ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

LAPORAN KEJADIAN NYARIS CEDERA

A. KASUS
Petugas Farmasi, Tuan R melaporkan adanya kejadian kesalahan penempelan etiket obat
sesaat penyerahan obat kepada pasien. Petugas menyadari bahwa etiket obat yang
diberikan tertukar. Petugas lalu meminta maaf kepada pasien dan segera memperbaiki etiket
sesuai resep.
B. MATRIKS GRADING RISIKO
Nilai dampak : 1 (Tidak signifikan) pasien tidak ada cedera
Nilai probabilitas : 1 (sangat jarang terjadi) sebelumnya tidak pernah terjadi
Risiko :1x1=1
Warna bands : BIRU
C. ROOT CAUSE ANALYSIS
1. Analisis terhadap kejadian nyaris cedera (KNC) yaitu kesalahan penempelan etiket obat
2. Tim RCA :
Ketua : dr Putu Agoes ( Ketua Tim KP)
Anggota : - Apoteker
: - Tenaga Teknis Kefarmasian
3. Deskripsi kejadian :
Petugas Farmasi, Tuan R melaporkan adanya kejadian kesalahan penempelan etiket obat
sesaat penyerahan obat kepada pasien. Petugas menyadari bahwa obat yang diberikan
tertukar. Petugas lalu meminta maaf kepada pasien dan segera memperbaiki etiket
sesuai resep.
4. Faktor yang menjadi pencetus :
1. Petugas tidak teliti dalam menulis pada etiket obat
2. Petugas tidak memeriksa kembali etiket obat sebelum pemberian
5. Kronologi kejadian : Pasien atas nama tuan ASY datang ke klinik untuk berobat. Setelah
dilakukan pemeriksaan dokter, pasien menuju ruang farmasi untuk menyerahkan resep
yang didapat. Petugas R yang berjada di ruang farmasi menyiapkan obat dan etiket obat.
Saat penyerahan obat, petugas R menyadari bahwa obat yang diberikan Primadex Forte
dan Lansoprazole tertukar. Petugas segera meminta maaf kepada pasien dan mengganti
dengan etiket yang sesuai serta melakukan edukasi kepada pasien.
 6. Identifikasi masalah dalam pengelolaan pasien

Masalah
Petugas tidak teliti dalam menulis pada
etiket obat
Petugas tidak memeriksa kembali etiket
obat sebelum pemberian obat
Penjelasan
Tidak sesuai SOP Telaah Resep
Tidak sesuai SOP Pemberian Obat

7. Analisis Fish Bone

MAN SAFETY
Kurangnya tenaga Petugas tidak melakukan
farmasi telaah resep

Kesalahan penempelan
etiket obat

SISTEM SKILL SURROUNDINGS

Pasien tidak melakukan petugas tidak teliti dalam Jumlah resep yang
proses sesuai SOP penulisan etiket ditangani banyak

D. RENCANA SOLUSI
1. Koordinator Kefarmasian (Apoteker) melakukan sosialisasi SOP pelayanan farmasi
klinis (khususnya terkait pengkajian resep dan pemberian obat) kepada petugas
farmasi (Tenaga Teknis Kefarmasian) serta menerapkan SOP yang dimaksud
2. Koordinator Kefarmasian (Apoteker) melakukan sosialisasi SOP pemantauan dan
pelaporan medication error kepada petugas farmasi (Tenaga Teknis Kefarmasian)
serta mewaspadai agar medication error tidak terulang kembali.
3. Melakukan double check secara independent maupun dengan petugas lain sebelum
obat diserahkan kepada pasien
4. Melakukan pengelolaan terhadap obat-obatan risiko tinggi, yang berpotensi terjadi
kesalahan dalam pemberian obat
5. Melakukan monitoring kepatuhan petugas farmasi dalam pelaksanaan SOP
pelayanan farmasi klinis dan pemantauan medication error

E. IMPLEMENTASI DAN TINDAK LANJUT

 1. Koordinator Kefarmasian (Apoteker) melakukan pembinaan kepada petugas farmasi
(Tenaga Teknis Kefarmasian)
2. Petugas farmasi melakukan pengolaan obat-obatan risiko tinggi, yang berpotensi
menyebabkan kesalahan dalam pemberian obat
3. Melaksanakan dan mendokumentasikan pelaksanaan pengkajian resep dan
pemberian obat kepada pasien yang baik dan benar
4. Melakukan double check secara independen maupun dengan petugas lain untuk
setiap obat yang akan diiserahkan kepada pasien
F. PELAPORAN
1. Dilaporkan kepada Kepala Klinik : dr Samodero Gumilar
2. Dilaporkan oleh Ketua Tim KP : dr Putu Agoes Adi
3. Tanggal : 12 Agustus 2023

Mengetahui Ketua Tim Keselamatan Pasien

Kepala Klinik

dr Samodero Gumilar, M. Kes dr Putu Agoes Adi A. N.