PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAPEN
Jl . Raya Brantas No.111 Kudu Jombang (61454)
Telp. (0321) 888850, Email : puskesmastapen@yahoo.co.id

IDENTIFIKASI DAN ANALISA MANAJEMEN RESIKO DAN RENCANA PENCEGAHANNYA POLI MTBS 2019

NO KEGIATAN IDENTIFIKASI RESIKO ANALISA RENCANA PENCEGAHAN

1 Memanggil 1.Kesalahan dalam 1. tidak mengulang / 1. Melakukan pengulangan /
Pasien pemanggilan pasien dengan mengkonfirmasi saat pasien mengkonfirmasi nama dan
identitas yg sama / hampir sdh masuk ruangan alamat bila perlu KK pasien
sama atau tdk dengar

2. suara petugas kurang 2. Membuat RUK untuk

jelas, tidak ada microphone pengadaan barang

2 Anamnesa 1.Pasien kurang memahami 1. petugas menggunakan 1. Menggunakan bahasa yang

pertanyaan yang diajukan bahasa yang tidak di di pakai oleh pasien
petugas mengerti pasien
2. Mendokumentasikan hasil
anamnesa dengan lengkap di
rekam medik
3. Petugas menggali dengan
jelas dan lengkap kondisi
pasien
3. Pemeriksaan 1. Kesalahan atau hasil TTV 1. Alat pemeriksaan fisik 1. Pemantauan alat kesehatan
fisik tidak lengkap seperti tensimeter sebelum digunakan,
stetoskop, pengusulan utk kalibrasi
spygmomanometer barang, pengadaan barang
Otoscope dll tidak berfungsi pada RUK sesuai Permenkes
dengan maksimal, misal
termometer digital baterai
habis, tensi manset rusak,
air raksa tidak naik.
Otoscope / senter baterai
habis

2. Kesalahan atau 2. Petugas/Bidan/Dokter 2. Melakukan pemeriksaan fisik

ketidaklengkapan saat tdk melakikan pemeriksaan secara lengkap / sesuai
pemeriksaan sehingga kead to toe/ tdk lengkap keluhan pasien
berpengaruh pada diagnosa contoh tidak memeriksa
dan terapi yang diberikan fungsi nafas dgn stestoskop
nantinya ketika ada kelainan
pernafasan dll

4 Pemeriksaan Kesalahan penulisan hasil penulisan identitas pada
penunjang laborat formulir lab kadang ditulis
perawat/dokter, banyaknya
pasien / kurangnya petugas
sehingga membuat
kesalahan tersebut terjadi
Meneliti kembali apa yang di
tulis di formulir laborat, mulai
dari identitas sampai jenis
pemeriksaan

identitas yang ditulis di mengkonfirmasi pada pasien

rekam medis salah, identitas yang tertera
sehingga berlanjut pada
penulisan formulir lab
 Kesalahan / petugas lalai dalam memilih Meneliti kembali apa yang di
ketidaklengkapan pemilihan jenis pemeriksaan lab pada tulis di kasil pemmeriksaan
jenis pemeriksaan laborat formulir contoh DL, Widal laborat dan mencocokkan
ditulis DL saja dengan formulir pemeriksaan

5 Diagnosa Kesalahan diagnosa dokter Dokter tidak melakukan melakukan pemeriksaan fisik
pemeriksaan fisik dgn dengan lengkap sesuai keluhan
lengkap dan kondisi pasien
Kode ICD 10 tidak di tulis Dokter tidak membaca hasil Lebih teliti dalam melakukan
pada rekam medis anamnesa dan TTV pemeriksaan
petugas/ bidan
Dokter kurang menggali Menggali keluhan keluhan
keluhan pasien pasien
Dokter tidak hafal ICD 10 menghafal kode icd 10 /
menyiapkan kode icd 10 di
meja pemeriksa utk
menghindari kesalahan
menentukan icd 10
6 Terapi Kesalahan / dari awal terjadi kesalahan meningkatkan ketelitian dalam
ketidaklengkapan dalam sehingga mempengaruhi melakukan pemeriksaan fisik
pemberian terapi terapi yang diberikan serta terapi yang tepat

ketidaklengkapan penulisan dokter kurang teliti / terburu Melengkapi penulisan resep

