LAPORAN

KESALAHAN PENGOBATAN (MEDICATION ERROR)

PERIODE AGUSTUS s.d NOVEMBER 2019
 LEMBAR PENGESAHAN

“Laporan Kesalahan Pengobatan (Medication Error) Periode Agustus s.d November

2019” ini telah disusun, diperiksa dan disetujui:

Ditetapkan di : Situbondo
Pada tanggal : November 2019

Disusun oleh: Diperiksa Oleh:

Unit Keselamatan Pasien Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
UPT Rumah Sakit Umum Daerah Asembagus UPT Rumah Sakit Umum Daerah Asembagus
Ketua, Ketua,

Dr. Tia Rahmi Priyanto Zainul Fatah, S.Kep., Ns

NIP. 199207262019032003 NIP. 197604241999031002

Disetujui oleh:
UPT Rumah Sakit Umum Daerah Asembagus
Direktur,

drg. SUGIYONO
NIP. 19740202 200501 1 010

ii
 KATA PENGANTAR

Manajemen Keselamatan Pasien yang diterapkan secara baik dan benar dalam
proses pengelolaan rumah sakit akan berguna sebagai tindakan pencegahan secara
menyeluruh. Dalam manajemen/pengelolaan rumah sakit tentu ada risiko yang
senantiasa menyertai utamanya yang berkaitan dengan patient safety. Bila hanya
bersikap pasif tanpa adanya suatu langkah prevensi dan tindak lanjut konkrit maka
akan menyebabkan masalah di kemudian hari.
Untuk mencegah munculnya masalah dan sebagai langkah konkrit dalam
menerapkan manajemen keselamatan pasien di UPT Rumah Sakit Umum Daerah
Asembagus, maka diperlukan penerapan manajemen keselamatan pasien secara
menyeluruh, yaitu sistem pelaporan insiden yang sesuai dengan standar keselamatan
pasien.
Kami menyadari bahwa penyusunan Laporan “Kesalahan Pengobatan
(Medication Error) Periode Agustus s.d November 2019” ini masih jauh dari sempurna.
Oleh karena itu, segala saran dan kritik sangat kami perlukan guna perbaikan dan
penyempurnaan laporan ini. semoga laporan ini dapat bermanfaat dalam upaya
meningkatkan standar keselamatan pasien di rumah sakit.

Situbondo, November 2019

UPT RSUD ASEMBAGUS

Tim Penyusun

iii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ...............................................................................i

LEMBAR PENGESAHAN ....................................................................ii
KATA PENGANTAR ............................................................................iii
DAFTAR ISI..........................................................................................iv
A. PENDAHULUAN ...........................................................................1
B. REKAPITULASI .............................................................................1
C. ANALISA .......................................................................................2
D. PENUTUP .....................................................................................3
DAFTAR PUSTAKA .............................................................................4

iv
A. PENDAHULUAN
Rumah sakit sebagai fasilitas penyedia layanan kesehatan wajib menjamin
keselamatan bagi setiap pasien yang sedang dirawat, agar terhindar dari kesalahan
yang berdampak merugikan pasien. Rumah sakit sebagai organisasi yang padat
modal, padat profesi, padat tenaga dan prosedur serta padat masalah sehingga
berpotensi timbulnya insiden keselamatan pasien.
Untuk mewujudkan pelayanan yang aman dari kesalahan perlu adanya
serangkaian regulasi dan budaya dengan mengambil pelajaran dari setiap insiden
yang pernah terjadi.
Pelayanan kefarmasian merupakan suatu pelayanan langsung dan
bertanggung jawab kepada pasien yang berkaitan dengan sediaan farmasi dengan
maksud mencapai hasil yang pasti untuk meningkatkan mutu kehiduan pasien.
Salah satu tujuan pelayanan kefarmasian yaitu melindungi pasien dan masyarakat
dari penggunaan obat yang tidak rasional dalam rangka keselamatan pasien
(patient safety) (PMK RI No. 58, 2014).
Keselamatan pasien merupakan salah satu indikator keberhasilan pelayanan
kesehatan suatu rumah sakit selain mutu pelayanan. Semua pelayanan pasien
harus mengacu pada mutu dan keselamatan pasien. Berdasarkan PMK No. 11
tahun 2017 mewajibkan setiap layanan kesehatan menyelenggarakan pelayanan
yang berorientasi pada jaminan keselamatan pasien. Keselamatan pasien menjadi
acuan untuk menjamin setiap pelayanan yang diterima oleh pasien terhindar dari
kesalahan yang berdampak kecacatan dan kematian pasien. Maka dari itu, setiap
insiden keselamatan pasien sebaiknya didokumentasikan sebagai media pelaporan
untuk pembelajaran bersama.
Keselamatan pasien merupakan suatu disiplin baru dalam pelayanan
kesehatan yang mengutamakan pelaporan, analisis dan pencegahan medical error
yang sering menimbulkan kejadian tidak diharapkan (KTD) dalam pelayanan
kesehatan. Kegiatan screening resep yang dilakukan tenaga kefarmasian untuk
mencegah terjadinya kesalahan pengobatan (Medication Error) (Depkes RI, 2008).
Medical error adalah kejadian yang merugikan pasien akibat pemakaian obat
selama dalam penanganan kesehatan yang sebetulnya dapat dicegah (Kepmenkes
No. 1027, 2004).
Kesalahan pengobatan (medication error) dapat terjadi pada 4 fase, yaitu :
kesalahan peresepan (prescribing error), kesalahan penerjemahan resep
(transcribing error), kesalahan menyiapkan dan meracik obat (dispensing error) dan
kesalahan penyerahan obat pada pasien (administrasi error) (Adrini TM, 2015).

