STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

IDENTIFIKASI PELAPORAN KESALAHAN PEMBERIAN

OBAT DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)
No. Kode : 06.03.041 Ditetapkan Oleh Kepala
LOGO Terbitan : 2017 Puskesmas Selatbaru
No. Revisi :
SOP Tgl. Mulai Berlaku :03/01/2017

Halaman :2 dr. RECKY CHAIRUNAS

NIP. 19800914 201001 1 009

1. Definisi Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah suatu kesalahan akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil yang
dapat mencederai pasien.
Adapun identifikasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC merupakan
rangkaian kegiatan dalam rangka identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk menangani apabila terjadi
kesalahan dalam pemberian obat dan KNC yang akan menjamin agar pasien
mendapatkan pelayanan obat sesuai dengan resepnya
3. Kebijakan Pelaksanaan identifikasi pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC harus
mengikuti SOP yang telah ditetapkan.
4. Referensi Pedoman Pelayanan Kefarmasian Di Puskesmas. Dirjen Bina Kefarmasian dan
Alat Kesehatan Depkes RI. 2006
5. Prosedur 1. Petugas farmasi mengulangi penjelasan kepada pasien mengenai
kegunaan obat, dosis, dan efek samping obat.
2. Petugas farmasi memberikan kesempatan kepada pasien untuk
menanyakan kembali hal – hal yang belum dimengerti.
3. Petugas farmasi menerima laporan apabila terjadi kesalahan pemberian
obat dan KNC.
4. Petugas farmasi melaporkan kejadian kesalahan pemberian obat dan
KNC ke dokter penanggungjawab pasien.
5. Petugas klinis segera melakukan tindakan pencegahan atau penanganan
agar tidak membahayakan keselamatan pasien.
6. Petugas farmasi membuat Laporan insidennya dengan mengisi Formulir
Laporan Insiden pada akhir jam kerja kepada Kepala Puskesmas (paling
lambat 2x24 jam), yang berupa :
 a. Data pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat dan KNC
b. Waktu kejadian
c. Insiden yang terjadi
d. Kronologi kejadian
e. Tempat kejadian
6. Petugas audit akan memeriksa laporan dan melakukan investigasi
terhadap insiden yang telah dilaporkan ke Kepala Puskesmas
sebelumnya.
7. Petugas audit melaporkan kejadian tersebut ke Tim Mutu.
8. Tim Mutu akan membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta
“Pembelajaran” berupa : Petunjuk “Safety Alert” untuk mencegah
kejadian yang sama terulang kembali.
9. Tim Mutu akan melaporkan hasil laporan, rekomendasi dan rencana kerja
kepada Kepala Puskesmas.
10. Kepala Puskesmas akan memberikan umpan balik terhadap hasil laporan
tersebut.
7. Waktu

8. Unit Unit Rawat Jalan

Terkait Unit Rawat Inap
Audit Klinis
Tim PMKP
9. Dokumen

Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai diberlakukan