PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJEGAN
Jl. Raya jatinom-Boyolali, Majegan, Telp. (0272) 337285 Kode Pos 57482 Klaten
Email : puskmajeganhusada@gmail.com

TINDAK LANJUT KTD, KPC, KNC

INVESTIGASI SEDERHANA

A. Analisa terhadap KNC : Kesalahan penulisan resep (double penulisan obat pada 1
resep) atas nama pasien M.R dengan no M 01058901
B. Tim Investigasi Sederhana
1. Ketua Tim
dr. Rahmawati
2. Sekretaris
Etik Rahmawati
3. Anggota
 Etik Okta Y (unit Farmasi)
 Mulyanto (Unit Pendaftaran)
 Sumanto (BP Umum)

C. Diskripsi Kejadian :
Terjadi penulisan double obat pada satu resep yang didapat dari unit BP Umum

D. Kronologi Kejadian :
Petugas ruang farmasi menerima resep dari pasien dan setelah di telaah ditemukan
double obat CTM dalam satu resep atas nama pasien Tuan M. R. Selanjutnya petugas
obat melaporkan kejadian ini kepada penanggungjawab UKP.

E. Faktor faktor yang terkait dengan kejadian :

1. Faktor – faktor yang terkait langsung :
 Petugas tidak konsentrasi saat menulis resep
 Petugas kurang teliti
2. Faktor yang menunjang terjadinya kejadian :
Belum ada langkah pengecekan ulang terhadap resep ditulis
Terjadi interupsi kegiatan diluar layanan klinis

F. Rencana Solusi
1. Petugas meningkatkan konsentrasi dengan cara menjaga kondisi fisik dan psikis
yang sehat dalam kerja
2. Melakukan revisi dengan menambah langkah pengecekan ulang resep yang ditulis

1/2
 3. Petugas harus meningkatkan ketaatan pada SOP pemeriksaan dan peresepan obat
4. Petugas farmasi harus segera konfirmasi ke petugas yang membuat resep apabila
terjadi kesalahan maupun ketidakjelasan dalam peresepan

G. Implementasi dan Tindak Lanjut

Kegiatan Targety Pencapaian Waktu Evaluasi Penetapan

Penyelesaian Tindak Lanut
Revisi Terlaksana Terlaksana Juni 2018 Monitoring Petugas
SOP tindak lanjut seslau
kesalahan menulis
penulisan resep sesuai
obat double yang telah
resep ditulis dalam
SOP

H. Pelaporan :
Telah dilakukan investigasi sederhana terhadap KNC di unit farmasi dengan analisa
penyebab berupa ketidak telitian petugas yang menulis resep di BP Umum dalam
penulisan resep dan telah dilakukan RTL. Adapun RTLnya sudah dilaksanakan dan
hasilnya tidak terjadi lagi kesalahan peresepan double obat.

Majegan 23 Juni 2018

Mengetahui
Kepala Puskesmas Majegan Penanggungjawab UKP

dr. Hj. Efy Kusumawati., M.Kes dr. Rahmawati

2/2