Nama Pasien :

Tanggal Lahir :
HANDOVER PERAWAT ANTAR SHIFT
Tanggal: Perawatan hari ke : DPJP : UNIT :
PAGI Jam: SORE Jam: MALAM Jam:
S Diagnosa …………………………………………………………… ……………………………………………………………. ……………………………………………………………..
Medik …………………………………………………………… ……………………………………………………………. ……………………………………………………………..
…………………………………………………………… ……………………………………………………………. ……………………………………………………………..
…………………………………………………………… ……………………………………………………………. ……………………………………………………………..
Riwayat Alergi Obat ………. Makanan,………… Tidak ada Obat ………. Makanan,…….. Tidak ada Obat ………. Makanan,….. Tidak ada
Skrining Jatuh Risiko Rendah Risiko Sedang Risiko Tinggi Risiko Rendah Risiko Sedang Risiko Tinggi Risiko Rendah Risiko Sedang Risiko Tinggi
Keluhan Nyeri: Ringan Sedang Berat Nyeri: Ringan Sedang Berat Nyeri: Ringan Sedang Berat
Utama/kondisi Sesak Batuk Sesak Batuk Sesak Batuk
fisik Tidak bisa tidur …………………….. Tidak bisa tidur ……………………... Tidak bisa tidur ………………………
Perut bengah …………………….. Perut bengah .…………………….. Perut bengah/ ……………………..
Kelelahan ……………………. Kelelahan …………………….. Kelelahan ……………………..
Edema ……………………. Edema …………………….. Edema ……………………...
Luka Insisi/dekubitus Luka Insisi/dekubitus Luka Insisi/dekubitus
Tanda vital : TD: ……/….. mmHg, Temp: ……..ºc, EWS:…... Tanda vital : TD: ……/….. mmHg, Temp: ……..ºc Tanda vital : TD: ……/….. mmHg, Temp: ……..ºc
B RR: ……. x/mnt Nadi: ……. x/mnt SPO2: ……. % RR: ……. x/mnt Nadi: ……. x/mnt SPO2: ……. % RR: ……. x/mnt Nadi: ……. x/mnt SPO2: ……. %
Kesadaran & CM/ Apatis/ Somnolen,/ Sopor,/ Coma CM/ Apatis/ Somnolen,/ Sopor/ Coma CM/ Apatis/ Somnolen/ Sopor/ Coma
psikososial Cemas/ Depresi Cemas/ Depresi Cemas/ Depresi
Alat terpasang IV Catheter (Infus) …………………… IV Catheter (Infus) …………………... IV Catheter (Infus) …………………….
Kateterisasi urine: Folley/ Kondom …………………… Kateterisasi urine: Folley/ Kondom …………………... Kateterisasi urine: Folley/ Kondom …………………….
Pemeriksaan
Penunjang

Obat-obatan ……………………. ………………………. ………………… …………………………. ……..………………. ………………………

……………………. ……………………… ………………… ……………………….. ……………………... ……………………….
……………………. ………………………. ………………… …...…………………… ……………………… ………………………..
……………………. ………………………. ………………… ………………………… ……………………… ……………………...
A Diagnosa …………………………………………………………….. …………………………………………………………….. ……………………………………………………………..
Keperawatan …………………………………………………………….. …………………………………………………………….. ……………………………………………………………..
yang muncul …………………………………………………………….. …………………………………………………………….. ……………………………………………………………..
…………………………………………………………….. …………………………………………………………….. ……………………………………………………………..

R Perencanaan Mandiri : …………………………………………………….. Mandiri : …………………………………………………….. Mandiri : ……………………………………………………..

……………………………………………………………….. ……………………………………………………………….. ………………………………………………………………..
……………………………………………………………….. ……………………………………………………………….. ………………………………………………………………..

Kolaborasi : ………………………………………………….. Kolaborasi : ………………………………………………….. Kolaborasi : …………………………………………………..

………………………………………………………………... ……………………………………………………………….. ………………………………………………………………..
………………………………………………………………... ……………………………………………………………….. ………………………………………………………………..
Yang Menyerahkan Yang Menerima Yang Menyerahkan Yang Menerima Yang Menyerahkan Yang Menerima
TTD & Nama

No. Rekam Medis :

RM. 14 B