ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR FISIOLOGI (0 jam)

PADA By. Ny. R

Di RSI

SKENARIO BAYI LAHIR DENGAN HISPRUNG KELOMPOK 8

Kafi bayi perempuan dan anak pertama dari Ny. R umur 0 bulan / 1 hari dilahirkan secara normal. didapatkan
kondisi pasien lemah, karena belum bisa BAB setelah 24 jam kelahiran dan disertai bayi muntah
mengeluarkan lendir bewarna hijau. Pada pengkajian keadaan umum di dapatkan bayi tampak lemah,
kesadaran composmetis, reflek hisap lemah dan waktu menghisap lama, gerak lemah, turgor kulit mengalami
penurunan, perut kembung.
observasi TTV: Denyut Jantung : 166x/menit, RR : 56 x/menit , Suhu : 37,7oC, berat badan 2700 gram tinggi
badan 48 cm.

I. PENGKAJIAN
Tanggal : 12 April 2023
Jam : 09.00 wib
Tempat : RSI

A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas Klien
Nama Bayi : By. K
Umur Bayi : 1 Hari
Tanggal/jam lahir : 11 April 2023 / 08.00 WIB
No. Register :-

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama Ibu : Ny. R Nama Ayah : Tn. Y
Umur : 27 th Umur : 29 th
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : S1 Pendidikan : S1
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : PNS
Alamat : Genuk Alamat : Genuk
3. Riwayat Kehamilan Ibu
a. GPA : G1P0A0
b. Umur kehamilan : 38 mg
c. ANC :
Frekuensi : 8 kali
Tempat periksa : Bidan dan dokter
d. Keluhan hamil muda : Mual
e. Keluhan hamil tua : Sakit pinggang

4. Kebiasaan Waktu Hamil

a. Makanan : 3x sehari
b. Obat-obatan/jamu : tidak mengkonsumsi obat-obatan/jamu
c. Merokok : tidak merokok
d. Aktivitas : Pekerjaan rumah tangga
 5. Riwayat Persalinan Sekarang
a. Jenis persalinan : Normal
b. Penolong : Dokter dan bidan
c. Lama persalinan
Kala I : 12 jam, 10 menit
Kala II : 1 jam, 30 menit
Kala III : Bayi lahir dan plasenta lepas dengan tanda-tanda pelepasan plasenta
Kala IV : 2 jam setelah kelahiran plasenta dilakukan observasi pendarahan
d. Ketuban pecah
Pecah jam : 07.30 WIB
Jenis : spontan / amniotomi
Warna : Bening terlihat sedikit kekuningan
Bau : khas ketuban
Jumlah : sekitar 700 ml
e. Komplikasi persalinan
Ibu : tidak ada kompliksi
Bayi : Tidak bisa BAB dan muntah berwarna hijau

B. DATA OBJEKTIF
Hasil Penilaian Selintas
1. Warna kulit : Kemerahan
2. Gerakan : lemah
3. Tangisan : Menangis

II. ASESSMENT
1. Diagnosis Kebidanan
(Tuliskan diagnosis dan masalah sesuai dengan hasil identifikasi pada saat pengkajian)
Diagnosis terdiri dari : By Ny. X umur …. Jam/hari, neonatus cukup bulan, lahir
spontan/SC/Vacum
2. Masalah (bila ada)
3. Kebutuhan (bila ada)
4. Diagnosis potensial (bila ada)
5. Tindakan segera/ kolaborasi (bila ada)

III. PLANNING
Menyusun rencana asuhan yang menyeluruh meliputi :
1. Rencana tindakan disusun berdasarkan prioritas masalah dan kondisi klien, tindakan segera,
tindakan antisipasi, dan asuhan secara komprehensif;
2. Melibatkan klien/pasien dan atau keluarga;
3. Mempertimbangkan kondisi psikologi, sosial budaya klien/keluarga;
4. Memilih tindakan yang aman sesuai kondisi dan kebutuhan klien berdasarkan evidence based dan
memastikan bahwa asuhan yang diberikan bermanfaat untuk klien;
5. Mempertimbangkan kebijakan dan peraturan yang berlaku, sumber daya, serta fasilitas yang ada.
IV. CATATAN IMPLEMENTASI
WAKTU IMPLEMENTASI
Bentuk tindakan dari perencanaan yang
sudah dibuat sehingga penulisannya
berupa kata kerja. (Disertai tanggal
pencapaiannya untuk setiap data)
WAKTU EVALUASI
Melaksanakan evaluasi secara
sistematis dan berkesinambungan
untuk melihat keefektifan dari asuhan
yang sudah diberikan, sesuai dengan
perubahan perkembangan kondisi
klien, yaitu :
a. Penilaian dilakukan segera
setelah selesai melaksanakan
asuhan sesuai kondisi klien;
b. Hasil evaluasi segera dicatat
dan dikomunikasikan pada
klien dan atau keluarga;
c. Evaluasi dilakukan sesuai
dengan standar;
d. Hasil evaluasi ditindaklanjuti
sesuai dengan kondisi
klien/pasien.
(disertai tanggal pencapaiannya untuk
setiap data).
 ASUHAN KEBIDANAN NEONATUS FISIOLOGI
PADA By. Ny. ..... di ........