terapi , baik dalam resep buru dalam menulis terapi baik di lembar resep maupun di
maupun rekam medis sehingga kadang dosis rekam medis
tidak ditulis
dokter tidak hafal obat -
obatan yang tersedia di
Puskesmas kadang asal
menulis nama obat
7 membuat Kesalahan dalam pembuatan Pasien banyak /kurang
rujukan rujukan ( pengisisan Rujukan petugas
Berkoordinasi dengan bagian
)
kepegawaianapabila ada
kekurangan petugas,misal ada
petugas yang dinas luar/ijin
petugas kurang teliti dalam lebih teliti dalam membuat
pengisisan rujukan rujukansesuai SOPrujukan
menggunakan aplikasi
tertundanya pemberian internet error, server simpus berkoordinasi dengan dins
rujukan error, aplikasi pcare error, kesehatan apabila ada error
computer print error pada simpus dengan BPJS
apabial pcare error
8 Pencatatan Ketidaklengkapan Melakukan pencatatan dengan
Petugas melewatkan
dan pelaporan pencatatan dan pelaporan lengkap pada buku register
pencatatan pada buku
pada buku Register
register biasanya terjadi
pada pasien konsul
internal / MRS
Melakukan pencatatan dengan
Rekam medis yang tidak lengkap pada buku register
segera di catat pada
register dan tidak
dipisahkan dengan yang
sudah di catat dan sudah di
ambil oleh bagian
pendaftaran / petugas lupa
tidak di catat
SIMPUS belum terisi Mengisi SIMPUS walaupun di
lain hari
SIMPUS harian belum terisi
di hari tersebut karena
petugas ada kegiatan lain
yang harus didahulukan
9 Sarana dan Ketidaklengkapan alat Membuat RUK sesuai
Prasarana pemeriksaan kesehatan Alat tidak lengkap sehingga Permenkes 75
sesuai Permenkes 75 harus pinjam di poli lain
Penanggungjawab Poli MTBS

SRI SUKAMTI
NIP.197304052006042020
 PEMERINTAH KABUPATEN JOM
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAPE
Jl . Raya Brantas No.111 Kudu Jombang
Telp. (0321) 888850, Email : puskesmastapen@

RENCANA TINDAK LANJUT PENCEGAHAN RES

UNIT : POLI MTBS

BULAN :
TAHUN : 2019
NO Rencana kegiatan Tujuan Sasaran
Mengkonfirmasi pasien Menghindari salah nama Pasien
sesuai SOP memanggil pasien
1 pasien
Menggunakan bahasa Pasien memahami Pasien
yang dipahami pasien dan pertanyaan petugas
menggali dengan jelas
kondisi pasien
Mendokumentasikan hasil Hasil anamnesa tertulis Bidan, Perawat dan
anamnesa dengan lengkap lengkap Dokter
2 di rekam medis

Berkoordinasi dengan Pelayanan tidak terhambat kKTU

bagian kepegawaian
apabila ada kekurangan
petugas
Pemantauan alat hasil TTV lebih akurat Alat kesehatan
kesehatan sebelum
digunakan

Pengusulan untuk kalibrasi hasil pemeriksaan lebih Bendahara barang

3
barang dan pengadaan lengkap
barangpada RUK sesuai
Permenkes 75

Meneliti kembali apa yang tidak terjadi kesalahan Bidan, Perawat dan
ditulis di formulir lab, mulai penulisan identitas pada Dokter
dari identitas sampai jenis formulir laboratorium
pemeriksaan

4
4
Konfirmasi pada pasien tidak terjadi kesalahan Pasien
tentang identitas yang identitas pasien dan jenis
tertera pada formulir pemeriksaan laboratorium
pemeriksaan laboratorium

menghindari kesalahan
penegakan diagnosa
Melakukan PF dengan dokter/medis
lengkap sesuai keluhan
Dokter/Medis
dan kondisi pasien Menggali keluhan pasien
dan melakukan
5 pemeriksaan dengan teliti

Menghafal kode ICD atau Kode ICD 10 tertulis di Bidan, Perawat dan
dengan mencetak kode rekam medis Dokter
ICD 10

Meningkatkan ketelitian Untuk menghindari Bidan, Perawat dan

dalam PF sehingga dapat kesalahan mendiagnosa Dokter
menegakkan diagnosa dan dan pemberian terapi
memberikan terapi dengan
tepat

6
Melengkapi penulisan adanya kesesuaian antara Bidan, Perawat dan
resep baik di lembar resep diagnosa dan terapi Dokter
maupun rekam medis

