PELAPORAN MEDICATION ERROR

No. Dokumen No. Revisi Halaman

1/1

RS MUJAISYAH

Ditetapkan :
Tanggal terbit Direktur RS Mujaisyah,
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. H. Muh. Jamil Jalias
Merupakan kegiatan yang berkaitan dengan penggunaan dan penyimpanan
Pengertian obat yang beresiko tinggi, jika terjadi kesalahan dapat menyebabkan reaksi
obat yang tidak diinginkan.
1. Merupakan Insiden KTD dan KNC yang terkait dengan Medication
Errordi Rumah sakit.
2. Meningkatnya mutu pelayanan farmasi dan kesalamatan pasien.
3. Terciptanya budaya keselamatan pasien di Rumah sakit
Tujuan
4. Meningkatnya akuntabilitas faemasi Rumah sakit terhadap pasien
dan masyarakat.
5. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan insiden tidak di harapkan.
Kebijakan
1. Petugas pelapor/petugas penerima laporan.
2. Mengidentifikasi tipe insiden yang terjadi
3. Kejadian Nyris Cedera (KNC) : di selesaikan terlebih dahulu
sesegerahmungkin dengan instalsi farmasi sebelum melaporkan
kepada atasan langsung untuk mencegah mencegah dan mengurangi
dampak/ cidera yang tidak di harapkan.Kejadian tidak di harapkan
4. (KTD) dan Kejadian tidak cidera (KTC) Segerah di laporkan
kepada atasan langsung maksimal 30 menit setelahDi temukan
insiden.
5. Setelah di tindak lanjuti segerah membuat laporan dengan mengisi
pormulir Laporan insiden kepada Tim PMKP dan
menandatanganinya.
6. Menyerahkan laporan insiden kepada atasan langsung petugas
Prosedur pelapor maksimal pada akhir shifnya.
7. Atasan langsung petugas pelapor / kepala instalasi/ kepala ruangan
memeriksa laporan dan melaporkan kepada dokter penanggung
jawab pelayanan (DPJP), apabila insiden tersebut menyangkut
pasien secara langsung.
8. Grading resiko menentukan bentuk investigasi dan analisis yang
akan di lakukan sebagai berikut :
a. Grade biru : investigasi sederhana oleh atasan langsung
maksimal 2 minggu setelah insiden di temukan.
b. Grade hijau : investigasi sederhana oleh atasan langsung
maksimal 2 mimggu setelah insiden di temukan
c. Grade kuning : investigasi komprehensif/akar masalah
(RCA) oleh tim PMKP ( waktu maksimal 45 hari)
d. Grade orange: investigasi komprehesif/ akar masalah (RCA)
 oleh tim PMKP ( waktu maksimal 45 hari)
e. Grade merah : investigasi komprehensif/ akar masalah
(RCA) oleh tim PMKP (waktu maksimal 45 hari ).
9. Apabila grading resiko kuning, orange dan merah maka atasan
langsung petugas segera melaporkan insiden kepada Tim PMKP
maksimal 1 minggu dan melaporkan laporan insiden yang telah di
tandatangani.
10. Apabila grading biru dan grading hijau maksimal 2 minggu setelah
selesai melakukan investigasi sederhana segerah melaporkan
laporan insiden dan hasil investigasi sederhana kepada Tim PMKP.
11. Petugas instalasi farmasi melakukan analisa dan identifikasi
kejadian medication error, analisa error/ keslahan pada fase.
a. Tahapan purschasing dan ordering (perencanaan dan
pengadaan)
b. Tahapan prescribing (peresepan)
c. Tahapan transcribing (pembacaan resep)
d. Tahapan dispensing (penyiapan obat)
e. Tahapan delivering (pengiriman obat)
f. Tahapan administering (pemberian obat)
g. Tahapan storing (penyimpanan)
h. Tahapan monitoring (pemantauan terapi)
12. Petugas instalasi farmasi mendokumentasikan kejadian medication
error dan segerah melaporkan (1 x 8 jam atau atau dalam shift
kerjanya) kepada apoteker / kepala instalasi farmasi.
13. Tim PMKP segera mengevaluasi dan menganalisis kembali laporan
insiden dan laporan hasil investigasi untuk menentukan apakah
perlu di lakukan investigasi lanjut (RCA) dengan melalukan
grading.
14. Untuk grade kuning dan merah, tim PMKP akan melakukan
investigasi komprehensif/akar masalah (RCA)
15. Setelah melakukan RCA, tim PMKP akan membuat laporan dan
rekomendasi untuk perbaikan serta pembelajaran berupa petunjuk
SAFETY ALERT untuk mencegah kejadian yang sama terulang
kembali
16. Mengidentifikasi unit atau bagian lain yang mungkin terkena
damapk dimasa depan.
17. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan secara
berkala (maksimal tiga minggui) kepada direktur.
18. Rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran di berikan umpan
balik kepada unit kerja terkait.
19. Unit kerja membuat analisis dan trend kejadian di satuian kerjanya
masing-masing.
20. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Tim PMKP.
1. Instalasi farmasi
2. Instalasi rawat jalan
Unit Terkait 3. IGD
4. Rawat inap
5. HCU