LAPORAN

KEGIATAN PENILAIAN RISIKO

PUSKESMAS BOJONGLOA

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN GARUT

UPT PUSKESMAS BOJONGLOA
Jalan Raya Garut- Tasikmalaya KM. 14 Kecamatan Cilawu Kabupaten
Garut Kode Pos 44181 Tlp. (0262)-2246873 e-mail:
uptpuskesmasbojongloa@gmail.com

TAHUN 2023
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa
yang telah melimpahkan berkat dan rahmat-Nya sehingga penyusnan Laporan
kegiatan penilaian risiko Puskesmas Bojongloa Tahun 2023 dapat
terselesaikan. Laporan kegiatan penilaian risiko ini sangat penting sekali
karena akan memberikan paduan secara rinci terhadap seluruh gerak langkah
yang terkait dengan Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas Bojongloa.
Laporan kegiatan penilaian risiko ini juga merupakan sebuah
persyaratan yang sangat penting bagi peningkatan mutu dan kinerja
Puskesmas Bojongloa.
Diharapkan laporan ini bisa menjadi acuan untuk meningkatkan kinerja
oleh seluruh penanggung jawab dan unit/program serta pelaksana terkait
pada Puskesmas Bojongloa.
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.......................................................................................................i
DAFTAR ISI
BAB I.........................................................................................................................2
PENDAHULUAAN........................................................................................................2
BAB II.........................................................................................................................4
HASIL PENILAIAN RISIKO...........................................................................................4
A. RUANG LINGKUP MANAJEMEN RESIKO..........................................................4
B. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN RESIKO......................................................4
BAB III........................................................................................................................6
TATA LAKSANA...........................................................................................................6
A. TETAPKAN KONTEKS.......................................................................................6
B. IDENTIFIKASI RESIKO......................................................................................7
C. ANALISIS RISIKO............................................................................................16
D. EVALUASI RISIKO...........................................................................................16
E. KELOLA RESIKO.............................................................................................17
BAB IV......................................................................................................................32
PELAPORAN..............................................................................................................32
A. MEKANISME PELAPORAN.............................................................................32
B. BENTUK PELAPORAN.....................................................................................32
BAB V.......................................................................................................................33
PENUTUP..................................................................................................................33
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pembangunan kesehatan sebagai bagian dari pembangunan
nasional mempunyai tujuan untuk meningkatkan kemauan dan
kemampuan serta kesadaran hidup sehat bagi setiap orang agar
terwujud derajat kesehatan masyarakat yang optimal. Pasal 5 Undang-
undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
menyebutkan bahwa setiap orang mempunyai hak dalam memperoleh
pelayanan kesehatan yang aman, bermutu dan terjangkau.
Keselamatan Pasien merupakan hak dari setiap pasien.
Keselamatan pasien (safety) telah menjadi isu global termasuk
keselamatan pasien di Puskesmas. Ada lima isu penting yang terkait
dengan keselamatan pasien di Puskesmas yaitu keselamatan pasien itu
sendiri, keselamatan petugas kesehatannya, keselamatan bangunan
dan peralatan Puskesmas yang bisa berdampak kepada keselamatan
pasien dan petugas, keselamatan lingkungan yang berdampak kepada
pencemaran lingkungan, serta Keselamatan keberlangsungan kemajuan
Puskesmas itu sendiri. Kelima aspek inilah yang nantinya menjadi
penentu dalam peningkatan mutu Puskesmas khususnya dalam
penanganan manajemen risiko di Puskesmas.
Proses perbaikan mutu dan pelayanan kesehatan di Puskesmas
Bojongloa adalah dengan mengidentifikasi faktor risiko Keselamatan
Pasien yang mungkin terjadi, menganalisa dan kemudian menerapkan
solusi perbaikan dan tindak lanjutnya, diikuti dengan monitoring dan
evaluasi dengan sistem.
Puskesmas Bojongloa secara berkelanjutan melaksanakan
perbaikan untuk selalu meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
Untuk mengidentifikasi faktor resiko keselamatan pasien tim PMKP
membentuk tim Manajemen Resiko yang terdiri dari beberapa staf
layanan klinis maupun nonklinis.
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum :
Menciptakan lingkungan kerja yang aman, sehat dan produktif
untuk petugas puskesmas, pasien , pengunjung/pengantar
pasien, masyarakat dan lingkungan sekitar puskesmas.
2. Tujuan Khusus :
a. Membentuk kelompok kerja atau tim sebagai penanggung
jawab kegiatan Manajemen Risiko di Puskesmas
b. Mengidentifikasi potensi bahaya/risiko dan cara
pengendaliannya
c. Menyusun rencana kerja Manajemen Risiko di Puskesmas
d. Melaksanakan kegiatan Manajemen Risiko di Puskesmas
e. Melaksanakan monitoring dan evaluasi kegiatan Manajemen
Risiko di Puskesmas.
 BAB II
HASIL PENILAIAN RISIKO DAN FMEA