KTU
Berkoordinasi dengan
bagian kepegawaian
apabila ada kekurangan pelayanan berjalan lancar
petugas,misal ada petugas dengan adanya petugas
yang dinas luar/ijin yang cukup
lebih teliti dalam membuat Bidan, Perawat dan
7 rujukan sesuai Dokter
SOPrujukan menggunakan Tidak terjadi kesalahan
aplikasi dalam pembuatan rujukan
berkoordinasi dengan
dinas kesehatan apabila
ada error pada simpus pembuatan dan pemberian
dengan BPJS apabial rujukan ke pasien tepat
pcare error waktu dinas yang terkait
 Melakukan pencatatan PJ.Poli MTBS
dengan lengkap pada buku pencatatan buku register
8 register terisi lengkap
Mengisi SIMPUS PJ.Poli MTBS
walaupun di lain hari Simpus terisi lengkap
Membuat RUK sesuai PJ.Poli MTBS
Permenkes 75 terpenuhinya sarana
9 prasarana tiap unit
ERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
USKESMAS TAPEN
ya Brantas No.111 Kudu Jombang (61454)
888850, Email : puskesmastapen@yahoo.co.id

ANJUT PENCEGAHAN RESIKO POLI MTBS 2019

Penanggungjawab Pelaksana Waktu

PJ.Poli MTBS Bidan Setiap kegiatan

PJ.Poli MTBS Bidan, Perawat dan Setiap kegiatan

Dokter

PJ.Poli MTBS Bidan, Perawat dan Setiap kegiatan

Dokter

PJ.Poli MTBS PJ.Poli MTBS Setiap kegiatan

PJ.Poli MTBS PJ.Poli MTBS Setiap kegiatan

PJ.Poli MTBS PJ.Poli MTBS Setiap kegiatan

PJ.Poli MTBS Bidan, Perawat dan Setiap kegiatan

Dokter
PJ.Poli MTBS Bidan, Perawat dan Setiap kegiatan
Dokter

PJ.Poli MTBS

Dokter/Medis Setiap kegiatan

PJ.Poli MTBS

PJ.Poli MTBS Bidan, Perawat dan Setiap kegiatan

Dokter

PJ.Poli MTBS Bidan, Perawat dan Setiap kegiatan

Dokter

PJ.Poli MTBS Bidan, Perawat dan Setiap kegiatan

Dokter

PJ.Poli MTBS PJ.Poli KRR Setiap kegiatan

PJ.Poli MTBS Bidan, Perawat dan Setiap kegiatan

Dokter

PJ.Poli MTBS PJ.Poli MTBS Setiap kegiatan

PJ.Poli MTBS PJ.Poli MTBS Setiap kegiatan

PJ.Poli MTBS PJ.Poli MTBS Setiap kegiatan

PJ.Poli MTBS PJ.Poli MTBS Setiap kegiatan

Penanggungjawab Poli MTBS

SRI SUKAMTI
NIP.197304052006042020
 Indikator Keberhasilan
Tidak ada kesalahan
memamnggil pasien

Anamnesa dan pelayanan

berjalan lancar

Pendokumentasian lengkap
pada rekam medis

Pelayanan berjalan lancar

hasil pemeriksaan fisik

lebih akurat

Hasil pemeriksaan lab

sesuai dengan identitas
pasien
Hasil pemeriksaan lab
sesuai dengan identitas
pasien

penegakan diagnosa yang

tepat sesuai hasil PF
lengkap

Rekam medis tertulis

lengkap beserta Kode ICD
10

ketepatan diagnosa dan

pemberian terapi

kepatuhan petugas dalam

penulisan resep dengan
lengkap maupun di rekam
medis

pelayanan tidak terhambat

karena kurangnya pegawai
bila 1 pegawai dalam 1 unit
ada yang izin atau
berhalangan

rujukan terisi lengkap

pembuatan dan pemberian

rujukan ke pasien tepat
waktu
 pencatatan buku register
terisi lengkap

Simpus terisi lengkap

pelayanan maksimal
dengan sarana parsarana
yang lengkap

ngjawab Poli MTBS

04052006042020
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAPEN
Jl . Raya Brantas No.111 Kudu Jombang (61454)
Telp. (0321) 888850, Email : puskesmastapen@yahoo

LAPORAN TINDAK LANJUT PENCEGAHAN RESIKO P

UNIT : POLI MTBS

BULAN :
TAHUN : 2019

NO Kegiatan Sasaran Penanggungjawab

Mengkonfirmasi PJ.Poli MTBS

1 pasien sesuai SOP Pasien
memanggil pasien
PJ.Poli MTBS
Menggunakan
bahasa yang
dipahami pasien dan Pasien
menggali dengan
jelas kondisi pasien

Mendokumentasikan PJ.Poli MTBS

hasil anamnesa
Bidan, Perawat
2 dengan lengkap di
dan Dokter
rekam medis

PJ.Poli MTBS
Berkoordinasi
dengan bagian
kepegawaian apabila KTU
ada kekurangan
petugas

