PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TAPEN
Jl. Raya Brantas No. 111 Kudu Jombang (61454)
Telp. (0321) 888850 Email : puskesmastapen@yahoo.co.id

FORM 1

IDENTIFIKASI DAN ANALISA RESIKO TERHADAP LINGKUNGAN DAN RENCANA PENCEGAHANNYA

No. Kegiatan Identifikasi Resiko Analisa Rencana Pencegahan

1
Penyuluhan KRR,  Kemacetan di Ketika petugas berangkat ke
SPN, NAPZA dan jalan tempat tujuan terjadi
HIV/AIDS di Desa kemacetan di jalan sehingga
dan di sekolah kegiatan terlambat
dilaksanakan
 Kebisingan Saat penyuluhan
berlangsung tidak ada
pengeras suara, peserta
gaduh atau rame sehingga
penyampaian
materi kurang diperhatikan.
2 Tes kebugaran  Peserta ada tanda  Sebelum kegiatan
tanda pre syock dilakukan peserta
Berangkat lebih awal agar
tepat waktu sampai di tempat
tujuan
 Koordinasi dengan lintas
sektor sebelum kegiatan
penyuluhan di mulai
menyiapkan pengeras
suara
 Membuat komitmen
dengan sasaran bila
tidak tersedia pengeras
suara untuk diam dam
memperhatikan petugas
saat penyuluhan
berlangsung
 Menginformasikan pada
peserta H-1 peserta
 belum sarapan atau malam tidak boleh
sedang tidak sehat begadang, sarapan pagi
dan memakai baju
olahraga
 Menyebarkan kuesioner
penapisan untuk
mencegah KTD
 Menyiapkan fisik
peserta dengan senam
pemanasan sebelum
berlari 1,6 km untuk laki-
laki batas waktu 12
menit, perempuan 13
menit
 Akses jalan yang
 Jatuh atau kaki
dipergunakan tidak
terkilir
rata atau licin dan  H-1 petugas melakukan
rame kendaraan survey utk memilih jalan
yang rata dan sepi
kendaraan untuk
mencegah resiko terkilir
 Lari terlalu cepat dan jatuh
untuk memenuhi
waktu tes kebugaran
yang ditentukan  Lari dengan kecepatan
sehingga kaki terkilir sedang untuk
 menghindari terjadinya
atau bahkan jatuh kaki terkilir dan jatuh

3 Monitoring posyandu Jadwal tidak sesuai Adanya perubahan jadwal Memastikan jadwal
remaja dengan pelaksanaan posyandu remaja pelaksanaan posyandu remaja
pada H-1
 FORM 2
RENCANA TINDAK LANJUT PENCEGAHAN RESIKO
UNIT : UKM KRR
BULAN :
TAHUN : 2019
No Rencana Tujuan Sasaran Penanggu Pelaksana Waktu Indikator
. Kegiatan ng Jawab Keberhasilan

1 Berangkat lebih Pelaksanaan Sekolah tk Programer Programer Setiap Pelaksanaan

awal ke tempat penyuluhan SD, SMP dan KRR KRR kegiatan penyuluhan tepat
penyuluhan tepat waktu SMA waktu

2 Penyediaan Penyampaian Programer Materi yang

pengeras suara materi Guru atau KRR dan Lintas sektor Setiap diberikan
di tiap kegiatan penyuluhan petugas di Lintas kegiatan dimengerti dan
penyuluhan bisa maksimal sekolah dan sektor dipahami oleh
dan peserta perangkat remaja
bisa mengerti desa
serta
memahami
penyuluhan
3 yang diberikan
Membuat Programer Penyuluhan bisa
komitmen Programer
KRR Setiap dimengerti dan
bersama pada Penyampaian Peserta KRR
kegiatan dipahami
peserta Materi penyuluhan
penyuluhan bila penyuluhan
pengeras suara tetap di dengar
tidak tersedia oleh peserta
4 penyuluhan
Programer Pelaksanaan tes
Programer kebugaran
Memberikan Mengurangi Remaja krr krr Setiap
informasi pada resiko cidera Programer berjalan lancar
peserta tes Programer kegiatan
peserta ttg pada remaja Kesorga tanpa adanya
 Persiapan tes pada saat tes kebugaran Bidan Kesorga cidera
kebugaran pada kebugaran desa Bidan desa
H-1 dilaksanakan

5 Petugas H-1 Mengurangi Semua Programer Programer Setiap Pelaksanaan tes

melakukan resiko cidera Remaja krr krr kegiatan kebugaran lebih
survey lokasi pada remaja sebagai Programer Programer maksimal
untuk tes pada saat tes peserta tes KRR KRR
kebugaran kebugaran kebugaran Bidan Bidan desa
dilaksanakan desa

6 Pengisian Memastikan Semua Programer Programer Setiap Pelaksanaan tes

kuesioner tes bahwa peserta Remaja krr krr kegiatan kebugaran lebih
kebugaran tes kebugaran sebagai Programer Programer maksimal
dalam peserta tes KRR KRR
keadaan sehat kebugaran Bidan Bidan desa
desa

7 Senam Mengurangi Semua Programer Programer Setiap Pelaksanaan tes

pemanasan resiko cidera Remaja krr krr kegiatan kebugaran lebih
pada remaja sebagai Programer Programer maksimal
pada saat tes peserta tes KRR KRR
kebugaran kebugaran Bidan Bidan desa
dilaksanakan desa

8 Memastikan Pelaksanaan Bidan desa Programer Programer Setiap Pelaksanaan

jadwal tepat jadwal KRR KRR kegiatan tepat jadwal
pelaksanaan
posyandu
remaja utk
dilaksanakan
monitoring
posyandu
remaja
PJ Manajemen Resiko Ketua Manajemen Resiko
Unit…………………………..

