Rp 3,190.00
NULAB Rp 7,700.00
INJEKSI 8 MG BERNO OGB Rp 8,000.00 40
NOVELL Rp 18,480.00 10
QUANTUM Rp 8,000.00 35
NULAB Rp 18,400.00
3 METOCLOPRAMIDE
INJEKSI BERNO OGB Rp 55,000.00 20
C. ANTISPASMODICS
DISKON
NO NAMA OBAT PRINSIPAL HARGA/TAB (INJ) AWAL
1 ATROPIN SULFAT
INJEKSI ETHICA Rp 7,000.00
D. ANTI DIARRHOEALS
DISKON
NO NAMA OBAT PRINSIPAL HARGA/TAB (INJ) AWAL
1 LOPERAMIDE KF Rp 550.00
2 ORALIT
SACHET KF Rp 719.00
15
II. ANTI- ANGINA DRUGS
DISKON
NO NAMA OBAT PRINSIPAL HARGA/TAB (INJ) AWAL
1 ISOSORBID DINITRATE
TAB 5 MG NOVELL Rp 275.00
III RESPIRATORY SYSTEM
A. ANTI ASMA
DISKON
NO NAMA OBAT PRINSIPAL HARGA/TAB (INJ) AWAL
1 SALBUTAMOL
TABLET 2 MG
TABLET 4 MG KF Rp 183.00
SALBUTAMOL SYR
IV.COUGH AND COLD REMEDIES
A. ANTITUSSIVES
DISKON
NO NAMA OBAT PRINSIPAL HARGA/TAB (INJ) AWAL
1 CODEIN HCL
TABLET 20 MG KF Rp 685.00
2 CODIPRONT CUM EXP
CAPSULE KF Rp 9,548.00
B. EXPECTORANT
DISKON
NO NAMA OBAT PRINSIPAL HARGA/TAB (INJ) AWAL
1 AMBROXOL
TABLET 30mg PROMED Rp 165.00
NOVEL Rp 211.00
BERNO Rp 330.00 40
SYR 60 ML QUANTUM Rp 7,700.00 30
BERNO Rp 6,600.00 35
PROMED Rp 4,400.00 10
2 erdostein
tablet NOVEL Rp 2,970.00
syr NOVEL Rp 30,800.00
3 GLYCERIL GUAIACOLATE
TABLET KF
4 N- ACCETYLCYSTEINE
TABLET NULAB Rp 1,100.00
NOVEL Rp 1,100.00
MAHAKAM Rp 1,834.00
C. DECONGESTAN

16
 DISKON
NO NAMA OBAT PRINSIPAL HARGA/TAB (INJ) AWAL
1 Ephedrine HCL
Rp
injeksi MAHAKAM 27,500.00
Rp
berno 27,500.00 15

D. ANALGESIC AND ANTIPYRETICS

DISKON
NO NAMA OBAT PRINSIPAL HARGA/TAB (INJ) AWAL
1 IBUPROFEN
TABLET 400 MG INDOFARMA
Rp
PROMED 440.00 25
Rp
QUANTUM 390.00
KALBE
SIRUP 60 ML FARMA
2 MEFENAMIC ACID
Rp
TABLET 500 Mg PROMED 385.00 25
Rp
BERNO 297.00 35
Rp
syrup berno 11,000.00 25
3 PARACETAMOL
Rp
Syr 60 Ml 120/5 ML BERNO 5,500.00 33
Rp
KF 5,066.00
Rp
Tablet 500 Mg BERNO 165.00 15
Rp
KF 221.00
DROP 15 ML
Rp
infus berno 66,000.00 40
NOVEL
Rp
QUANTUM 71,500.00 72
4 Tramadol

