RCA

Kerusakan alkes laboratorium

A. Catatan Kronologi
Tanggal Jam Kejadian PIC
10-01-16 10:30 1. Alat malfungsi Endah
2. Petugas laborat lapor ke IPSRS
11.30 1. Petugas IPS memperbaiki alat Lukman
2. Tehnisi luar datang membantu

15.40 1. Alat berhasil diperbaiki Lukman

B. Kesimpulan kronologi
1 Petugas laborat memeriksa sampel
2 Tidak bisa keluar hasil karena alat tidak mau proses
3 Petugas menghubungi IPSRS
4 Petugas IPSRS memperbaiki alat dengan dibantu tehnisi dari luar

C. Definisi Masalah :
Umur alat yang cukup tua dengan pemakaian yang terus menerus

D. Identifikasi masalah:
1 Umur alat yang cukup tua
 RCA
Kerusakan alkes laboratorium

E. Catatan Kronologi
Tanggal Jam Kejadian PIC
10-01-16 10:30 1. Alat malfungsi Endah
2. Petugas laborat lapor ke IPSRS
11.30 3. Petugas IPS memperbaiki alat Lukman
4. Tehnisi luar datang membantu

15.40 2. Alat berhasil diperbaiki Lukman

10-12-2013 21.00 1. Pasien MJ kontrol ke dr Arwedi dan mengeluh batuk tidak sembuh Dr Arwedi
2. Dr AW memberi tahu bahwa sudah diberi Quibron
3. Dr AW menambahkan obat Ambroxol 3x1 sendok dan OBH
? 1. Pasien MJ melihat bahwa obat yang diberikan tidak sama dengan MJ
yang diterima
2. Pasien MJ menelepon dr L, menyampaikan bahwa telah terjadi
kesalahan pemberian obat (Quibron diberi Q-ten).
? Dr Lies telepon Dra. WBS Apt (Ka Ins Farmasi), menyampaikan terjadi Dr Lies
kesalahan obat atas pasien MJ
11-12-2013 ? 1. Dra. WBS, Apt mencari resep dan petugas yang melayani pada Bu Ning
hari itu.
2. Dra. WBS Apt menyimpulkan telah terjadi kesalahan pemberian
obat dan menyampaikan kepada petugas Farmasi yang melayani
(BD).
? 1. Petugas Apotek (BD) datang kepada MJ untuk minta maaf BD
2. BD memproses pengembalian uang karena obat tidak tersedia.
? MJ menerima pengembalian uang dan selesai MJ

F. Kesimpulan kronologi
1 Petugas Apotek RJ salah mengartikan tulisan dalam resep dokter
2 Tulisan Dokter tidak jelas
3 Proses pemberian obat kepada pasien tidak sesuai SPO
4 Pasien telah minum obat yang salah sebanyak 4 kapsul, tidak ada efek samping (termasuk
KTD dengan kategori tidak menimbulkan cidera)

G. Definisi Masalah :
Kesalahan pemberian jenis obat, seharusnya Quibron tetapi diberi Q-ten

H. Identifikasi masalah:
1 Petugas AA salah membaca resep
2 Petugas AA melayani tidak sesuai SPO
3 Dokter menulis resep tidak jelas
I. Analisa akar masalah (dengan metode Brainstorming)
No Unsur Analisis
1. Man 1. Petugas AA
a Membaca resep tidak jelas, dan menanyakan kepada 2 orang temannya.. 2
Teman juga membaca Q-ten
b Nama obat Quibron sudah lama tidak ada di Farmasi, sehingga tidak
berpikir sama sekali ada peresepan obat tersebut.
c Petugas dinas jam 14.00-21.00 dan melanjutkan pekerjaannya
sampaipasien RJ selesai.
2. Dokter:
a tulisan dokter tidak jelas
(Tulisan Dokter diverifikasi ketidak jelasannya dengan meminta 2 orang
pertugas AA lain untuk membacanya. Kedua-duanya tidak bisa
 membacanya tetapi tidak membaca Q-ten)
b Dokter tdk tahu bahwa obat Quibron sudah lama tidak ada di Farmasi
c Dokter Bedah, jarang memberi obat batuk sehingga tidak update obat2
batuk
2. Method 1. Proses pemberian obat pasien menurut SPO seharusnya dilakukan oleh 3
orang, tetapi saat itu hanya dilakukan oleh 1 orang (bertindak sebagai Kasir,
mengambilkan obat dan verifikasi sebelum obat diserahkan kepada pasien)
2. Tulisan manual Dokter tidak standar sehingga bisa ditafsirkan secara keliru
3. Machine Belum ada fasilitas komputer resep elektronik di klinik bedah.
Kalaupun ada, dokter belum terbiasa menggunakan resep elektronik
4. Money -
5. Material -
6. Environ Jumlah pasien yang dilayani saat itu tidak diketahui banyak/ sedikit (data di Farmasi
ment menunjukkan diatas jam 21,00 ada 5 resep, tetapi sebelumnya belum teridentifikasi)
Jumlah Petugas yang berdinas saat itu 3 orang
7. Akar 1. Proses pemberian obat pasien tidak sesuai SPO (tanpa melalui verifikasi
masalah Petugas lain).
2. Petugas tidak melakukan konfirmasi terhadap dokter atas ketidak jelasan
tulisan dokter
3. Tulisan dokter tidak jelas
8. Perlu Mengapa pemberian obat pasien tidak sesuai SPO?
dianalisis Mengapa Petugas tidak konfirmasi Dokter?
Mengapa tulisan dokter tidak terbaca?

