FORMAT ASESMEN KOMPETENSI INTI PERAWAT

FORM 03A. DAFTAR CHECKOBSERVASI ( Demonstrasi dan Simulasi )

Nama : …………………………………………….. No sertifikat : ………………………………………….

Tempat kerja : ……………………………………………. Tempat assesmen : ………………………………………….
Status
No : …………………………………………….
UNIT KRITERIA UNJUK KERJA Hari/tgl Indikator: Ketercapaian
………………………………………….
Ketercapaian
Asesor : ………………………………………….Ya Tidak
Pengkajian 1.1 Format Pengkajian Per Sistem Tubuh Sesuai Format yang disiapkan format pengkajian dewasa
Standar
per sistem
1.2 Alat Dan Bahan Siap Pakai Untuk Pengkajian Alat dan bahan yang disiapkan minimal: tensimeter dewasa,
Disiapkan stetoskop, arloji, thermometer, Timbangan, Pitameter,
Oximetri(k/p)

1.4 Tujuan Dan Prosedur Disampaikan Menyampaikan tujuan dan prosedur tindakan selama proses
pengkajian dengan tetap menjaga keamanan dan kenyamanan
pasien.
1.5 Identifikasi Data Riwayat Kesehatan Mengidentifikasi data riwayat kesehatan sebelumnya dengan
Sebelumnya melakukan auto/alloanemnesa ke pasien / keluarga pasien
meliputi
- Riwayat pengobatan sebelumnya
- Riwayat transfusi ,allergi
1.6 Data Pemeriksaan Fisik Diidentifikasi Mengidentifikasi data pemeriksaan fisik sesuai dengan kasus
yang ditemukan
1.8 Data Hasil Anamnesa Dan Pemeriksaan Fisik Menganalisa dan menginterprestasikan hasil anamnesa ,data
Dan Penunjang Diklarifikasi Dan pemeriksaan fisik dan data pemeriksaan penunjang.
Diinterpretasi