17
 Rp
TABLET BERNO 825.00 5
Rp
INJEKSI NOVEL 3,201.00 10
Rp
MAHAKAM 5,500.00
Rp
QUANTUM 7,682.00 30
E.ANTI- INFLAMASI
DISKON
NO NAMA OBAT PRINSIPAL HARGA/TAB (INJ) AWAL
1 Kalium diclofenac
Rp
TABLET 25 MG NULAB 391.00
Rp
TABLET 50 MG NULAB 708.00
2 Meloxicam
Rp
Tablet 7.5 Mg NULAB 692.00
Rp
QUANTUM 847.00 20
Rp
MAHAKAM 394.00
Rp
NOVEL 692.00
Rp
BERNO 831.00 56
TABLET 15 MG NULAB Rp 1,199.00
QUANTUM Rp 1,485.00 20
Rp
MAHAKAM 513.00
NOVEL Rp 1,199.00
BERNO Rp 1,439.00 55
3 Na. Diclofenac
Rp
TABLET 50 MG NOVEL 272.00
Rp
BERNO 262.00 20
4 KETOROLAC
TABLET NULAB Rp 2,750.00
QUANTUM Rp 2,640.00 25
NOVELL Rp 3,157.00
BERNO Rp 2,530.00
INJEKSI QUANTUM Rp 16,500.00 35
18
 MAHAKAM Rp 6,000.00
BERNO Rp 16,038.00 40
5 DEXKETOPROFEN
TABLET NULAB Rp 3,300.00
NOVELL Rp 3,300.00
INJEKSI NULAB Rp 26,400.00
6 PIROXICAM
Rp
TABLET PROMED 110.00 15
7 KETOPROFEN
Rp
TABLET 50 MG NOVELL 704.00
TABLET100 MG NOVELL Rp 1,350.00
Bernofarm Rp 1,320.00 40
F.GOUT PREPARATIONS
NO KANDUNGAN PABRIKAN SEDIAAN
1 Allopurinol
Rp
Tablet 100 Mg BERNO 275.00 25
Rp
Tablet 300 Mg BERNO 550.00
G. MINOR TRANQUILIZER
DISKON
NO NAMA OBAT PRINSIPAL HARGA/TAB (INJ) AWAL
1 ALPRAZOLAM
Rp
TABLET0,5 MG KF 531.00
Rp
TABLET 1 MG KF 818.00
2 DIAZEPAM
Rp
TABLET 2 MG KF 225.00
H.ANTICONVULSANTS(KEJANG)
DISKON
NO NAMA OBAT PRINSIPAL HARGA/TAB (INJ) AWAL
1 PHENOBARBITAL
Rp
TABLET 30 MG KF 218.00

I. NOOTROPICS
DISKON
NO NAMA OBAT PRINSIPAL HARGA/TAB (INJ) AWAL
1 MECOBALAMIN CAPSULE 250, 500 MG
19
 Rp
KAPSUL 250 MG NOVEL 578.00
Rp
KAPSUL 500 MG NULAB 770.00
Rp
NOVEL 770.00
2 PIRACETAM
Rp
TAB 400 MG PROMED 440.00 20
Rp
BERNO 541.00 40
Rp
QUANTUM 542.00 35
Rp
TAB 800 MG NULAB 803.00
QUANTUM Rp 1,056.00 30
Rp
NOVEL 803.00
PROMED Rp 2,090.00 20
Rp
BERNO 964.00 40
TAB 1200 MG NULAB Rp 1,294.00
QUANTUM Rp 1,650.00 30
NOVEL Rp 1,294.00
BERNO Rp 1,595.00 40
Rp
INJEKSI MAHAKAM 550.00
QUANTUM Rp 20,900.00 25
J.ANTI VERTIGO (PUSING MEMUTAR)
DISKON
NO NAMA OBAT PRINSIPAL HARGA/TAB (INJ) AWAL
1 BETAHISTINE MESYLATE
Rp
TABLET 6 MG NOVELL OGB 924.00
2 FLUNARIZIN
TABLET 5MG BERNO Rp 2,200.00 44
K.MUSCLE RELAXANTS
DISKON
NO NAMA OBAT PRINSIPAL HARGA/TAB (INJ) AWAL
1 EPERISONE HCL
TABLET NOVEL Rp 1,540.00

