PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAPEN
Jl. Raya Brantas No. 111 Kudu Jombang (61454)
Telp. (0321) 888850 Email : puskesmastapen@yahoo.co.id

FORM 1

IDENTIFIKASI DAN ANALISA RESIKO TERHADAP LINGKUNGAN DAN RENCANA PENCEGAHANNYA

UNIT : UKM ISPA DIARE

BULAN :
TAHUN : 2019

No. Kegiatan Identifikasi Resiko Analisa Rencana Pencegahan

1 Penyuluhan  Kemacetan di Ketika petugas berangkat ke Berangkat lebih awal agar

pneumonia dan diare jalan tempat tujuan terjadi
kemacetan di jalan sehingga
kegiatan terlambat
dilaksanakan
 Kebisingan Saat penyuluhan
berlangsung tidak ada
pengeras suara, peserta
gaduh atau rame sehingga
penyampaian
materi kurang diperhatikan.
tepat waktu sampai di tempat
tujuan
 Koordinasi dengan lintas
sektor sebelum kegiatan
penyuluhan di mulai
menyiapkan pengeras
suara
 Membuat komitmen
dengan sasaran bila
tidak tersedia pengeras
suara untuk diam dam
memperhatikan petugas
 saat penyuluhan
berlangsung

PJ Manajemen Resiko Ketua Manajemen Resiko

Unit…………………………..

_____________________ ----------------------------------

FORM 2
RENCANA TINDAK LANJUT PENCEGAHAN RESIKO
UNIT :UKM ISPA DIARE
BULAN :
TAHUN : 2019
No Rencana Tujuan Sasaran Penanggun Pelaksana Waktu Indikator
. Kegiatan g Jawab Keberhasilan

1 Berangkat lebih Pelaksanaan Ibu bayi dan Programer Programer Setiap Pelaksanaan
awal ke tempat penyuluhan balita di ISPA DIARE ISPA kegiatan penyuluhan tepat
penyuluhan tepat waktu Posyandu DIARE waktu

2 Penyediaan Penyampaian perangkat Programer perangkat Setiap Materi yang

pengeras suara materi desa dan ISPA DIARE desa dan kegiatan diberikan
di tiap kegiatan penyuluhan kader kader dimengerti dan
penyuluhan bisa maksimal dipahami oleh
dan peserta ibu bayi dan
bisa mengerti balita
serta
memahami
penyuluhan
yang diberikan
3 Programer Setiap
Membuat Peserta Programer
ISPA DIARE kegiatan Penyuluhan bisa
komitmen Penyampaian penyuluhan ISPA
dimengerti dan
bersama pada Materi DIARE
dipahami
peserta penyuluhan
penyuluhan bila tetap di dengar
pengeras suara oleh peserta
tidak tersedia penyuluhan
PJ Manajemen Resiko Ketua Manajemen Resiko
Unit…………………………..

_____________________ ----------------------------------
 FORM 3
LAPORAN TINDAK LANJUT PENCEGAHAN RESIKO

UNIT : UKM ISPA DIARE

BULAN :
TAHUN : 2019
N Kegiatan Sasaran Penanggung Pelaksana Waktu Indikator
o. Jawab Keberhasilan
1 Berangkat lebih Ibu bayi dan Programer ISPA Programer ISPA Setiap Pelaksanaan
awal ke tempat balita dan Diare dan Diare kegiatan tepat waktu
penyuluhan

2 Penyediaan perangkat Programer ISPA perangkat desa Setiap Penyuluhan

pengeras suara desa dan dan Diare dan kader kegiatan bisa di dengar
di tiap kegiatan kader oleh semua
penyuluhan peserta

3 Membuat Peserta Programer ISPA Programer ISPA Setiap Materi

komitmen penyuluhan dan Diare dan Diare kegiatan penyuluhan
bersama pada bisa
peserta dimengerti
penyuluhan bila dan dipahami
pengeras suara oleh peserta
tidak tersedia

PJ Manajemen Resiko Ketua Manajemen Resiko

Unit…………………………..

_____________________
 FORM 4
EVALUASI TINDAK LANJUT PENCEGAHAN RESIKO

UNIT : UKM ISPA DIARE

BULAN :
TAHUN : 2019

No Permasalahan Hasil Alternatif Uraian Pelaksana Waktu Indikator

. Monev Pemecahan Kegiatan Keberhasilan
1 - Sebelum Programer Setiap Penyuluhan
Penyuluhan tepat penyuluhan ISPA dan kegiatan terlaksana
waktu dilaksanakan Diare sesuai jadwal
semua ptgs
dan peserta
sdh hadir
2 Pengeras suara Membuat komitmen Koordinasi Programer Setiap Penyuluhan
belum tersedia d bersama untuk tidak dengan linsek ISPA dan kegiatan terlaksana
semua tempat gaduh/rame dan pengadaan Diare dengan
Penyuluhan tetap mendengarkan pengeras maksimal
penyuluhan suara utk
walaupun tanpa penyuluhan
pengeras suara, ke sekolah
materi penyuluhan dan desa
tetap bisa di dengar
oleh semua peserta
-

Materi penyuluhan Komitmen Programer Setiap Penyuluhan

3 bisa dimengerti dan bersama ISPA dan kegiatan terlaksana
 dipahami oelh peserta Diare dengan
peserta penyuluhan maksimal
terjalin
dengan baik

PJ Manajemen Resiko Ketua Manajemen Resiko

Unit…………………………..

_____________________ ----------------------------------