3. Melaksanakan 3.4 Cara Penularan Infeksi Melalui Transmisi Menjelaskan cara Penularan transmisi kontak ditujukan untuk
Prosedur Kontak, Droplet Dan Airbone Disease menurunkan resiko transmisi patogen melalui kontak
No UNIT KRITERIA UNJUK KERJA Indikator Ketercapaian Ketercapaian
Ya Tidak
Pencegahan Dijelaskan langsung.
Infeksi Kontak langsung meliputi kontak kulit terbuka/abrasi, kontak
Nasokomial Pada antara seseorang dengan kulit penderita penyakityang
Pasien Isolasi terinfeksi (contohnya membalikkan tubuh penderita penyakit,
memandikan, mengganti verban dengan luka basah, dll).
Resiko kontak langsung tersering adalah kontak tangan.
Resiko kontak tidak langsung terjadi antara seseorang dengan
benda yang terkontaminasi mikroba infeksius seperti sapu
tangan, kasa, sarung tangan, dll.
Tranmisi droplet terjadi melalui kontak dengan
konjungtiva(lapisan tipis yang berada di mata yang berguan
melindungi sclera atau area putih dari mata), membran
mukosa hidung atau mulut individu yang rentan/tanpa
pelindung atau percikan partikel besar (berbicara, batuk,
bersin dan tindakan pengisapan lendir) dan dapat
menyebarkan organisme. Droplet tidak bertahan lama di udara
dan segera jatuh, menempel di permukaan lingkungan.
Transmisi melalui udara (Airbone) merupakan infeksi
patogen yang ditansmisikan melalui jalur udara. Tindakan
kewaspadaan ini ditujukan untuk menurunkan risiko transmisi
mikroba penyebab infeksi melalui udara baik yang
ditransmisikan berupa nuklei ( sisa partikel kecil dari droplet
yang mengandung mikroba dan bertahan lama di udara) atau
partikel debu yang mengandung mikroba penyebab infeksi.
Beberapa contah : campak, cacar air, serta influenza.
3.5 3.5 Cara Penularan Infeksi Dengan Tindakan Mampu menjelasakan cara penularan infeksi dan bagaimana
Penempatan Pasien Berdasarkan penempatan berdasarkan immunocompromised
Immunocompromised Dijelaskan Pasien immunocompromised adalah mereka pasien yang
mekanisme kekebalan tubuh kekurangan karena gangguan
imunologi (misalnya, human immunodeficiency virus (HIV)
infeksi atau bawaan sindrom defisiensi imun), penyakit kronis
No UNIT KRITERIA UNJUK KERJA Indikator Ketercapaian Ketercapaian
Ya Tidak
(misalnya. Diabetes, kanker, emfisema atau gagal jantung)
atau imunosupresif terapi (misalnya, radiasi, kemoterapi
sitotoksik atau steroid)
3.6 3.6 Pengetahuan Pasien Tentang Pencegahan Pasien mampu menjelaskan tentang pencegahan infeksi
Infeksi Dijelaskan dengan cara:
Transmisi kontak :
- Cuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh pasien
- Gunakan sarung tangan bersih apabila kontak dengan
penderita
- Hindari menyentuh wajah, mata dan mulut dengan
tangan yang memakai atau tidak memakai sarung
tangan sebelu melakukan kebersihan tangan
- Pengendalian lingkungan : pembersihan permukaan
lingkungan dan benda-benda yang terkontaminasi
- Minimalkan kontak dengan penderita
Transmisi droplet :
- Cuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh pasien
- Gunakan masker apabila sedang berdekatan dengan
penderita penyakit
- Pengendalian lingkungan : pembersihan permukaan
lingkungan dan benda-benda yang terkontaminasi
Transmisi Airbone :
- Cuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh pasien
- Gunakan masker apabila sedang berdekatan dengan
penderita penyakit
- Batasi gerak penderita penyakit ketika merawat, serta
edukasi etika batuk pada penderita penyakit
- Pengendalian lingkungan: cek aliran udara dengan
selembar tissue, tidak direkomendasikan
menggunakan AC serta melakukan pembersihan
permukaan lingkungan dan benda-benda yang
No UNIT KRITERIA UNJUK KERJA Indikator Ketercapaian Ketercapaian
Ya Tidak
terkontaminasi.
3.8 Evaluasi Dan Standar Tindak Lanjut Mampu menjelaskan evaluasi dan tindak lanjut pencegahan
Dijelaskan infeksi nasokomial.
3.9 Sistem Pencatatan Infeksi Nasokomial Mampu menjelaskan cara pencatatan infeksi nasokomial
Dijelaskan seperti IDO dan Survelens lainnya.
4. Memfasilitasi 4.1 Kondisi Pasien Yang Memerlukan Oksigen Mampu mengidentifikasi pasien yang bagaiman yang
