TAHUN 2017
1
KATA PENGANTAR
2
DAFTAR ISI
3
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Keselamatan Pasien sudah diakui sebagai suatu prioritas dalam
pelayanan kesehatan, sejak tahun 2007, ketika Sir Liam Donaldson,
Chairman WHO World Alliance For Patient Safety meresmikan “Nine Live
Saving
Saving Patient Safety Solution”. Pada perkembangannya, dunia
perumahsakitan di Indonesia melalui PERSI, KKPRS Nasional, KARS dan
Departemen Kesehatan mensosialisasi program Keselamatan Pasien selama
kurun waktu tahun 2006-2007 diberbagai kota di Indonesia.
Proses perbaikan mutu dan pelayanan kesehatan di puskesmas
Pasrepan adalah dengan mengidentifikasi faktor resiko Keselamatan Pasien
yang mungkin terjadi, menganalisa dan kemudian menerapan solusi
perbaikan dan tindak lanjutnya, diikuti dengan monitoring dan evaluasi
dengan sistem.
Puskesmas Pasrepan secara kontinyu melaksanakan perbaikan untuk
selalu meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Untuk mengidentifikasi
faktor resiko keselamatan pasien tim PMKP membentuk tim Manajemen
Resiko yang terdiri dari beberapa staf layanan klinis maupun non klinis
B. Tujuan
1. Tujuan Umum:
Menciptakan lingkungan kerja yang aman, sehat dan produktif untuk
petugas Puskesmas, pasien, pengunjung/pengantar pasien, masyarakat
dan lingkungan sekitar Puskesmas.
2. Tujuan Khusus:
a. Membentuk kelompok kerja atau tim sebagai penanggung jawab
kegiatan Manajemen Risiko di Puskesmas
b. Mengidentifikasi potensi bahaya/risiko dan cara
cara pengendaliannya
pengendaliannya
c. Menyusun rencana kerja Manajemen
Manajemen Risiko di
di Puskesmas
Puskesmas
d. Melaksanakan kegiatan Manajemen Risiko di Puskesmas
Puskesmas
4
e. Melaksanakan monitoring dan evaluasi kegiatan
kegiatan Manajemen
Manajemen Risiko di
Puskesmas.
5
BAB II
HASIL PENILAIAN RISIKO DAN FMEA
6
2. Unit KIA / KB (UKM)
Identifikasi Rencana
No. Kegiatan Analisa
Risiko Pencegahan
1. Kelas Ibu 1. Peserta / ibu Ibu hamil tidak Memastikan
Hamil hamil banyak mengetahui jadwal undangan sudah
yang tidak kelas ibu hamil / diterima semua ibu
hadir undangan tidak hamil, pada 1 hari
sampai sebelum
pelaksanaan kelas
ibu hamil
2. Sisa makanan /
bungkus PMT
dibuang
sembarangan
7
4. Unit Kepegawaian
Identifikasi Rencana
No. Kegiatan Analisa
Risiko Pencegahan
1. pemberdayaan . Petugas osialisasi tidak Petugas pelaksana
masyarakat pelaksana terlaksana dengan menyiapkan
dalam program tidak baik petugas lain yang
perencanaan hadir memiliki
dan pelaksana kemampuan yang
program sama untuk
puskesmas menyampaikan
5. Unit Farmasi
No. Kegiatan Identifikasi Analisa Rencana
Risiko Pencegahan
1. Menerima 1. Kesalahan Kesalahan Konfirmasi
resep pembacaan pembacaan kepada dokter
resep nama obat, dosis dan rekan
obat sejawat untuk
pembahasan
cara penulisan
resep yang benar
Kesalahan Melengkapi usia
identifikasi pasien dan identitas
(penulisan resep
kurang, usia, BB,
tensi dan nomor
identitas
2. Ruangan Petugas sering Ruangan
8
terlalu berdesakan dimodifikasi
sempit dan Penerimaan sehingga terdapat
loket obat resep dan dua pintu
hanya satu pemberian obat
pintu masih satu pintu
6. Unit Loket
No. Kegiatan Identifikasi Analisa Rencana
Risiko Pencegahan
1. Pasien datang Nomer antrian Kadang pasien pemberian
ambil nomer pasien tidak datang pagi-pagi informasi untuk
antrian sesuai untuk ambil nomor menyampaikan tata
antrian, tetapi cara melakukan
dibawa pulang tidak antrian
segera diantrikan
2. Petugas Rekam medis Terlalu banyak Penambahan
menyiapkan tidak sesuai pasien, sedangkan petugas Rekam
rekam medis (petugas petugas rekam Medis
bagi pasien salah ambil medis hanya 1
lama rekam medis) orang
3. Petugas Validitas data Pasien tidak hafal Petugas lebih
mendata kurang tgl lahir, dll sering
untuk pasien sehingga data menyampaikan
baru kurang valid informasikepada
pasien agar
membawa data
yang valid dalam
bentuk KK dan KTP
9
B. Kegiatan Faillure
Faillure Modes and Effect Analysis (FMEA)
(FMEA)
a. Unit Laboratorium
Indikator untuk
Modus-modus mengukur
No Unit Kegiatan Penyebab terjadinya Akibatnya O S D RPN Solusi
kegagalan/kesalahan keberhasilan
dari solusi
10
11
pengambilan infeksi baik
sampel petugas maupun
pasien
11
1 KIA Kelas Ibu Hamil Ibu hamil saat Bekerja di luar Tidak semua 3 3 2 18
12
b. Unit KIA / KB (UKM)
1 KIA Kelas Ibu Hamil Ibu hamil saat Bekerja di luar Tidak semua 3 3 2 18
12
13
Peserta kurang Petugas kurang Prinsip BOD tidak 2 1 1 2
13
Indikator untuk
Modus-modus mengukur
No Unit Kegiatan Penyebab terjadinya Akibatnya O S D RPN Solusi
