IDENTIFIKASI DAN PELAPORAN

KESALAHAN PEMBERIAN OBAT DAN

KNC
No.Dokumen
No. Revisi
SOP
Tanggal Terbit
Halaman
PUSKESMAS
MATANG SURI Heri Januardi, A.Md.Kep
NIP. 19760115 199503 1 001
1. Pengertian Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah suatu kesalahan akibat melaksanakan
suatu tindakan (comission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil yang dapat mencederai pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk menangani apabila terjadi
kesalahan dalam pemberian obat dan KNC.
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Matang Suri Nomor : Tahun 2016 Tentang
Penanggungjawab Tindak Lanjut Pelaporan Kepala Puskesmas Matang Suri,
4. Referensi 1. Depkes RI Tahun 2008, Tanggung Jawab Apoteker Terhadap Keselamatan Pasien
(Patient Safety)
5. Prosedur 1. Alat
a. Alat tulis
6. Langkah- 1. Petugas farmasi menerima laporan apabila terjadi kesalahan pemberian
langkah obat dan KNC.
2. Tim Keselamatan Pasien segera melakukan tindakan pencegahan atau
penanganan agar tidak membahayakan keselamatan pasien.
3. Petugas farmasi membuat Laporan Insidennya dengan mengisi Laporan
Insiden pada akhir jam kerja (paling lambat 2 x 24 jam), yang berupa:
a. Data Pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat dan KNC,
b. Waktu kejadian,
c. Insiden yang terjadi,
d. Kronologi kejadian,
e. Tempat kejadian.
4. Petugas farmasi memeriksa laporan dan melakukan investigasi terhadap
insiden yang dilaporkan.
5. Petugas farmasi membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta
Pembelajaran berupa : Petunjuk / Safety alert untuk mencegah
kejadian yang sama terulang kembali
6. Petugas farmasi melaporkan hasil laporan, rekomendasi dan rencana kerja
kepada Pimpinan Puskesmas.
 IDENTIFIKASI DAN PELAPORAN
KESALAHAN PEMBERIAN OBAT DAN
KNC
No.Dokumen
No. Revisi
SOP
Tanggal Terbit
Halaman 2/2
PUSKESMAS
MATANG SURI Heri Januardi, A.Md.Kep
NIP. 19760115 199503 1 001
7. Bagan Alir
Menerima Laporan Tim Keselamatan Pasien melakukan
tindakan pencegahan atau
penanganan

Memeriksa laporan dan Mengisi Laporan (paling lambat

melakukan investigasi 2 x 24 jam)

Membuat laporan dan Melaporkan hasil laporan,

rekomendasi perbaikan rekomendasi dan rencana kerja
kepada pimpinan Puskesmas

8. Hal-hal yang 1. Ketersediaan buku laporan dan tindak lanjut KTD dan KNC
perlu
diperhatikan
9. Unit Terkait 1. Petugas Farmasi
2. Kepala Puskesmas
3. Tim Keselamatan Pasien
4. Pasien
10. Dokumen 1. Resep
Terkait 2. Laporan dan Tindak Lanjut KTD dan KNC
11. Rekaman
historis No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai
perubahan diberlakukan