Pemenuhan Masker Dengan Tepat memerlukan oksigen masker dengan tepat misalnya pasien
Kebutuhan yang CHF, PPOK,PENURUNAN KESADARAN dll.
Oksigen Masker Face mask sederhana : alira oksigen melalui alat sekitar 5-8
Rebreathing dan lt/menit dengan konsentrasi 40-60 %.
nonrebreathing Reberathing Mask : pasien dengan kadar tekanan CO2 yang
rendah, udara inspirasi sebagian tercampur dengan udara
ekspirasi sehingga konsentrasi CO2 lebih tinggi dari sungkup
sederhana. Konsentrasi yang diberikan lebih tinggi dari pada
sungkup muka sederhana yaitu 60-8- % dengan aliran oksigen
8-12 lt/menit.
Non rebreating : pasien dengan kadar tekanan CO2 yang
tinggi.memberikan konsentrasi oksigen sampai 99 % dengan
aliran yang sama pada kantong rebreathing. Pada prinsipnya
udara inspirasi tidak tercampu dengan udara ekspirasi.
4.3 Tujuan Dan Prosedur Pemberian Oksigen Mampu menjelaskan tujuan dan prosedur pemberian oksigen
Dijelaskan kepada pasien yang memerlukan oksigen
Tujuan pemberian oksigen :
1. Meningkatkan ekspansi paru
2. Memperbaiki status oksigenisasi pasien dan memenuhi
kekurangan oksigen
3. Membantu kelancaran metabolisme
4. Mencegah hipoksia
5. Menurunkan kerja jantung
6. Menurunkan kerja paru-paru pada pasien dengan dyspnea
7. Meningkatkan rasa nyaman dan efisiensi nafas pada
No UNIT KRITERIA UNJUK KERJA Indikator Ketercapaian Ketercapaian
Ya Tidak
penyakit paru
Prosedur pemberian oksigen ; SPO
4.4 Indicator Keberhasilan dijelaskan Mampu menjelaska indikator keberhasilan pemberian oksigen
dengan melakukan vital sign,pemberian posisi yang tepat,dan
melihat kondisi pasien.
4.6 Patensi Jalan Nafas dipertahankan Mampu mempertahankan jalan nafas dengan membuka jalan
nafas dan mempertahankan jalan nafas (posisi semi fowler dan
ekstensi kepala)
Mampu mengajarkan batuk efektif (SPO)
Mampu melakukan tindakan suction sesuai SPO
Mampu melakukan pemasangan OPA sesuai SPO
4.7 Respon Fisik Dan Psikologis Diobservasi Respon fisik : RR, TD, Nadi normal. Pasien tampak rileks
Respon psikologis : pasien menngungkapkan perasaan
nymana dan sesak nafas berkurang setelah pemberian oksigen.
4.8 Data Hasil Evaluasi dicatat Mencatat data hasil evaluasi di CPPT,Catatan keperawatan
dan EWS
5. Memenuhi 5.2 kebutuhan cairan dan elektrolit persiapkan Mampu mengidentifikasi kebutuhan cairan yang masuk
kebutuhan cairan sesuai orderan
5.3 Kebutuhan cairan dan elektrolit dilakukan Memberikan kebutuhan caoran dan elektrolit melalui NGT
dan elektrolit
sesuai SPO
diberikan
Memberikan cairan dan elektrolit melalui enteral sesuai
dengan SPO
5.4 Monitoring pemberian kebutuhan cairan dan Menghitung jumlah cairan intake dan output dan menuliskan
ke daftar cairan intake output dan CPPT dan catatan
elektrolit
keperawatan.
Balanced cairan dimonitoring
6 Melakukan 6.1 Kondisi luka dikaji Melakukan pengkajian luka (Carvilla) meliputi :
1. Jenis luka
Perawatan luka
2. Tipe penyembuhan luka
diabet/ luka 3. Kehilangan jaringan
No UNIT KRITERIA UNJUK KERJA Indikator Ketercapaian Ketercapaian
Ya Tidak
infeksi , Drainase 4. Penampilan klinik
5. Lokasi
tertutup
6. Ukuran luka
7. Exudate
8. Kulit sekitar luka
9. Nyeri
10. Infeksi luka
5.2 Tujuan Dan Prosedur Perawatan Luka Mampu Menjelaskan tujuan dan prosedur perawatan luka
kepada pasien dan keluarga
dijelaskan kepada pasien dan keluarga
Tujuan perawatan luka :
- Untuk menghentikan perdarahan
- Mencegah infeksi
- Menilai kerusakan yang terjadi pada struktur yang
terkena
- Menyembuhkan luka
Prosedur (SPO perawatan luka)
6.5 Cara-Cara Untuk Menurunkan Rasa Nyeri Memberi penjelasan dan memperagakan cara menurunkan
rasa nyeri saat penggantian balutan dengan mengajarkan
Disaat Penggantian Balutan Diidentifikasi
Tehnik relakasasi dan mengalihkan perhatian pasien.
6.7 Penggantian Balutan Luka Secara Steril Melakukan penggantian balutan Luka sesuai SPO
Dilakukan Sesuai Spo
6.8 Mendokumentasikan Hasil Tindakan Mendokumentasikan hasil tindakan di CPPT dan catatan
keperawatan