V. PREPARATIONS HORMONAL
A.COTICOSTEROID HORMONES
20
 DISKON
NO NAMA OBAT PRINSIPAL HARGA/TAB (INJ) AWAL
1 DEXAMETHASONE
Rp
TABLET 0.5 MG BERNO 154.00 25
Rp
PROMED 110.00 25
Rp
INJEKSI PHAPROS 758.00
2 METYLPREDNISOLON
Rp
TAB 4 MG BERNOFARM 529.00 40
Rp
NULAB 441.00
Rp
QUANTUM 550.00 25
Rp
PROMED 750.00 25
Rp
NOVEL 441.00
Rp
TAB 8 MG BERNOFARM 702.00 40
Rp
NULAB 585.00
Rp
PROMED 900.00 25
Rp
NOVEL 585.00
Rp
QUANTUM 715.00 25
TAB 16 MG NOVEL Rp 1,035.00
INJEKSI QUANTUM Rp 148,500.00 25
3 PREDNISON
Rp
TABLET 5 MG BERNOFARM 198.00 15
TRIAMCINOLON
4 ACETONIDE
Rp
TAB 4 MG NULAB 797.00
Rp
NOVEL 797.00
SALEP NOVEL Rp 23,362.00

VI.ANTIBIOTIK

21
A.AMINOGLYCOSIDES
DISKON
NO NAMA OBAT PRINSIPAL HARGA/TAB (INJ) AWAL
1 GENTAMICYN
SALEP KULIT
SALEP MATA
B.CEPHALOSPORINS
DISKON
NO NAMA OBAT PRINSIPAL HARGA/TAB (INJ) AWAL
CEFADROXYL
1 MONOHYDRATE
CAPSUL QUANTUM Rp 1,210.00 35
SYRUP 125 MG NOVEL Rp 19,800.00
QUANTUM Rp 17,600.00 25
BERNO Rp 9,840.00 35
SYRUP 250 MG BERNO Rp 16,500.00 35
2 CEFIXIME
TAB 100 MG NOVELL OGB Rp 2,395.00
NULAB Rp 2,395.00
TAB 200 NOVEL Rp 4,033.00
QUANTUM Rp 5,500.00 25
BERNO Rp 4,950.00 45
SYR NOVEL Rp 30,250.00
QUANTUM Rp 36,300.00 25
C.MACROLIDES
DISKON
NO NAMA OBAT PRINSIPAL HARGA/TAB (INJ) AWAL
1 AZITHROMYCIN
SYRUP BERNOFARM Rp 70,400.00 37
QUANTUM Rp 71,500.00 5
INFUS QUANTUM Rp 127,600.00 15
BERNOFARM Rp 143,000.00 20
TABLET 500 MG NOVELL Rp 9,900.00
NULAB Rp 11,000.00
D.PENICILLIN
DISKON
NO NAMA OBAT PRINSIPAL HARGA/TAB (INJ) AWAL
1 AMOXICILLIN
Rp
TABLET 500 MG BERNOFARM 770.00 40
Rp
QUANTUM 825.00 35