Pelaksanaan kegiatan penilaian risiko dan FMEA tribulanan di Puskesmas Bojongloa sebagaimana dalam perencanaan
dilakukan terhadap unitt/program dengan hasil sebagai berikut :

A. KEGIATAN PENILAIAN RISIKO

1. Unit Laboratorium
No Kegiatan Identifikasi Analisa Rencana
Risiko Pencegahan
1 Pengambilan Terjadinya Pengambilan Dalam pengambilan
Darah hematom darah tang darah harus
pada saat tidak tepat dilakukan dengan
pengambilan akan teknik yang benar.
darah menimbulkan Jadi petugas harus
perdarahan di selalu
bawah kulit memperhatikan dan
dan rasa nyeri melaksanakan SOP
dengan tepat
2 Penulisan Kesalahan Penulisan hasil Selalu melakukan
hasil dalam laboratorium pengecekan ulang
laboratorium penulisan yang salah setelah selesai
hasil mengakibatkan mencacat hasil
 laboratorium terjadinya laboraotium. Apabila
salah diagnose terjadi kesalahan,
dan obat pada petugas harus
pasien mendokumentasikan.

2. Unit KIA/KB (UKM)

No Kegiatan Identifikasi Risiko Analisa Rencana

Pencegahan
1 Kelas ibu 1. Peserta/ibu Ibu Hamil tidak Memastikan
hamil hamil banyak mengetahi undangan sudah
yang tidak jadwal kelas ibu diterima semua ibu
hadir hamil/undangan hamil, pada 1 hari
tidak sampai sebelum
pelaksanaan ibu
hamil
2. Suasana kelas Petugas kurang Petugas/fasilitator
ibu hamil bisa menguasai harus sering berlatih
kurang audience berinteraksi dengan
menarik peserta kelas ibu
hamil
3. Unit Farmasi

No Kegiatan Identifikasi Risiko Analisa Rencana

Pencegahan
1 Menerima 1. Kesalahan Kesalahan Konfirmasi
Resep pembacaan pembacaan kepada dokter
resep nama obat, dan rekan
dosis obat sejawat untuk
pembahasan cara
penulisan resep
yang benar

4. Unit Pendaftaran

No Kegiatan Identifikasi Risiko Analisa Rencana

Pencegahan
1 Pasien Nomor antrian Belum Memperbaiki
datang pasien tidak sesuai tersedia sistem antrian
ambil nomor
nomor antrian
antrian untuk pasien
2 Petugas Rekam medis Petugas tidak Mengelola
menyiapka pasien lama tidak membereskan penyimpanan
n rekam ada rekam medis rekam medis
media bagi setelah dengan baik
pasien lama selesai
pelayanan
 3 Petugas Validasi data Pasien tidak Petugas lebih
mendata kurang membawa sering
untuk kartu menyampaikan
pasien baru identitas informasi kepada
pasien agar
membawa
identitas valid
dalam bentuk KK
dan KTP

B. KEGIATAN FAILLURE MODES AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)

a. Unit Laboratorium
N Unit Kegiatan Modus-modus Penyebab Akiba D S S RP Solus Indikator
o kgagalan/kesalah Terjadinya t N i mengukur
an keberhasila
n dari
solusi
1 Laboratoriu Kesalahan penulisan Petugas terburu- Hasil tidak 2 2 1 4
m permintaan buru menulis sesuai
permintaan denganperminta
pemeriksaan an dokter atau
sampel poi yang
merujuk
Ketidakpahaman Pasien tidak Hasil 5 5 2 5
pasien terhadap paham dengan pemeriksaan 0
instruksi petugas penjelasan tidak akurat
mengakibatkan hasil petugas
yang tidak akurat
Pasien hematoma Petugas kurang Dapat 2 2 2 8
hati-hati dalam menimbulkan
 pengambilan infeksi baik
sample petugas maupun
pasien
Pasien plang sebelum Pasien tidak sabar Hasil 2 2 2 8
menerima hasil menunggu hasil pemeriksaan
pemeriksaan pemeriksaan tidak diketahui
pasien
Kesalahan/ Pasien banyak Hasil 3 2 1 6
keterlambatan sehingga petugas pemeriksaan
memasukan hasil tidak sempat belum masuk di
pemeriksaan pada menulis di buku buku register
buku register register laboratorium
laboratorium

