PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SULEWANA
Alamat: Desa Sulewana, Kec.Pamona Utara, Kode Pos:94663, Tlp.081243078093,081243078039

Kode Puskesmas: P7204032103, Email: puskesmassulewana09042012@gmail.com

A. DATA PASIEN
1. Kelompok Umur
Umur :

Tahun :

Bulan :

Hari :

2. Penanggung Biaya Pasien :

3. Jenis Kelamin :

4. Tanggal Mendapatkan Pelayanan :

B. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal Dan Waktu :

2. Insiden :
3. Kronologis Insiden :

4. Jenis Insiden :

5. Insiden Terjadi Pada Pasien Yang Akan Melakukan Pelayanan :

6. Dampak Insiden :

7. Probabilitas :

8. Orang Pertama Yang Melakukan :

9. Insiden Terjadi Pada :

10. Tempat Insiden :

11. Jenis Pelayanan Terkait Insiden :

12. Tindakan Yang Dilakukan segera Setelah Kejadian dan Hasilnya :

13. Tindak Lanjut Oleh :

14. Apakah Kejadian Insiden Yang Sama Perna Terjadi :

Ya Tidak