LAPORAN

PELATIHAN KESALAHAN OBAT (MEDICATION ERROR)

RUMAH SAKIT ISLAM ‘AISYIYAH NGANJUK

Jl. Imam bonjol no. 20 Nganjuk
1. PENDAHULUAN
Insiden kesalahan obat (medication error) merupakan penyebab utama terjadinya cedera pada
pasien yang seharusnya dapat dicegah. Untuk meningkatkan keselamatan pasien, rumah sakit
harus berupaya mengurangi terjadinya kesalahan obat dengan membuat sistem pelayanan
kefarmasian dan penggunaan obat yang lebih aman ( medication safety). Insiden kesalahan obat
harus dijadikan sebagai pembelajaran bagi rumah sakit agar kesalahan tersebut tidak terulang lagi.
Rumah sakit menerapkan pelaporan insiden keselamatan pasien serta tindak lanjut terhadap
kejadian kesalahan obat serta berupaya dalam perbaikannya.
Dalam rangka upaya perbaikan dan untuk mencegah kesalahan obat, serta meningkatkan
keselamatan pasien maka dilakukan pelatihan terkait kesalahan obat ( Medication Error). Proses
manajemen risiko meliputi proses identifikasi risiko, analisa risiko, evaluasi risiko, dan penanganan
risiko di rumah sakit dengan segala aktifitas yang melingkupinya termasuk pemberian obat untuk
mencegah medication error.

2. LATAR BELAKANG
Medication error sampai saat ini tetap menjadi salah satu permasalahan kesehatan yang
banyak menimbulkan berbagai dampak bagi pasien mulai dari resiko ringan bahkan resiko yang
paling parah yaitu menyebabkan suatu kematian. Medication error merupakan suatu kegagalan
dalam proses pengobatan yang memiliki potensi membahayakan pasien dalam proses
pengobatan ataupun perawatannya bisa karena kesalahan petugas Kesehatan dalam menangani
pasien yang seharusnya dapat dihindari. Kesalahan pengobatan ini dapat menyebabkan efek
yang merugikan serta berpotensi menimbulkan risiko fatal dari suatu penyakit. Kejadian
medication error ini sangat bervariasi bisa dari tahap prescribing, transcribing, dispensing, dan
administration of drug.
Dalam hal ini maka dilakukan program pelatihan terkait kesalahan obat ( medication error )
dimana program ini memusatkan pada pencegahan kesalahan obat melalui pemahaman jenis
kesalahan yang terjadi di rumah sakit dan mengapa kesalahan obat dapat terjadi. Perbaikan dalam
manajemen pengobatan secara terpadu digunakan untuk mencegah kesalahan di kemudian hari.
Pencegahan medication error terus dilakukan guna memberikan pelayanan pengobatan yang aman
bagi pasien. Untuk mengoptimalkan aplikasi management of medication error.
Melaksanakan sosialisasi dan pelatihan tentang kesalahan obat ( medication error ), diharapkan para
edukator bisa melakukan dengan baik, sehingga informasi dapat dimengerti oleh penyampai fikiran. Para
edukator harus mendapatkan pelatihan tentang kesalahan obat ( medication error ) sebagai dasar
pengetahuan dan partisipasi bersama menurunkan kejadian medication error.
 Oleh karena itu, Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk akan menyelenggarakan pelatihan
tentang kesalahan obat ( medication error ).

3. TUJUAN
Untuk meningkatkan pengetahuan dan upaya mencegah terjadinya kesalahan obat (Medication
Error) dalam pelayanan kefarmasian.

4. WAKTU DAN TEMPAT

Refreshing keilmuan untuk petugas medis ini akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Selasa, 27 September 2022
Waktu : Gelombang 1 : Pukul 08.00 – 09.00
Gelombang 2 : Pukul 09.15 – 10.15
Tempat : Platform Zoom

5. SASARAN
Seluruh karyawan rumah sakit: 226 orang

6. ANGGARAN
Tanggal 08 September 2022
Narsum dan diklat : 4 x Rp 15.000 : Rp 15.000,-
Nara Sumber : apt. Hety Aria T, S. Far

7. KEGIATAN
A. Kegiatan
Pelatihan terkait kesalahan obat (Medication Error)
B. Rincian kegiatan
a. Materi
b. Penilaian

8. HASIL KEGIATAN
a. Materi terlampir
b. Absensi peserta terlampir
Jumlah total peserta pelatihan program pengendalian resistensi antimikroba 103 orang
c. Hasil Pre dan Post Test terlampir
1. Rata – rata pre test mendapatkan nilai sebesar 62
2. Rata – rata post test mendapatkan nilai sebesar 92
 3. Rata – rata kenaikan nilai pre post test sebesar 30%
9. KESIMPULAN
1. Dari hasil pre dan post test ada kenaikan nilai sebesar 30%.
2. Acara berjalan dengan baik dan lancar.
3. Akan ditindaklanjuti dengan monitoring oleh Tim Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS)
dan Sub Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) guna mengoptimalkan program
dengan analisis manajemen risiko.

10. PENUTUP
Demikian laporan kegiatan ini yang dapat kami sampaikan, semoga dapat memberikan
gambaran yang jelas mengenai Pelatihan Kesalahan Obat (Medication Error) yang dilaksanakan di
Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk ini dapat terlaksana, semoga bisa bermanfaat bagi pelayanan
Rumah Sakit Islam ‘Aisyiyah Nganjuk.

Nganjuk, 26 Desember 2022

dr. Niko Sukmawan, Sp. PK