22
 SYRUP 125 MG BERNOFARM Rp 6,600.00 50
QUANTUM Rp 7,150.00 25
SYRUP 250 MG QUANTUM Rp 16,500.00 25
DROP QUANTUM Rp 15,400.00 35
E.QUINOLONS
DISKON
NO NAMA OBAT PRINSIPAL HARGA/TAB (INJ) AWAL
1 CIPROFLOXACIN
Rp
TABLET 500 MG BERNO 770.00 50
Rp
PROMED 660.00 20
Rp
NOVELL 667.00
INFUS QUANTUM Rp 77,000.00 50
MAHAKAM Rp 49,500.00
2 LEFOFLOXACIN
TABLET 500 MG BERNO Rp 2,656.00 35
PROMED Rp 1,430.00 20
NULAB Rp 1,154.00
INFUS BERNO Rp 110,000.00 45
QUANTUM Rp 104,500.00 35
MAHAKAM Rp 44,000.00
3 OFLOXACIN
INFUS BERNO Rp 110,000.00 20
Rp
TABLET 200 MG NOVELL 590.00
Rp
TABLET 400 MG NOVELL 873.00
F.TETRACYCLINES
DISKON
NO NAMA OBAT PRINSIPAL HARGA/TAB (INJ) AWAL
1 CLINDAMYCIN HCL
Rp
TAB 150 MG NOVEL 796.00
TAB 300 MG NOVEL Rp 1,375.00
2 LINCOMYCIN
TABLET
3 METRONIDAZOLE
INFUS QUANTUM Rp 44,000.00 50
BERNO Rp 55,000.00 25
Rp
TABLET BERNO 264.00 35
G.ANTIBIOTIK
23
 1 CEFTRIAXON
INJEKSI 1 G QUANTUM Rp 39,600.00 74.74
2 MEROPENEM
INJEKSI 500 MG QUANTUM Rp 132,000.00 25
INJEKSI 1 MG QUANTUM Rp 225,500.00 55

VII. KEMOTHERAPY
A.ANTI TUBERCULOUSE
DISKON
NO NAMA OBAT PRINSIPAL HARGA/TAB (INJ) AWAL
1 ETHAMBUTOL
Rp
TAB KF 623.00
Rp
2 ISONIAZIDE KF 173.00
Rp
TABLET 300 MG KF 173.00
3 PYRAZINAMIDE
Rp
TAB KF 630.00
4 RIMFAMICIN
Rp
TAB KF 945.00
B.ANTIVIRALS
DISKON
NO NAMA OBAT PRINSIPAL HARGA/TAB (INJ) AWAL
1 ACYCLOVIR
Rp
TAB 200 MG KF 467.00
Rp
TAB 400 MG KF 675.00
CREAM KF Rp 3,290.00
2 ISOPRINOSIN
TABLET
SIRUP
VIII. SISTEM GENITAL
A.DRUGS ACTING ON UTERUS
DISKON
NO NAMA OBAT PRINSIPAL HARGA/TAB (INJ) AWAL
1 METHYLERGOMETRIN
INJ ETHICA Rp 1,850.00
IX.SISTEM METABOLISME
24
A.ANTI DIABETIC ORAL
DISKON
NO NAMA OBAT PRINSIPAL HARGA/TAB (INJ) AWAL
1 GLIMEPIRIDE
TAB 1 MG BERNO Rp 1,828.00 59
TAB 2 MG QUANTUM Rp 1,870.00 35
BERNO Rp 3,630.00 61
TAB 3 MG BERNO Rp 4,690.00 59
TAB 4 MG BERNO Rp 6,254.00 59
7 METFORMIN
Rp
TAB 500 MG BERNO 275.00 48
B.ANTI-THYROID
DISKON
NO NAMA OBAT PRINSIPAL HARGA/TAB (INJ) AWAL
1 PROPYL THIO URACYL
TAB

C.ANTI HIPERLIPIDEMIC
DISKON
NO NAMA OBAT PRINSIPAL HARGA/TAB (INJ) AWAL
1 ATORVASTATIN
TAB 20 MG NOVEL Rp 4,400.00
TAB 40 MG NOVEL Rp 4,400.00
BERNO Rp 4,950.00 25
2 SIMVASTATIN
Rp
TAB 10 MG QUANTUM 660.00 25
TAB 20 MG QUANTUM Rp 1,320.00 25

X.VITAMIN ,MINERAL & ELEKTROLIT

A.VIT B's WITH C
DISKON
NO NAMA OBAT PRINSIPAL HARGA/TAB (INJ) AWAL
1 VIT B1 (THIAMINE)
Rp
TB 50 MG KF 130.00
2 VIT B2 (PYRIDOXIN)
Rp
TAB 25 MG KF 110.00
VIT B KOMPLEK