_____________________ ----------------------------------
 FORM 3
LAPORAN TINDAK LANJUT PENCEGAHAN RESIKO

UNIT : UKM KRR

BULAN :
TAHUN : 2019
N Kegiatan Sasaran Penanggung Pelaksana Waktu Indikator
o. Jawab Keberhasilan
1 Berangkat lebih Sekolah tk Programer KRR PROGRAMER Setiap Pelaksanaan
awal ke tempat SD, SMP KRR kegiatan tepat waktu
penyuluhan dan SMA
dan Desa

2 Penyediaan Sekolah tk Programer KRR PROGRAMER Setiap Penyuluhan

pengeras suara SD, SMP KRR kegiatan bisa di dengar
di tiap kegiatan dan SMA oleh semua
penyuluhan dan Desa peserta

3 Membuat Peserta Programer KRR PROGRAMER Setiap Materi

komitmen penyuluhan KRR kegiatan penyuluhan
bersama pada bisa
peserta dimengerti
penyuluhan bila dan dipahami
pengeras suara oelh peserta
tidak tersedia

4 Memberikan Bidan desa Programer KRR Programer KRR Setiap Persiapan tes
informasi pada Remaja Programer kegiatan kebugaran
peserta ttg Kesorga bisa
Persiapan tes Bidan Desa maksimal
kebugaran
pada H-1
5 Petugas H-1 Lokasi tes Programer KRR Programer KRR Setiap Mengurangi
melakukan kebugaran Programer Programer kegiatan resiko cidera
survey lokasi Kesorga Kesorga, pada remaja
untuk tes Bidan desa Bidan Desa pada saat tes
kebugara kebugaran
dilaksanakan
6 Pengisian Peserta tes Programer KRR Programer KRR Setiap Pelaksanaan
kuesioner tes kebugaran Programer Programer kegiatan tes
kebugaran Kesorga Kesorga kebugaran
Bidan desa Bidan desa lebih
maksimal
7 Senam Peserta tes Programer KRR Programer KRR Setiap Pelaksanaan
pemanasan kebugaran Programer Programer kegiatan tes
Kesorga Kesorga kebugaran
Bidan desa Bidan desa lebih
maksimal
8 Memastikan Bidan Desa Programer KRR Programer KRR Setiap Pelaksanaan
jadwal kegiatan monitoring
pelaksanaan posyandu
posyandu tepat jadwal
remaja utk
dilaksanakan
monitoring
posyandu
remaja

PJ Manajemen Resiko Ketua Manajemen Resiko

Unit………
FORM 4
EVALUASI TINDAK LANJUT PENCEGAHAN RESIKO
UNIT : UKM KRR
BULAN :
TAHUN : 2019
No Permasalahan Hasil Alternatif Uraian Pelaksana Waktu Indikator
. Monev Pemecahan Kegiatan Keberhasilan
1 - Sebelum Programer Setiap Penyuluhan
Penyuluhan tepat penyuluhan KRR kegiatan terlaksana
waktu dilaksanakan sesuai jadwal
semua ptgs
dan peserta
sdh hadir
2 Pengeras suara Membuat komitmen Koordinasi Programer Setiap Penyuluhan
belum tersedia d bersama untuk tidak dengan linsek KRR kegiatan terlaksana
semua tempat gaduh/rame dan pengadaan dengan
Penyuluhan tetap mendengarkan pengeras maksimal
penyuluhan suara utk
walaupun tanpa penyuluhan
pengeras suara, ke sekolah
materi penyuluhan dan desa
tetap bisa di dengar
oleh semua peserta
3 Materi penyuluhan - Komitmen Programer Setiap Penyuluhan
bisa dimengerti dan bersama KRR kegiatan terlaksana
dipahami oelh peserta dengan
peserta penyuluhan maksimal
terjalin
dengan baik
4 Persiapan tes - Memberikan Programer Setiap Persiapan tes
kebugaran bisa informasi KRR kegiatan kebugaran bisa
maksimal pada peserta maksimal
ttg Persiapan
tes kebugaran
 pada H-1
5 Mengurangi resiko - Petugas H-1 Programer Setiap Peserta tes
cidera pada remaja melakukan KRR kegiatan kebugaran tidak
pada saat tes survey lokasi Programer ada yang
kebugaran untuk tes Kesorga, mengalami
dilaksanakan kebugara Bidan Desa cidera
6 Pelaksanaan tes Pengisian Programer Setiap Semua peserta
kebugaran lebih kuesioner tes KRR kegiatan tes kebugaran
maksimal kebugaran Programer dalam keadaaan
Kesorga, sehat
Bidan Desa
7 Pelaksanaan tes Senam Programer Setiap Peserta tes
kebugaran lebih pemanasan KRR kegiatan kebugaran tidak
maksimal Programer ada yang
Kesorga, mengalami
Bidan Desa cidera
8 Pelaksanaan Memastikan Programer Setiap Pelaksanaan
monitoring posyandu jadwal KRR kegiatan monitoring
tepat jadwal pelaksanaan posyandu tepat
posyandu jadwal
remaja utk
dilaksanakan
monitoring
posyandu
remaja

PJ Manajemen Resiko Ketua Manajemen Resiko

Unit…………………………..

_____________________ ----------------------------------