PELAPORAN MEDICATION ERROR DI INSTALASI

FARMASI

No. Dokumen No. Revisi Halaman

1/3

Ditetapkan oleh
Direktur,
STANDAR
Tanggal Terbit :
PROSEDUR
OPERASIONAL
dr. Grace Tumewu

PENGERTIAN Pelaporan Medication Error merupakan kegiatan pelaporan dan pemantauan setiap
kejadian kesalahan dalam proses pengobatan yang masih berada dalam pengawasan
dan tanggungjawab profesi kesehatan, pasien, dan seharusnya dapat dicegah.

TUJUAN 1. Meningkatkan keselamatan pasien baik untuk pencegahan maupun penanganan

terhadap kesalahan obat yang terjadi

2. Memperbaiki sistem kerja yang dapat menjamin mutu pelayanan farmasi

KEBIJAKAN
Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Otanaha No. Tanggal
tentang Pedoman Pelayanan Farmasi.

PROSEDUR 1. Petugas RS mengidentifikasi tipe kesalahan obat yang terjadi:

a) KNC : diselesaikan terlebih dahul dengan unit terkait sebelum dilaporkan
kepada atasan langsung
b) KTD segera dilaporkan kepada tergolong atasan langsung
2. Petugas RS mengisi Laporan Keselahan Obat dengan lengkap dan benar. Untuk
laporan yang tergolong KTD, petugas harus mengisi Formulir Laporan Insiden
3. Petugas RS menyerahkan Laporan Keselahan Obat dan Formulir Laporan Insiden
ke Apoteker penanggungjawab (paling lambat 2 x 24 jam)
4. Apoteker penanggungjawab menentukan grading risiko terhadap insiden yang
dilaporkan
5. Apoteker penanggungjawab menentukan investigasi dan analisa berdasarkan
grading yang telah ditentukan
a) Untuk grading hijau dan biru cukup diselesaikan oleh Kepala Instalasi Farmasi
b) Untuk grading kuning dan merah dilaporkan ke tim Keselamatan Pasien
dilaporkan ke tim Keselamatan Pasien Pasien di Rumah Sakit untuk dilakukan
Root Cause Analysis (RCA)
6. Tim Kselematan Pasien Rumah Sakit membuat laporan dan merekomendasi untuk
perbaikan, setelah melakukan Root Cause Analysis (RCA)
7. Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit melaporkan hasil Root Cause Analysis
(RCA) dan merekomendasikan kepada direktur RS serta membuat rencana kerja
 8. Rekomendasi untuk perbaikan dan pembelajaran diberikan umpan balik kepada
Instalasi Farmasi
9. Apoteker Penanggungjawab akan membuat analisis dan tren kejadian di Instalasi
Farmasi
UNIT TERKAIT 1. Staf Medis Terkait
2. Komite Medis
3. Komite Keperawatan
4. Apoteker
 PEMANTAUAN TERAPI OBAT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

3/3

UNIT TERKAIT 1. Dokter

2. Farmasi
3. Rawat Inap
4. IGD