25
 Rp
TAB KF 130.00
VIT. C
Rp
TAB KF 115.00
B.CALCIUM AND /OR VITAMINES
DISKON
NO NAMA OBAT PRINSIPAL HARGA/TAB (INJ) AWAL
1 CALCIUM LACTAT
Rp
TAB KF 179.00
XI. LOCAL ANAESTHETICS
DISKON
NO NAMA OBAT PRINSIPAL HARGA/TAB (INJ) AWAL
1 LIDOCAINE 2%
INJ AMPUL 2 ML BERNOFARM Rp 1,650.00
QUANTUM Rp 1,760.00 25
2 BUPIVACAIN INJ
INJ 5 MG QUANTUM Rp 39,600.00 20
XII. ALLERGY AND IMMUNE SYSTEM
A. ANTIHISTAMINES AND ANTI ALERGICS
DISKON
NO NAMA OBAT PRINSIPAL HARGA/TAB (INJ) AWAL
CETRIZINC
1 DIHYDROCHLORIDE
Rp
TABLET 10 MG NOVELL 314.00
NOVELL
PHARMA DROPS 10 ML
PYRIDAM TAB 10 MG
2 LORATADINE
Rp
TAB 10 MG BERNOFARM 400.00 30
Rp
PROMED 220.00 15
Rp
NOVELL 333.00
XIII. OTHER STERILE SOLUTIONS
DISKON
NO NAMA OBAT PRINSIPAL HARGA/TAB (INJ) AWAL
1 AQUABIDEST
FL 100 ML OTSUKA Rp 13,800.00

26
2 DEXTROSE 5 %
FL 500 ML OTSUKA Rp 6,818.00
3 Ka EN 3 B
FL 500 ML OTSUKA Rp 6,818.00
4 NATRIUM CHLORIDE 0.9%
FL 500 ML MJB Rp 5,827.00
5 RINGER LACTATE
FL 500 ML MJB Rp 6,500.00
AQUABIDEST
FL 1000 ML WIDARTA Rp 18,900.00
AQUABIDEST 25 ML OTSUKA Rp 5,800.00

27
 PENYUSUNAN FORMULARIUM RUMAH SAKIT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

017/SPO_FARMASI/RSASM/II/2019 00 1 dari 2

Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh:

Standar
Prosedur 24 Juli 2019 Drg. Nina Soejoto, MPH
Operasional Direktur
Pengertian Dapat direvisi pada setiap batas waktu yang ditentukan. Yang dimaksud dengan
formularium rumah sakit adalah: Himpunan obat yang diterima/disetujui oleh
Panitia Farmasi dan Terapi untuk digunakan di rumah sakit.
Tujuan - Kegiatan dalam menyusun daftar obat yang harus disediakan dan membatasi
jumlah obat yang harus disediakan..
Kebijakan - Pedoman Pelayanan Unit Farmasi RS Ali Sibroh Malisi.
- Penyediaan obat yang sejenis untuk golongan fast moving hanya 3 item (2
paten + 1 generik)
- Penyediaan obat yang sejenis untuk golongan slow motion hanya 2 item (1
paten + 1 generik)
- Untuk yang insendentil tidak disediakan dan
- Merevisi formularium 1 tahun sekali.
Prosedur - Rapat Komite Farmasi yang membahas tentang
a. Membuat daftar obat berdasarkan golongan.
b. Membuat daftar obat berdasarkan kebutuhan (fast moving/slow moving/non
moving).
c. Mengevaluasi daftar obat yang ada.

28
 d. Merekomendasikan obat yang akan disediakan berdasarkan evaluasi penulisan
resep.
e. Mengajukan daftar obat yang akan disediakan kepada Wadir Pelayanan.
f. Merevisi formularium 1 tahun sekali.

PENYUSUNAN FORMULARIUM RUMAH SAKIT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

017/SPO_FARMASI/RSASM/II/2019 00 2 dari 2
Unit Terkait - Wadir pealayanan
- Dokter
- Unit Farmasi

29