b. Unit KIA
No Unit Kegiatan Modus-modus Penyebab Akibat D S S RPN Solusi Indikator
kgagalan/kesalahan Terjadinya mengukur
keberhasilan
dari solusi
1 KIA Kelas Ibu hamil saat Bekerja di Tidak semua 3 3 3 18
Ibu pendataan tidak luuar bumil terdata
Hamil berada di wilayah wilayah
Tempat kurang Tempat Peserta tidak 3 2 2 12
memadai kurang nyaman
Luas
Petugas kurang Petugas Penyampaian 2 2 1 4
menguasai materi grogi materi kurang
maksimal
Ibu hamil banyak Undangan Peserta tidak 5 2 2 20
yang tidak hadir tidak lengkap
sampai
 Fasilitator Jadwal Penyampaian 1 1 1 1
berhalangan hadir ganda/ada materi kurang
tugas lain maksimal
Peserta kurang Petugas Prinsip BOD 2 1 1 2
responsive dalam kurang tidak berjalan
pelaksanaan kelas mampu
ibu hamil menguasai
prinsip
BOD
Peserta malu diajak Peserta Suasana kelas 4 2 1 8
perkenalan kurang tidak hidup
percaya
diri
Peserta ada yang Permainan Kelas ibu 3 1 1 3
tidak mengikuti kurang hamil terasa
penyegaran menarik membosankan
Evaluasi tidak Petugas Tidak adanya 3 2 1 6
dilakukan banyak monitoring
kegiatan dan evaluasi

a. Unit Farmasi
N Unit Kegiatan Modus-modus Penyebab Akibat D S S RPN Solusi Indikator
o kgagalan/kesalaha Terjadinya mengukur
n keberhasila
n dari solusi
1 Farmas Pemberian Pasien tidak Pasien tidak Pasien tidak 4 2 2 16
i obat mengambil nomor paham alur paham alur
kepada urut dan tidak mau pengambilan pengambilan
pasien antri obat obat
dan
pelabelan
Resep tidak bisa Resep tidak Tulisan tidak 1 1 3 3
terbaca dengan bisa terbaca bisa terbaca
jelas dengan jelas
Obat pengganti Obat sesuai Pengobatan 4 3 2 24
tidak tersedia resep tidak pasien tidak
tersedia optimal
Keadaan fisik obat Penyimpanan Obat rusak 2 2 2 6
berubah, obat tidak sesuai
kadaluarsa standar
Terlalu lama Minimnya Pasien 3 4 3 36
meracik puyer petugas menunggu
terlalu lala
Etiket kehabisan Ketersediaan Obat tidak 3 2 1 6
etiket tidak diberi etiket
dikontrol
Wadah obat Wadah Mutu obat 1 2 2 4
tertukat terbatas tidak terjaga
dengan baik
Salah menulis Resep tidak Salah 1 5 1 5
nama pasien terbaca Penerima
dengan jelas Obat
Pasien tidak Panggilan Obat tidak 6 2 4 48
mendengar tidak segera
panggilan dari terdengar diambil
petugas dengan jelas
Pasien tidak Bahasa Pasien tidak 6 2 1 12
memahami petugas tidak memahami
penjelasan petugas dimengerti cara
pasien penggunaan
obat
Pasien tidak faham Pasien tidak Pasien lama 8 3 2 48
dengan alur bisa mendapatkan
 pengambilan obat membaca pelayanan
obat

a. Unit Pendaftaran
No Unit Kegiatan Modus-modus Penyebab Akibat D S S RPN Solusi Indikator
kgagalan/kesalahan Terjadinya mengukur
keberhasila
n dari solusi
1 Pendaftaran Pendaftara Pasien tidak sabar Petugas Keselahan 9 2 2 36
n Pasien mengantri sesuai terburu- identitas
dengan prioritas buru pasien
penjelasan petugas mencari
berkas
pasien
Kesalahan petugas Minimnya Pelayanan 3 4 2 24
menulis resep obat petugas Obat pada
antrian
berikutnya
lama
Pasien tidak faham Pasien tidak Pasien lama 8 3 2 48
dengan alur bisa mendapatkan
pengambilan obat membaca pelayanan
obat
Pasien tidak sabar Petugas Kesalah 9 2 2 36
mengantri sesuai terburu- identitas
dengan prioritas buru pasien
mencari
berkas
pasien
Pasien tidak Proses Penanganan 9 1 2 18
mendengar saat pelayanan di tiap unit
dipanggil terhambat terlamat
 Pasien tidak Petugas Identitas 10 1 1 10
membawa kartu kesulitan pasien tidak
identitas menulis sesuai
identitas dengan
pasien KTP/KK
Pasien tidak Pengambila Pasien tidak 10 2 1 20
membawa kartu n status sabar
berobat pasien lama menunggu
Petugas terlalu Pasien Antrian 7 1 1 7
lama mencatat di menjawab pasien terlal
buku register pertanyaan banyak
petugas
kurang jelas