7 Menilai EWS Mempersiapkan format penilaian EWS,set pengukur

7.1 Format dan Set alat pengukuran ews
TTV,Oxymetry. – tensimeter ,termometer,jam tangan
disiapkan
-
7.2 Penilaian EWS dilakukan Mampu menilai EWS dengan skor EWS
No UNIT KRITERIA UNJUK KERJA Indikator Ketercapaian Ketercapaian
Ya Tidak
Menginformasikan hasil pengukuran kepada pasien/keluarga
7.3 Hasil pengukuran dan rencana tindak lanjut
pasien dan memberitahukan rencana tindak lanjut kepada
diinformasikan ke pasien/keluarga pasien
pasien atau keluarga pasien.
7.4 Intervensi dari Penilaian EWS dilakukan Melakukan intervensi berdasarkan total EWS dan panduan
sesuai SPO EWS
8. Memberikan 8.1 Instruksi Tertulis Dan instruksi via Phone Mengecek program pengobatan pada lembar instruksi dokter
Obat yang perlu Dari Dokter Serta Hasil Penyiapan Dari
diwaspadai/HAM Farmasi Diverifikasi
8.4 Persiapan Pasien dilakukan Mempersiapkan pasien dan menjelaskan tujuan pemberian
Secara Aman Dan
obat (mendapatkan efek obat yang diinginkan dan bisa
Tepat memberikan efek penyembuhan terhadap suatu penyakit
ataupun keluhan yang dirasakan seseorang )
8.4 Pemberian obat dilaksanakan sesuai SPO Memberikan obat sesuai SPO dan 7 tepat pemberian obat

8.5 Berbagai kategori efek dan reaksi obat yang Mengasessment tanda dan gejala alergi pasca pemberian obat
utama dideteksi - Badan tiba-tiba terasa hangat
- Pembengkakan bibir dan lidah
- Bengkak di tenggorokan atau kesulitan menelan
- Sensasi kesemutan pada kulit kepala, mulut, tangan
dan kaki
- Mual, muntah diare
- Sakit perut
- Tampak bingung dan gelisah
- Terasa melayang, ingin pingsan sampai kehilangan
kesadaran
- Sesak atau mengi
- Berdebar-debar, denyut nadi lemah, keringat dingin
dan pucat
8.6 Mengatasi reaksi allergi dan syok setelah Mengetasi reaksi allergi dan syok setelah pemberian obat.
- Memberikan oksigen tambahan
pemberian obat
No UNIT KRITERIA UNJUK KERJA Indikator Ketercapaian Ketercapaian
Ya Tidak
- Memberikan cairan infus
- Memberikan obat untuk mengurangi gejala, seperti
antihistamin, kortikosteroid (kolaburasi dokter)
- Melakukan CPR bila terjadi henti jantung atau henti
nafas
9 Mengelola 9.1 Kebutuhan produk darah Dan Tujuan Menginformasikan kebutuhan produk darah (Whole Blood,
Pemberian Produk Darah Disampaikan Packed Red Cells, Konsentrat Platelet (Trombosit)
Pemberian Darah
Kepada Pasien Tujuan pemberian produk darah kepada pasien ( untuk
Dan Produk mengembalikan serta mempertahankan volume normal
peredaran darah, mengganti kekurangan komponen seluler
Darah Secara
darah, meningkatkan oksigenisasi jaringan, serta memperbaiki
Aman fungsi hemostatis pada tubuh)
9.2 Cara Pemberian Disampaikan Menginfomasikan kepada pasien cara pemberian produk darah
(SPO pemberian produk darah)
9.3 Hal-hal yang mungkin terjadi selama Menyampaikan hal – hal yang mungkin terjadi selama
pemberian produk darah dan tindakan pemberian produk darah dan menganjurkan pasien untuk
pengamanan atas kejadian itu disampaikan segera melaporkan kepada perawat
Hal yang mungkin terjadi :
- Demam
- Alergi
- Infeksi
- Kerusakan paru
- Kelebihan cairan
- Kelebihan zat besi
9.5 Produk Darah Yg Akan Diberi Diperiksa Melakukan pengecekan silang terhadap produk darah sesuai
Kembali form Ceklist pemberian transfusi darah)

9.6 jumlah pemberian order dipastikan Memastikan jumlah pemberian order dengan mengecek
kembali program pengobatan (pemberian darah)
9.7 Produk darah diberikan sesuai orderan Memberikan produk darah sesuai SPO