B. REKAPITULASI
Selama periode bulan Agustus s.d November 2019 di UPT Rumah Sakit
Umum Daerah Asembagus terdapat 6 kejadian kesalahan pengobatan (medication
error), yaitu :
Jenis
No. TGL Permintaan Error TL Ruang
Kejadian
1 15/09/2019 Permintaan Kesalahan Konfirmasi KaBer KTC
resep obat penulisan terhadap
nama pasien,
pasien petugas Nifas,
pada resep serta petugas
obat, Apotek
sehingga
ada pasien
dengan
double
penerimaan
obat
2 30/09/2019 flunarizine Flunarizine Petugas Farmasi KTC
10 mg 5 mg farmasi
langsung
mengambilkan
1
 obat yang
sesuai resep
lalu
diantarkan
kembali ke
ruangan
3 01/10/2019 Natrium Natrium Petugas Farmasi KTC
diklofenat diklofenat farmasi
50 mg 50 mg langsung
dengan dengan mengganti
signa 2dd 1 signa 2dd etiket obat
tab ½ tab dan
mengambilkan
sisa obat yang
kurang
4 30/10/2019 Cendo Cendo Petugas Farmasi KTC
floxa sehari floxa sehari farmasi
3x2 tetes 3x2 tetes langsung
mata kiri mata kanan mengganti
dan kiri etiket dan
menuliskan
signa yang
benar
5 25/11/2019 NAC (N- Natrium Petugas Farmasi KTC
Acetyl Diklofenak farmasi
Cystein) 50 mg langsung
mengambilkan
obat sesuai
dengan resep
6 30/11/2019 Aminofilin Aminofluid Petugas Farmasi KTC
injeksi infus farmasi
langsung
mengganti
aminofluid
dengan
aminofilin
injeksi

C. ANALISA
Analisa menggunakan PDSA
Plan Do Study Action
Mengurangi 1. Sosialisasi ke Input : persentase 1. Sosialisasi ke
kejadian insiden petugas kejadian insiden petugas
kesalahan perawatan kesalahan perawatan
pemberian obat dan/atau farmasi pemberian obat dan/atau
mengenai masih tinggi farmasi
pentingnya mengenai
kepatuhan SPO Proses : kepatuhan pentingnya
penerimaan dan terhadap kepatuhan SPO
pemberian obat pelaksanaan penerimaan dan
2. Monitoring dan penerimaan dan pemberian obat
evaluasi pemberian obat 2. Monitoring dan
pelaksanaan sesuai SPO harus evaluasi
pemberi ditingkatkan pelaksanaan
pelayanan medis pemberi
mengenai Output : pelayanan
kejadian insiden berkurangnya medis
kesalahan angka kejadian mengenai

2
 pemberian obat insiden kesalahan kejadian insiden
3. Sosialisasi cara pemberian obat kesalahan
pengisian pemberian obat
formulir laporan 3. Sosialisasi cara
kejadian insiden pengisian
kesalahan formulir laporan
pemberian obat kejadian insiden
kesalahan
pemberian obat

D. PENUTUP
Demikian laporan kesalahan pengobatan (medication error) periode Agustus
s.d November 2019 UPT Rumah Sakit Umum Daerah Asembagus untuk dapat
dipergunakan, dan setiap insiden segera dilaporkan untuk perbaikan sistem, sarana
dan prasarana. Apabila ada perubahan dikemudian hari, maka akan diadakan revisi
sebagai sarana untuk melakukan perbaikan dalam peningkatan budaya
keselamatan di UPT Rumah Sakit Umum Daerah Asembagus.

3
 DAFTAR PUSTAKA

Kemenkes RI. (2017). Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11

Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien.

Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien. (2008). Komite Keselamatan Pasien

Rumah Sakit (KKP-RS). PERSI. Jakarta.

Standar Akreditasi Rumah Sakit. (2011). Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.