PEMERINTAH KABUPATEN KLATEN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJEGAN
Jl. Raya jatinom-Boyolali, Majegan, Telp. (0272) 337285 Kode Pos 57482 Klaten
Email : puskmajeganhusada@gmail.com

RCA BP UMUM
A. Insiden : Petugas dalam penulisan resep tidak lengkap
B. Tim Investigasi :
1. dr. Rahmawati
2. Amila Ahsani
3. Etik Okta Yuli Astuti

C. Kronologis Kejadian :
1. Pasien a.n Y usia 5 tahun 3 bulan periksa ke puskesmas majegan pada tanggal 13-08-2019 pukul 18.53 WIB
2. Pasien Diperiksa di BP Umum oleh dr. Ananda Asriany diantar oleh ibunya.
3. Setelah diperiksa di ruang BP pasien menuju loket pendaftaran untuk administrasi
4. Pasien menuju ke ruang obat menyerahkan untuk menyerahkan resep
5. Petugas ruang obat meneliti identitas pasien dan dan resep
 6. Petugas ruang obat kebingungan dalam pembacaan resep dikarenakan pemberian kloramfenicol ED, apakah itu eye
drop atau ear drop
7. Petugas melapor ke ketua UKP
8. Ketua UKP mengumpulkan Tim.
9. Tim dengan membawa resep menuju ruang pemeriksaan BP umum untuk mengkonfirmasi resep.
10. Hasil investigasi menyatakan bahwa pasien dating dengan keluhan mata merah, nrocos, blobok dan tanpa penurunan
tajam penglihatan dengan diagnosis Konjungtivitis.
11. Dokter pemeriksa segera melengkapi penulisan resep dan mengembaikan Kembali ke petugas farmasi.

D. Grading
Probabilitas Tidak signifikan Minor Moderat Mayor Katastropik
1 2 3 4 5
Sangat sering terjadi (tiap minggu/bulan) 5 Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

Sering terjadi (Beberapa kali pertahun) 4 Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
Mungkin terjadi (1-2 th/kali) 3 Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
Jarang terjadi (2-5 th/kali) 2 Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
Sangat jarang terjadi 1 Rendah rendah Moderat Tinggi Ekstrim

Berdasar matrik diatas maka skor risiko petugas salah menulis resep obat : 3x4 = 12
E. Analisis Masalah
Masalah Petugas tidak melakukan verifikasi antara resep yang ditulis di status
(RM) dan yang ditulis di resep
Petugas kurang teliti dalam bekerja Petugas kelelahan
Petugas tidak menjalankan SPO Pemeriksaan di ruang BP Umum
secara benar

F. ANALISA FISH BONE

No Kategori Tempat Deviasi
1 Sumber daya BP Umum Kepatuhan petugas dalam melakukan SOP pemeriksaan pasien
2 Tugas Bp Umum SOP pemeriksaan pasien di BP Umum perlu direvisi
3 Manajemen BP Umum

REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN

Akar Masalah Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Buku Penyelesaian

Rekomendasi jawab
Kepatuhan Peningkatan Tim PMKP Ketua UKP Februari 2018 CR= 100%
petugas terhadap kepatuhan
SOP petugas pada
SOP
SOP pemeriksaan Revisi SOP Instansi Kepala Februari 2018 SOP pemeriksaan di BP
pasien di BP pemeriksaan di Puskesmas Umum yang sudah direvisi
Umum belum BP Umum
mencantumkan
crosscek antara
peresepan di
lembar status dan
di lembar Resep

Majegan, 13 Agustus 2019

Penanggung jawab Mutu Penanggung jawab UKP

drg. Ambar Winahyu dr. Rahmawati

Mengetahui
Kepala Puskesmas Majegan
dr. Efy Kusumawati M.Kes