Pemantauan alat PJ.Poli MTBS

kesehatan sebelum
Alat kesehatan
digunakan

3
 PJ.Poli MTBS
3 Pengusulan untuk
kalibrasi barang dan
pengadaan barang
Bendahara barang
pada RUK sesuai
Permenkes 75

PJ.Poli MTBS
Meneliti kembali apa
yang ditulis di
formulir lab, mulai Bidan, Perawat
dari identitas sampai dan Dokter
jenis pemeriksaan

4
PJ.Poli MTBS
Konfirmasi pada
pasien tentang
identitas yang tertera
Pasien
pada formulir
pemeriksaan
laboratorium

Melakukan PF PJ.Poli MTBS

dengan lengkap
sesuai keluhan dan Dokter/Medis
kondisi pasien

5
Menghafal kode ICD PJ.Poli MTBS
atau dengan
Bidan, Perawat
mencetak kode ICD
dan Dokter
10

Meningkatkan PJ.Poli MTBS

ketelitian dalam PF
sehingga dapat
menegakkan Bidan, Perawat
diagnosa dan dan Dokter
memberikan terapi
dengan tepat
6
PJ.Poli MTBS
Melengkapi
penulisan resep baik
Bidan, Perawat
di lembar resep
dan Dokter
maupun rekam medis
 PJ.Poli MTBS
Berkoordinasi
dengan bagian
kepegawaian apabila
ada kekurangan KTU
petugas,misal ada
petugas yang dinas
luar/ijin

lebih teliti dalam PJ.Poli MTBS

7 membuat rujukan
Bidan, Perawat
sesuai SOPrujukan
dan Dokter
menggunakan
aplikasi
PJ.Poli MTBS
berkoordinasi dengan
dinas kesehatan
apabila ada error
dinas yang terkait
pada simpus dengan
BPJS apabial pcare
error

Melakukan PJ.Poli MTBS PJ.Poli MTBS

pencatatan dengan
lengkap pada buku
8 register
PJ.Poli MTBS PJ.Poli MTBS
Mengisi SIMPUS
walaupun di lain hari
PJ.Poli MTBS PJ.Poli MTBS
Membuat RUK
9
sesuai Permenkes 75
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAPEN
Jl . Raya Brantas No.111 Kudu Jombang (61454)
p. (0321) 888850, Email : puskesmastapen@yahoo.co.id

NDAK LANJUT PENCEGAHAN RESIKO POLI KRR 2019

Pelaksana Waktu Indikator Keberhasilan

Tidak ada kesalahan

Bidan Setiap kegiatan
memanggil pasien

Bidan, Perawat dan Anamnesa dan pelayanan

Setiap kegiatan
Dokter berjalan lancar

Bidan, Perawat dan Pendokumentasian

Setiap kegiatan
Dokter lengkap pada rekam medis

PJ.Poli MTBS

Setiap kegiatan Pelayanan berjalan lancar

PJ.Poli MTBS
Setiap kegiatan
 PJ.Poli MTBS

hasil pemeriksaan fisik

Setiap kegiatan
lebih akurat

Hasil pemeriksaan lab

Bidan, Perawat dan
Setiap kegiatan sesuai dengan identitas
Dokter
pasien

Hasil pemeriksaan lab

Bidan, Perawat dan
Setiap kegiatan sesuai dengan identitas
Dokter
pasien

penegakan diagnosa yang

Dokter/Medis Setiap kegiatan tepat sesuai hasil PF
lengkap

Rekam medis tertulis

Bidan, Perawat dan lengkap beserta Kode ICD
Setiap kegiatan
Dokter 10

Bidan, Perawat dan ketepatan diagnosa dan

Setiap kegiatan
Dokter pemberian terapi

kepatuhan petugas dalam

Bidan, Perawat dan penulisan resep dengan
Setiap kegiatan
Dokter lengkap maupun di rekam
medis
 PJ.Poli MTBS

pelayanan tidak terhambat

karena kurangnya pegawai
Setiap kegiatan bila 1 pegawai dalam 1 unit
ada yang izin atau
berhalangan

Bidan, Perawat dan

Setiap kegiatan rujukan terisi lengkap
Dokter

PJ.Poli MTBS

pembuatan dan pemberian

Setiap kegiatan rujukan ke pasien tepat
waktu

PJ.Poli MTBS
pencatatan buku register
Setiap kegiatan
terisi lengkap

PJ.Poli MTBS
Setiap kegiatan Simpus terisi lengkap

PJ.Poli MTBS pelayanan maksimal

Setiap kegiatan dengan sarana parsarana
yang lengkap

Penanggungjawab Poli MTBS

SRI SUKAMTI
NIP.197304052006042020
 PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAPEN
Jl . Raya Brantas No.111 Kudu Jombang (61454)
Telp. (0321) 888850, Email : puskesmastapen@yahoo.co.id