I. PENGKAJIAN
Tanggal :
Jam :
Tempat :

A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas Klien
Nama Bayi :
Umur Bayi :
Tanggal/jam lahir :
No. Register :

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama Ibu : Nama Ayah :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :

3. Riwayat Kehamilan Ibu

a. GPA :
b. Umur kehamilan :
c. ANC
Frekuensi :
Tempat periksa :
d. Keluhan hamil muda :
e. Keluhan hamil tua :

4. Kebiasaan Waktu Hamil

a. Makanan :
b. Obat-obatan/jamu :
c. Merokok :
d. Aktivitas :

5. Riwayat Persalinan Sekarang

a. Jenis persalinan :
b. Penolong :
c. Lama persalinan
Kala I : ............ jam, ............. menit
Kala II : ............ jam, ............. menit
d. Ketuban pecah
Pecah jam :
 Jenis : spontan / amniotomi
Warna :
Bau :
Jumlah :

e. Komplikasi persalinan
Ibu:
Bayi :

B. DATA OBJEKTIF
1. Keadaan Umum : Lemah
2. Kesadaran : Composmentis
3. Score Apgar :
Tanda I II III
Apperance (warna kulit)
Pulse (nadi)
Grimace (refleks)
Aktivity (tonus otot)
Respirasi (usaha
bernafas)

4. Tanda-Tanda Vital
a. Suhu : 37,7⁰C
b. Pernafasan : 56 x/menit terpasang O2 nasal 0,5 LPM
c. Nadi : tidak terkaji
5. Antropometri
a. Berat Badan : 2700 g
b. Panjang Badan : 48 cm
c. Lingkar Kepala : 34 cm
d. Lingkar Dada : 28 cm
e. LiLA : 7 cm
6. Status Present
a. Kepala : Kepala berbentuk bulat, ubun-ubun belum tertutup
tulang, tidak cekung
b. Rambut : Rambut bersih, hitam, halus dan lurus
c. Muka : Simetris tidak ada kelainan di bentuk mukanya.
d. Mata : Mata kanan dan kiri simetris, sklera ikhterik,
konjungtiva tidak ananemis, reflex pupil ada, refleks berkedip ada (bayi dalam
keadaan lemah), kornea bersih.
e. Hidung : Bentuk hidung normal, tidak terdapat sekret, tidak
terdapat polip, dan tidak terjadi perdarahan hidung (epistaksis).
f. Mulut : Mukosa bibir kering, tidak ada sianosis, terpasang Oral
Gastric Tube (OGT), kemampuan menghisap lemah, mukosa faring merah muda,
terdapat jamur berwarna putih di lidah, dan bibir, tidak terdapat perdarahan gusi
g. Telinga : Telinga tampak bersih, tidak terdapat serumen, tidak
terjadi perdarahan pada telinga, tulang telinga masih lunak
 h. Leher : Tidak ada kelainan pada bentuk leher,tidak ada
pembesaran kelenjar tiroyd
i. Dada : Bentuk dada normal, saat inspirasi dan ekspirasi
simetris kanan dan kiri, tidak terdapat retraksi dada
j. Perut : Abdomen supel, tidak terdapat luka operasi, tidak
terdapat distensi abdomen, bising usus normal, didapatkan tali pusat belum terlepas
k. Punggung : Punggung simetris, tidak terdapat luka, tulang
belakang teraba simetris disumbu tengah
l. Genitalia : Genitalia bersih, jenis kelamin perempuan, tidak
terdapat lesi
m. Anus : Terdapat lubang anus
n. Ekstremitas : Ekstermitas atas dan bawah sering bergerak saat
pasien menangis, namun gerakan tersebut lemah
7. Refleks
a. Refleks Moro : Refleks Moro, Tangan dan kaki bayi merentang dan menutup
kembali saat mendengar suara yang keras
b. Refleks Rooting : Refleks Rooting, saat sudut bibir bayi disentuh, bayi langsung
menoleh dengan mulut terbuka
c. Refleks Walking : Belum terlihat
d. Refleks Plantar : Refleks pada kaki nya normal saat suster membelai telapak kakinya
langsung merespon
e. Refleks Sucking : Reflek Menghisap, refleks menghisap bayi lemah dan waktu
menghisap lama
f. Refleks Tonick Neck : Belum terlihat
8. Eliminasi
a. Miksi : sudah, warna kuning
b. Meconeum : sudah, warna kuning dan terdapat stoma