BAB III

PENUTUP

A. KESIMPULAN
Dari hasil penilaian identifikasi resiko padatribulan I pada unit laboratorium yang ditindaklanjuti yaitu mengenai
ketidakpahaman pasien terhadap instruksi yang ditindaklanjuti yaitu mengenai ketidakpahaman pasien terhadap instruksi
petugas mengakibatkan hasil yang tidak akurat serta kegagalan pengambilan petugas mengakibatkan hasil yang tidak akurat
serta kegagalan pengambilan sampel darah yang bisa mengakibatkan pasien hematoma. Untuk KIA/KB pada sampel darah
yang bisa mengakibatkan pasien hematoma. Untuk KIA/KB pada kegiatan kelas ibu hamil yang ditindaklanjuti adalah ibu hamil
banyak yang tidak kegiatan kelas ibu hamil yang ditindaklanjuti adalah ibu hamil banyak yang tidak hadir, ibu hamil saat pendataan
 tidak berada di wilayah, tempat kurang memadai hadir, ibu hamil saat pendataan tidak berada di wilayah, tempat kurang memadai
serta peserta malu saat diajak perkenalan. Untuk unit promkes (UKM) yang serta peserta malu saat diajak perkenalan.
Untuk unit promkes (UKM) yang ditindaklanjuti adalah peserta tidak fokus ke penyuluhan, perbedaan bahasa ditindaklanjuti
adalah peserta tidak fokus ke penyuluhan, perbedaan bahasa petugas dan peserta, sasaran dan metode tidak sesuai,
media dan tempat petugas dan peserta, sasaran dan metode tidak sesuai, media dan tempat penyuluhan kurang
mendukung serta petugas kurang menguasai audience. penyuluhan kurang mendukung serta petugas kurang menguasai
audience. Untuk unit kepegawaian yang ditindaklanjuti adalah petugas pelaksana program Untuk unit kepegawaian yang
ditindaklanjuti adalah petugas pelaksana program tidak hadir, surat yang didistribusikan tidak sampai pada yang dituju serta
tidak hadir, surat yang didistribusikan tidak sampai pada yang dituju serta pelaksanaan tidak sesuai dengan jadwal yang
ditentukan. Untuk unit farmasi pelaksanaan tidak sesuai dengan jadwal yang ditentukan. Untuk unit farmasi yang
ditindaklanjuti adalah pasien tidak mendengar panggilan dari petugas, yang ditindaklanjuti adalah pasien tidak mendengar
panggilan dari petugas,pasien tidak faham dengan alur pengambilan obat, terlalu lama meracik puyer, pasien tidak faham
dengan alur pengambilan obat, terlalu lama meracik puyer,obat pengganti tidak tersedia, obat pengganti tidak tersedia,
kesalahan petugas menulis resep obat serta kesalahan petugas menulis resep obat serta pasien pasien tidak mengambil nomor urut
dan tidak mau antri. tidak mengambil nomor urut dan tidak mau antri.
B. SARAN
Masing-masing unit/program pelaksanan mohon untuk menindaklanjuti resiko, kesulitan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan
serta masukan dari pelanggan (masyarakat).
C. RENCANA TINDK LANJUT
1. Koordinasi dengan Tim Mutu dan Kepala Puskesmas untuk membahas rencana perbaikan kinerja berikutnya.
2. Meningkatkan koordinasi lintas sector dalam hal kegiatan yang melibatkan masyarakat
3. Refresing petugas untuk meningkatkan kinerja petugas
4. Membuat usulan perlatan untuk menunjang pelaksanaan kegiatan
5. Melakukan entry data pasien di SIK
Garut, Juni 2023
Ketua Tim Manajemen Mutu, Ketua Tim Manajemen Risiko,

Dr. Riezky Febriyanti Emaya Hadianika, Amd.Keb

 Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Bojongloa,

Emaya Hadianika,AMd.Keb
NIP. 199302122020122018