kegagalan/kesalahan keberhasilan
dari solusi
14
c. Unit Promkes (UKM)
Indikator untuk
Modus-modus mengukur
No Unit Kegiatan Penyebab terjadinya Akibatnya O S D RPN Solusi
kegagalan/kesalahan keberhasilan
dari solusi
14
d. Unit Kepegawaian
Indikator untuk
Modus-modus mengukur
No Unit Kegiatan Penyebab terjadinya Akibatnya O S D RPN Solusi
kegagalan/kesalahan keberhasilan
dari solusi
15
penyuluhan kurang dengan
yang sudah penyuluhan yang
diberikan oleh disampaikan
kader
d. Unit Kepegawaian
Indikator untuk
Modus-modus mengukur
No Unit Kegiatan Penyebab terjadinya Akibatnya O S D RPN Solusi
kegagalan/kesalahan keberhasilan
dari solusi
15
program
puskesmas
16
program
puskesmas
16
e. Unit Farmasi
Indikator untuk
Modus-modus
No Unit Kegiatan Penyebab terjadinya Akibatnya O S D RPN Solusi mengukur
kegagalan/kesalahan
keberhasilan
dari solusi
17
Petugas Petugas Sosialisasi tidak 3 2 3 18
pelaksana pelaksana terlaksana
program tidak program ada dengan baik
hadir tugas lain
e. Unit Farmasi
Indikator untuk
Modus-modus
No Unit Kegiatan Penyebab terjadinya Akibatnya O S D RPN Solusi mengukur
kegagalan/kesalahan
keberhasilan
dari solusi
17
18
Keadaan fisik obat Penyimpanan Obat rusak 2 2 2 8
18
f. Unit Loket
Indikator
untuk
Modus-modus
No Unit Kegiatan Penyebab terjadinya Akibatnya O S D RPN Solusi
Solusi mengukur
kegagalan/kesalahan
keberhasilan
dari solusi
19
penjelasan pasien penggunaan obat
petugas
f. Unit Loket
Indikator
untuk
Modus-modus
No Unit Kegiatan Penyebab terjadinya Akibatnya O S D RPN Solusi
Solusi mengukur
kegagalan/kesalahan
keberhasilan
dari solusi
19
20
Pasien tidak Proses Penanganan di 9 1 2 18
mendengar saat Pelayanan tiap unit terlambat
dipanggil terhambat
20
BAB III
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Dari hasil penilaian identifikasi resiko padatribulan I pada unit laboratorium
yang ditindaklanjuti yaitu mengenai ketidakpahaman pasien terhadap instruksi
petugas mengakibatkan hasil yang tidak akurat serta kegagalan pengambilan
sampel darah yang bisa mengakibatkan pasien hematoma. Untuk KIA/KB pada
kegiatan kelas ibu hamil yang ditindaklanjuti adalah ibu hamil banyak yang tidak
hadir, ibu hamil saat pendataan tidak berada di wilayah, tempat kurang memadai
serta peserta malu saat diajak perkenalan. Untuk unit promkes (UKM) yang
ditindaklanjuti adalah peserta tidak fokus ke penyuluhan, perbedaan bahasa
petugas dan peserta, sasaran dan metode tidak sesuai, media dan tempat
penyuluhan kurang mendukung serta petugas kurang menguasai audience.
Untuk unit kepegawaian yang ditindaklanjuti adalah petugas pelaksana program
tidak hadir, surat yang didistribusikan tidak sampai pada yang dituju serta
BAB III
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Dari hasil penilaian identifikasi resiko padatribulan I pada unit laboratorium
yang ditindaklanjuti yaitu mengenai ketidakpahaman pasien terhadap instruksi
petugas mengakibatkan hasil yang tidak akurat serta kegagalan pengambilan
sampel darah yang bisa mengakibatkan pasien hematoma. Untuk KIA/KB pada
kegiatan kelas ibu hamil yang ditindaklanjuti adalah ibu hamil banyak yang tidak
hadir, ibu hamil saat pendataan tidak berada di wilayah, tempat kurang memadai
serta peserta malu saat diajak perkenalan. Untuk unit promkes (UKM) yang
ditindaklanjuti adalah peserta tidak fokus ke penyuluhan, perbedaan bahasa
petugas dan peserta, sasaran dan metode tidak sesuai, media dan tempat
penyuluhan kurang mendukung serta petugas kurang menguasai audience.
Untuk unit kepegawaian yang ditindaklanjuti adalah petugas pelaksana program
tidak hadir, surat yang didistribusikan tidak sampai pada yang dituju serta
pelaksanaan tidak sesuai dengan jadwal yang ditentukan. Untuk unit farmasi
yang ditindaklanjuti adalah pasien tidak mendengar panggilan dari petugas,
pasien tidak faham dengan alur pengambilan obat, terlalu lama meracik puyer,
obat pengganti tidak tersedia, kesalahan petugas menulis resep obat serta pasien
tidak mengambil nomor urut dan tidak mau antri.
B. SARAN
Masing –
– masing unit / program pelaksana mohon untuk menindaklanjuti
resiko, kesulitan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan serta masukan dari
pelanggan (masyarakat).
21
3. Refresing petugas
petugas untuk meningkatkan kinerja petugas
petugas
4. Membuat usulan
usulan peralatan untuk menunjang pelaksanaan
pelaksanaan kegiatan
kegiatan
5. Melakukan entry data pasien di SIK
Mengetahui;
Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas Pasrepan
22