PEMANTAUAN PELAPORAN KEJADIAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

00 1 dari 2

Ditetapkan Oleh :
Direktur RS Petrokimia Gresik
Standar Prosedur Tanggal :
Operasional 01 Juni 2018

dr. Candra Ferdian H.

Merupakan kegiatan pemantauan setiap adanya kejadian kesalahan pemberian obat

Pengertian
yang tidak diharapkan (KTD) atau Kejadian Nyaris Cidera (KNC) dalam pelayanan obat
kepada pasien

1. Mengurangi adanya insiden kejadian tidak diharapkan (KTD) dan Kejadian Nyaris
Cidera (KNC)
2. Terlaksananya program keselamatan pasien secara sistematis dan terarah
Tujuan
3. Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan kejadian keselamatan pasien di
Rumah Sakit
4. Mendapatkan pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien agar dapat
mencegah kejadian yang sama di kemudian hari

Revisi SK Direktur RS Petrokimia Gresik Nomor: 095/12/TU.04.02/SK/RSPG/2017

Kebijakan
tanggal 15 Desember 2017 tentang Kebijakan Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan
Obat di Rumah Sakit Petrokimia Gresik
Prosedur
1. Petugas Farmasi yang melakukan kesalahan pemberian obat dengan rasa
kesadaran dan tanggung jawab melaporkan kepada Apoteker yang sedang
bertugas
2. Petugas farmasi dan Apoteker mengatasi permasalahan yang sedang terjadi
3. Apoteker yangs edang bertugas membuat laporan insiden dengan mengisi Formulir
Laporan Insiden pada akhir jam kerja /shift
4. Apoteker penanggung jawab melakukan grading
5. Apoteker penanggung jawab menyerahkan laporan kepada atasan (Kepala Instalasi
Farmasi)
6. Kepala Instalasi Farmasi memeriksa laporan terhadap kejadian yang dilaporkan
beserta dengan gradingnya.
Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yangd ilakukan
sebagai berikut:
 PEMANTAUAN PELAPORAN KEJADIAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

00 2 dari 2

Grade biru ; investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 1

minggu
Grade hijau : investigasi sederhana oleh atasan langsung, waktu maksimal 2
minggu
Grade kuning : investigasi komprehensif/ Analisis akar masalah/RCA oleh tim KP
di RS, waktu maksimal 45 hari
Grade merah : Investigasi komprehensiff/ Analisis akar masalah/RCA oleh tim KP
di RS, waktu maksimal 45 hari
7. Apoteker penanggung jawab dan Kepala Instalasi Farmasi selesai melakukan
investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan insiden dilaporkan
ke tim KP di RS
8. Tim KP di RS akan menganalisa kembali hasil investigasi dan laporan insiden
9. Untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) maka
dilakukan regrading
10. Untuk grade kuning/merah, tim KP di RS akan melakukan Analisa Akar Masalah/
Root Cause Analysis (RCA)
11. Setelah melakukan RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilakukan kepada
Direksi
12. Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan balik
kepada unit kerja terkait
13. Unit kerja membuat analisa dan trend kejadian di satuan kerjanya masing-
masing
14. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh tim KP di RS

Unit Terkait Unit Farmasi, Unit Keperawatan, Tim KPRS