MONITORING MEDICATION ERROR

DAN
SISTEM LAPORAN MEDICATION ERROR
No. Dokumen :
No. Revisi : 00
SOP
Tanggal terbit : 08 Februari 2024
Halaman : 1/4
Klinik Pratama Smitra

1. Pengertian 1. Monitoring Medication Error merupakan kegiatan pemantauan setiap

kejadian medication error yang dilakukan secara berkelanjutan karena
kesalahan dan pemberian obat harus diidentifikasi didokumentasikan, dan
dipelajari penyebabnya
2. Laporan Medication Error merupakan kegiatan pelaporan dan
pemantauan setiap kejadian medication error

2. Tujuan 1. Menurunya Insiden KTD dan KNC yang terkait medication error di rumah
sakit
2. Meningkatnya mutu pelayanan farmasi dan keselamatan pasien
3. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
4. Meningkatnya akuntabilitas farmasi rumah sakit terhadap pasien dan
masyarakat
5. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan insiden tidak diharapkan
3. Kebijakan Surat keputusan penanggung jawab klinik tentang Pelayanan Farmasi
4. Referensi 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009 Tentang Pelayanan
Republik (Lembaran Negara Republik Indo nesia Nomor 112 Tahun 2009,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038)
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 153 Tahun 2009, Tambahan
Lembaran Negara Repu blik Indonesia Nomor 5072)
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2012 Tentang Pedoman Penyusunan

1/4
 Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan
4. Peraturan Gubernur Provinsi Sumatera Selatan Nomor 3 Tahun 2013 Tentang
Pedoman Penyusunan Standar Opersional Prosedur Administrasi Pemerintahan
di Lingkungan Pemerintahan Provinsi Sumatera Selatan
5. Peraturan Gubernur Sumatera Selatan Nomor 14 Tahun 2020 tentang Unit
Pelaksana Teknis Dinas Rumah Sakit Umum Daerah Siti Fatimah Provinsi
Sumatera Selatan (Berita Daerah Tahun 2020 Nomor 18)
6. Keputusan Direktur RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan Nomor
445/070/KPTS/RSUD-SF/2020. Tentang Kebijakan Pengelolaan dan Penggunaan
Perbekalan Farmasi
5. Langkah-langkah Pemantauan medication error
a. Apoteker melakukan pemantauan secara langsung terhadap kejadian
medication error
b. Apoteker mengklarifikasi tingkat kesalahan pengobatan sebagai berikut:
 Level 0: dalam level ini tidak terjadi kesalahan dalam pengobatan
 Level 1: dalam level ini terjadi kesalahan dalam pengobatan, tetapi tidak
menimbulkan bahaya pada pasien
 Level 2: dalam level ini terjadi kesalahan dalam pengobatan tetapi tidak
ada perubahan tanda-tanda vital yang membahayakan pasien
 Level 3: dalam level ini terjadi kesalahan dalam pengobatan yang
menyebabkan peningkatan pemantauan pasien dengan adanya
perubahan tanda vital dan perubahan laboratorium
 Level 4: dalam level ini terjadi kesalahan dalam pengobatan sehingga
mengakibatkan kebutuhan akan obat lain dan menyebabkan
bertambahnya lama rawat inap
 Level 5: dalam level ini terjadi kesalahan dalam pengobatan yang
menyebabkan kerugian pada pasien
 Level 6: dalam level ini terjadi kesalahan dalam pengobatan yang
menyebabkan kematian pada pasien
c. Apoteker bekerja sama dengan dokter penanggung jawab pelayanan dalam
penanganan medication error yang terjadi pada pasien
d. Apoeker dan atau bersama dengan TKPRS melakukan analisis masalah

2/4
 medication error sesuai dengan grading resiko yang telah dilakukan pada
system pelaporan medication error
e. Membuat laporan monitoring medication error yang terjadi dengan mengisi
form monitoring secara lengkap dan mendokumentasikannya serta
melakukan sosialisai pada unit terkait.

Laporan Medication Error

1. Petugas Instalasi Farmasi melakukan analisa dan identifikasi kejadian medication
error. Tipe medication error yang terjadi:
 E.1. Prescribing Error
 E.2. Dispensing Error
 E.3. Administrasi Error
 E.4. Pasien Tidak Patuh
 E.5. Kegagalan Memantau Medication Error
2. Petugas membuat laporan insiden dengan mengisi formulir Laporan Insiden
kepada Tim Keselamatan Pasien RSUD Siti Fatimah Provinsi Sumatera Selatan
3. Kepala Instalasi Kepala Ruangan memeriksa laporan dan melaporkan kepada
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP), apabila insiden tersebut
menyangkut pasien secara langsung
4. Petugas Instalasi Farmasi mendokumentasikan kejadian medication error dan
segera melaporkan paling lambat (2x24 jam) kepada Apoteker/Kepala Instalasi
Farmasi
5. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada Atasan langsung
pelapor. (Atasan langsung disepakati sesuai keputusan Manajemen
Supervisor/Kepala Bagian/Kepala Bidang/Instalasi/Tim, Ketua Komite Medik)
6. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa yang akan
dilakukan sebagai berikut:
 Grade biru: Investigasi sederhana oleh Atasan langsung, waktu maksimal 1
minggu
 Grade hijau Investigasi sederhana oleh Atasan langsung. waktu maksimal 2
minggu
 Grade kuning Investigasi komprehensif Analisis akar masalah / RCA oleh Tim

3/4
 KP di RS. waktu maksimal 45 hari
 Grade merah : Investigasi komprehensif / Analisis akar masalah / RCA oleh
Tim KP di RS, waktu maksimal 45 hari
7. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan
laporan insiden dilaporkan ke Tim KP di RS
8. Tim KP di RS akan menganalisa kembali hasil Investigasi dan laporan insiden
untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan
melakukan Regrading
9. Untuk grade Kuning / Merah, Tim KP di RS akan melakukan analisis akar
masalah / Root Cause Analysis (RCA)
10. Setelah melakukan RCA Tim KP di RS akan membuat laporan dan Rekomendasi
untuk perbaikan serta "Pembelajaran berupa Petunjuk "Safety alert"
11. Untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali
12. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada direktur
13. Rekomendasi untuk "perbaikan dan pembelajaran diberikan umpan balik kepada
unit kerja terkait serta sosialisasi kepada seluruh unit di rumah sakit
14. Unit kerja membuat analisa kejadian di satuan kerjanya masing-masing
15. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Unit Keselamatan Pasien di RS
6. Unit Terkait 1. Bagian/ Bidang/Instalasi / Tim
2. Komite Medik
3. Unit Penjamin Mutu
4. Perawat
5. Dokter Penanggung Jawab Layanan
7. Form Terkait Laporan
8. Rekaman Histori No Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Berlaku
Perubahan 00 Penerbitan dokumen baru 08 Februari 2024

4/4