9.8 Respon setelah pemberian transfuse Melakukan identifikasi respon dengan menanyakan kepada
No UNIT KRITERIA UNJUK KERJA Indikator Ketercapaian Ketercapaian
Ya Tidak
diidentifikasi pasien terkait reaksi yang terjadi dan melakukan pengukuran
TTV pada 5 menit pertama dan setiap 15 menit berikutnya.
Dan mencatat hasil ke CPPT dan catatan keperawatan dan
Checklist tranfusi
9.9 Mengassesmen tanda dan gejala alergi pasca Mengassesmen tanda dan gejala alergi pasca pemberian darah.
pemberian darah - Demam
- Alergi
- Infeksi
- Kerusakan paru
- Kelebihan cairan
- Kelebihan zat besi
9.10 Mengatasi reaksi allergi dan syok setelah Mengatasi reaksi allergi dan syok setelah pemberian darah.
pemberian darah - Stop transfusi
- Memberikan oksigen tambahan
- Memberikan cairan infus
- Memberikan obat untuk mengurangi gejala, seperti
antihistamin, kortikosteroid (kolaburasi dokter)
- Melakukan CPR bila terjadi henti jantung atau henti
nafas
10 Evaluasi : 10.1Hasil tindakan dicatat pada catatan Mencatat seluruh tindakan keperawatan pada catatan
keperawatan sesuai dengan standar. Dan mencatat ke cppt
Mengevaluasi perkembangan
Efektifitas
Tindakan
11 Menerapkan 11.1 Prinsip-prinsip moral/etika diterapkan selama Mencatat seluruh tindakan keperawatan pada catatan
berhubungan dengan klien keperawatan sesuai dengan standar
Prinsip Etika
Dalam 11.2 Sikap empati diperlihatkan Memperlihatkan sikap empati ketika berhadapan dan
mendengar klien.
Keperawatan
11.3 Sikap sabar, respek dan sopan diperlihatkan Memperlihatkan sikap, respek (tanggap) dan sopan selama
No UNIT KRITERIA UNJUK KERJA Indikator Ketercapaian Ketercapaian
Ya Tidak
berhubungan dengan pasien dan atau keluarganya

12 Melakukan 12.1 Melakukan pra interaksi Memperkenalkan diri dan mengklarifikasi identitas klien,
melakukan kontrak,untuk kunjungan ke pasien selanjutnya
Komunikasi
12.3 Klien atau keluarga diberi kesempatan Memberikan kesempatan kepada klien dan atau keluarga
Interpersonal bertanya klarifikasi untuk bertanya/klarifikasi selama tindakan
keperawatan,dengan menanyakan kembali pasien atau
Dalam
keluarga, apakah ada pertanyaan dengan tindakan yang sudah
Melaksanakan dilakukan
Tindakan 12.4 Mempertahankan komunikasi selama Melakukan simulasi komunikasi melalui,komunikasi dengan
melakukan asuhan keperawatan pasien
Keperawatan
12.5 Komunikasi melalui telepon dilakukan sesuai Melakukan simulasi komunikasi melalui telepon,dengan
standar metode SBAR

13. Mendokumentasi 13.1 Hasil pengkajian di catat Menunjukanhasilpengkajian yang

terisilengkapmeliputiriwayat,
kan Data Secara
hasilpemeriksaanfisikdanpemeriksaanpenunjang
Akurat 13.2 Hasil analisa dan interprestasi dicatat Menunjukancatatan data focus subjektifdanobjektif

13.3 Rumusan masalah berdasarkan prioritas dicatat Menunjukan catatan rumusan masalah berdasarkan prioritas
dan sesuai dengan kondisi klien
13.4 Aktivifitas tindakan/implementasi dicatat Menunjukan catatan tindakan keperawatan sesuai dengan
sesuai standar standard

14. Membantu 14.1 Pasien dengan diagnosa nyeri diidentifikasi Melakukan assesmen nyeri pada pasien dengan diagnosa nyeri
Mengelola Nyeri 14.2 Terapi keperawatan dan medikuntuk nyeri Melakukan terapi keperawatan dan medic untuk nyeri.dengan
Dgn Bantuan dilakukan cara : tehnik relaksasi,mengalihkan nyeri dengan
mendengarkan music dan memberi obat analgetik sesuai
Obat (IV) instruksi dokter.
No UNIT KRITERIA UNJUK KERJA Indikator Ketercapaian Ketercapaian
Ya Tidak
14.3 Respon pasien terhadapan tindakan dinilai Melakukan assesmen ulang dan menilai respon pasien
terhadap tindakan,sesuai waktu dan skla nyeri pasien
14.4 Hasil evaluasi dicatat Mencatat hasil evaluasi,di CPPT dan lembar SOAP

Tanda Tangan Asesi ....................................................................... Tanggal ........................................................................

Tanda Tangan Asesor ....................................................................... Tanggal........................................................................