J. Analisis dengan menggunakan metode 5 Why

1 Ketidak sesuaian dengan SPO
a. Mengapa pemberian obat pasien tidak sesuai SPO?
1) Jawab: Karena untuk resep karyawan dikerjakan dengan prosedur tersendiri yang
tidak tertulis dan dikerjakan oleh 1 orang petugas saja.
b. Mengapa untuk resep karyawan dikerjakan 1 orang dan tidak sesuai SPO
1) Karena sudah kebiasaan, resep karyawan tidak diinput dulu di SIM, dibuatkan etiket
manual, disiapkan obat dan langsung diberikan.
2) Hal ini dilakukan karena sering karyawan menunggu di dalam ruang Farmasi. Tapi
akhirnya karyawan tidak menunggupun dilayani dengan prosedur seperti itu.
2 Tidak konfirmasi Dokter
a. Mengapa Petugas tidak konfirmasi Dokter?
1) Karena teman yang ditanya juga mengiyakan bila obat yang dibaca Q-ten sudah
benar
3 Tulisan dokter tidak terbaca
a. Mengapa tulisan dokter tidak terbaca
1) Karena tidak ada standar penulisan resep

K. Kesimpulan Analisis
1 Pemberlakuan SPO yang tidak sama antara pasien karyawan dan pasien umum
2 Prosedur konfirmasi tulisan resep tidak jelas, belum diatur secara detail
3 Belum ada standar penulisan resep dokter yang menjamin tidak terjadi salah baca.

L. Solusi menghilangkan akar masalah

1 SPO harus diperlakukan sama baik untuk karyawan dan pasien umum
 Ka Ins Farmasi harus menegaskan kepada semua stafnya, tidak ada perbedaan SPO
antara pasien karyawan dan pasien umum
2 Prosedur konfirmasi tulisan tidak jelas harus diatur
 Cara konfirmasi kepada teman tentang penulisan resep yang tidak jelas, tidak boleh
menyebutkan lebih dulu nama obat menurut persepsinya tetapi meminta teman untuk
membaca dan menyebutnya (seperti metode identifikasi nama pasien).
 Bila teman yang ditanya juga agak ragu-ragu, harus konfirmasi dokter penulis resep dan
tidak boleh hanya mengira-ngira.
 3 Penulisan resep dokter harus berstandar
 Hindari tulisan dokter yang tidak terbaca dengan tulisan elektronik.

M. Action Plan (menghilangkan akar masalah).... ada Form Action Plan

No Action Waktu PIC
1. Menegaskan tidak boleh ada perbedaan SPO pelayanan antara Mei 2014 Ka Ins
karyawan dan pasien Farmasi
2. Menambahkan SPO dengan pernyataan bila resep sulit dibaca Minggu ke 2 Ka Ins
dan petugas lain yang ditanya juga kesulitan maka wajib telepon Mei Farmasi
dokter untuk klarifikasi resep.
3. Refreshing untuk SDM Farmasi tentang SPO pelayanan pasien Minggu ke 3 Ka Ins
RJ (menekankan kepatuhan SPO) Mei Farmasi
4. Direksi memberi penjelasan kepada seluruh karyawan bahwa Minggu ke 3 Direksi
SPO pelayanan farmasi untuk pasien karyawan sama dengan Mei
pasien umum jadi tidak minta dilayani lebih cepat.
5. Resep elektronik diberlakukan di semua klinik di RSPWC dan Mg ke 4 Mei Direksi
diterapkan oleh semua dokter 2014

Semarang, 3 Mei 2014.

Tim RCA
Ketua Nama Bagian
Sekretaris
Anggota