KOMITE

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT HARAPAN
Jl. Farel Pasaribu No. 21 Telp. (0622) 21162 Fax. (0622) 435301
PEMATANGSIANTAR

Nomor : 022/IX/RSH/II/2020
Lamp :-
Perihal : Rekomendasi

Kepada Yth.
Direktur RS. Harapan
Jln. Farel Pasaribu no: 21
Pematangsiantar

Dengan hormat,
Berdasarkan hasil investigasi tanggal 04 Maret 2020, atas 1 (satu) kasus KTD yang terjadi yaitu
Medication Error (salah obat) kami mohon agar Direktur menindaklanjuti. Adapun analisa
masalah dan rencana kerja perbaikan dari hasil investigasi adalah sebagai berikut ;
1. Pembacaan Resep dan double cek obat
Plan 1. Rencana
Meninjau ulang SPO pembacaan resep dan double cek obat
2. Harapan
Petugas bekerja sesuai SPO
3. Tindakan
 Melakukan sosialisasi ulang SPO
 Mengevaluasi petugas setiap bulan apakah SPO dikerjakan
dengan benar
Do 1. Dilakukannya pembacaan resep sesuai SPO
2. Dilakukannya double cek sesuai SPO
Study Terlaksananya pemberian obat target 0%

Action 1. Membaca resep dengan benar

2. Melakukan double cek dengan benar
3. Sr Faustina dengan Eva memberikan bimbingan kepetugas
Farmasi cara membaca resep yang benar
4.

2. Serah terima obat antara petugas Farmasi dengan petugas ruangan

 Plan 1. Rencana
Pelaksanaan serah terima obat dengan jelas pada pasien rawat
inap dilakukan oleh perawat ruangan dan petugas Farmasi
2. Harapan
Serah terima obat dengan jelas pada pasien rawat inap
dilakukan oleh perawat ruangan dengan petugas Farmasi
3. Tindakan
Melakukan monitoring pelaksanaan serah terima obat antara
perawat ruangan dengan petugas Farmasi
Do Kepatuhan petugas melakukan serah terima obat
Study Serah terima obat antar petugas Farmasi tidak dengan perawat
ruangan dan tidak melakukan cek ulang obat
Action 1. Serah terima obat dengan jelas dilakukan perawat ruangan
dengan Petugas Farmasi
2. Sebaiknya serah terima tidak di gang Farmasi
3. Tempat serah terima obat antara perawat ruangan dengan
petugas Farmasi mohon ditinjau ulang

3. Handover
Plan 1. Rencana
Meningkatkan pelaksanaan handover agar sesuai dengan SPO
2. Harapan
Pelaksanaan handover sesuai SPO
3. Tindakan
Melakukan monitoring petugas melaksanakan handover
Do Kepatuhan petugas melaksanakan handover sesuai SPO
Study Pelaksanaan Handover belum sesuai SPO
Action 1. Kabidper dan Komite keperawatan melakukan bimbingan
kepada perawat Meinalda/Liebreks mengenai pelaksanaan
handover
2. Melakukan monitoring pelaksanaan handover
3. Instalasi Farmasi menyediakan buku handover supaya semua
kegiatan terdokumentasi terutama jika ada masalah

Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan untuk ditindaklanjuti, atas perhatian
dan kerjasama yang baik kami ucapkan terimakasih.

Pematangsiantar, 13 Februari 2020

 Hormat kami,

Dr. Lamriah Lubis, SpPK

Ketua PMKP

Tembusan :
1. Kabid. Keperawatan
2. Kabag. SDM
3. Kasi. Rumah Tangga
4. Ka. Unit Martina
5. Arsip