EVALUASI TINDAK LANJUT PENCEGAHAN RESIKO POLI MT

UNIT : POLI MTBS

BULAN :
TAHUN : 2019

Permasalahan Hasil
No. Alternatif Pemecahan Uraian Kegiatan
Monev

Mengkonfirmasi pasien
Tidak ada kesalahan -
1 sesuai SOP memanggil
memanggil pasien
pasien

Menggunakan bahasa
Anamnesa dan pelayanan - yang dipahami pasien
berjalan lancar dan menggali dengan
jelas kondisi pasien

Mendokumentasikan
2 Pendokumentasian hasil anamnesa dengan
-
lengkap pada rekam medis lengkap di rekam medis

Pelayanan berjalan lancar
hasil pemeriksaan fisik
3
lebih akurat
Hasil pemeriksaan lab
sesuai dengan identitas
pasien
Berkoordinasi dengan
- bagian kepegawaian
apabila ada kekurangan
petugas
Pemantauan alat
- kesehatan sebelum
digunakan
Pengusulan untuk
kalibrasi barang dan
- pengadaan barang pada
RUK sesuai Permenkes
75

4
4 Meneliti kembali apa
yang ditulis di formulir
Hasil pemeriksaan lab
- lab, mulai dari identitas
sesuai dengan identitas
sampai jenis
pasien
pemeriksaan

Konfirmasi pada pasien

penegakan diagnosa yang tentang identitas yang
tepat sesuai hasil PF - tertera pada formulir
lengkap pemeriksaan
laboratorium
5

Rekam medis tertulis Melakukan PF dengan

lengkap beserta Kode ICD - lengkap sesuai keluhan
10 dan kondisi pasien

Menghafal kode ICD

ketepatan diagnosa dan atau dengan mencetak
pemberian terapi kode ICD 10

Meningkatkan ketelitian
6 dalam PF sehingga
kepatuhan petugas dalam
dapat menegakkan
penulisan resep dengan - diagnosa dan
lengkap maupun di rekam
memberikan terapi
medis
dengan tepat

pelayanan tidak terhambat Melengkapi penulisan

karena kurangnya pegawai resep baik di lembar
bila 1 pegawai dalam 1 - resep maupun rekam
unit ada yang izin atau medis
berhalangan

7 -
rujukan terisi lengkap
Berkoordinasi dengan
bagian kepegawaian
apabila ada kekurangan
petugas,misal ada
petugas yang dinas
luar/ijin
 lebih teliti dalam
pembuatan dan pemberian
- membuat rujukan sesuai
rujukan ke pasien tepat
SOPrujukan
waktu
menggunakan aplikasi

berkoordinasi dengan
dinas kesehatan apabila
pencatatan buku register - ada error pada simpus
terisi lengkap
dengan BPJS apabial
pcare error
8
Melakukan pencatatan
dengan lengkap pada
Simpus terisi lengkap - buku register
Mengisi SIMPUS
walaupun di lain hari
pelayanan maksimal
Membuat RUK sesuai
9 dengan sarana parsarana
Permenkes 75
yang lengkap
EN JOMBANG
TAN
TAPEN
Jombang (61454)
mastapen@yahoo.co.id

AN RESIKO POLI MTBS 2019

Indikator
Pelaksana Waktu
Keberhasilan

Bidan Setiap kegiatan

Bidan, Perawat dan

Setiap kegiatan
Dokter

Bidan, Perawat dan

Setiap kegiatan
Dokter

PJ.Poli MTBS
Setiap kegiatan

PJ.Poli MTBS
Setiap kegiatan

Bidan, Perawat dan

Setiap kegiatan
Dokter
Bidan, Perawat dan
Setiap kegiatan
Dokter

Dokter/Medis Setiap kegiatan

Bidan, Perawat dan

Setiap kegiatan
Dokter

Bidan, Perawat dan

Setiap kegiatan
Dokter

Bidan, Perawat dan

Setiap kegiatan
Dokter

PJ.Poli MTBS

Setiap kegiatan

Bidan, Perawat dan

Setiap kegiatan
Dokter
 PJ.Poli MTBS

Setiap kegiatan

PJ.Poli MTBS

Setiap kegiatan

PJ.Poli MTBS

Setiap kegiatan
PJ.Poli MTBS

PJ.Poli MTBS
Setiap kegiatan

Penanggungjawab Poli MTBS

SRI SUKAMTI
NIP.197304052006042020