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan rontgen foto BOF pada tanggal 08 Juni 2020 didapatkan foto BOF
dengan hasil bacaan curiga ileus obstruktif letak tinggi dengan acites minimal.
2. Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 11 Juli 2020 didapatkan hasi kadar HCT
(Hematocrit) mengalami kenaikan menjadi 49.0%, kadar WBC (white blood
cell/Leukosit) atau leukosit pasien mengalami kenaikan menjadi 11.28 103 /μL, kadar
PLT (Platelate) atau trombosit mengalami kenaikan 562 103 /μL, kadar GDA dibawah
rentang normal yaitu 57.0, kadar bilirubin total mengalami kenaikan menjadi
8.2mg/dL, kadar bilirubin direk mengalami kenaikan menjadi 6.6mg/dL, dan kadar
bilirubin indirek mengalami kenaikan menjadi 1.6mg/dL.

II. ASESSMENT
1. Diagnosis Kebidanan
(Tuliskan diagnosis dan masalah sesuai dengan hasil identifikasi pada saat pengkajian)
Diagnosis terdiri dari : By.X. Umur ….. jam/hari, neonatus cukup bulan, lahir spontan
An. umur ……. Dengan………….
2. Masalah (bila ada)
3. Kebutuhan (bila ada)
 4. Diagnosis potensial (bila ada)
5. Tindakan segera/ kolaborasi (bila ada)

III. PLANNING
Menyusun rencana asuhan yang menyeluruh meliputi :
1. Rencana tindakan disusun berdasarkan prioritas masalah dan kondisi klien, tindakan segera,
tindakan antisipasi, dan asuhan secara komprehensif;
2. Melibatkan klien/pasien dan atau keluarga;
3. Mempertimbangkan kondisi psikologi, sosial budaya klien/keluarga;
4. Memilih tindakan yang aman sesuai kondisi dan kebutuhan klien berdasarkan evidence based dan
memastikan bahwa asuhan yang diberikan bermanfaat untuk klien;
5. Mempertimbangkan kebijakan dan peraturan yang berlaku, sumber daya, serta fasilitas yang ada.
IV. CATATAN IMPLEMENTASI
WAKTU IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI
Bentuk tindakan dari perencanaan yang Melaksanakan evaluasi secara
sudah dibuat sehingga penulisannya sistematis dan berkesinambungan
berupa kata kerja. (Disertai tanggal untuk melihat keefektifan dari asuhan
pencapaiannya untuk setiap data) yang sudah diberikan, sesuai dengan
perubahan perkembangan kondisi
klien, yaitu :
a. Penilaian dilakukan segera
setelah selesai melaksanakan
asuhan sesuai kondisi klien;
b. Hasil evaluasi segera dicatat dan
dikomunikasikan pada klien dan
atau keluarga;
c. Evaluasi dilakukan sesuai dengan
standar;
d. Hasil evaluasi ditindaklanjuti
sesuai dengan kondisi
klien/pasien.
(disertai tanggal pencapaiannya untuk
setiap data).
 ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI/ BALITA

PRODI S1 KEBIDANAN DAN PROFESI BIDAN FK UNISSULA SEMARANG

I. PENGKAJIAN

Tanggal :

Tempat :

Jam :

Masuk :

Masuk Rumah Sakit

Tanggal :

Jam. :

A. DATA SUBYEKTIF
1. BIODATA
 Nama Bayi :
 Umur Bayi :
 Jenis Kelamin :
 Tanggal/jam lahir :
 No. Register :

 Nama Ibu :
 Umur :
 Agama :
 Suku Bangsa :
 Pendidikan:
 Pekerjaan :
 Alamat :

 Nama Suami :
 Umur :
 Agama :
 Suku Bangsa :
 Pendidikan:
 Pekerjaan :
 Alamat :
2. KELUHAN UTAMA/ALASAN DATANG :

3. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU :

4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA :

5. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG :

6. RIWAYAT KEHAMILAN IBU :

a. GPAH :
b. Umur Kehamilan :
c. HPL :
d. ANC
Frekuensi :

Kapan :

Tempat :

e. TT : (Berapa kali, kapan, dimana)

f. Keluhan hamil muda :
g. Keluhan hamil tua :
h. Gerakan pertama kali, jumlah gerakan dalam 2-3 jam :
i. Tanda Bahaya saat hamil:
j. Obat-obatan, jamu, rokok, napza yang dikonsumsi :
k. Kenaikan BB Ibu saat hamil:
l. Golongan darah dan Rhesus Ibu/Ayah :
 m. Kebiasaan waktu hamil :
 Makanan
 Aktivitas
 Hewan kesukaan/piaraan

7. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG :

a. Jenis persalinan:
b. Penolong :
c. Lama persalinan :
Kala I : jam …. menit
Kala II : … jam …. menit
Kala III : ….menit
Kala IV : … jam
d. Ketuban pecah
Pecah jam: Tanggal :
Jenis :
Warna :
Bau :
Jumlah :
e. Plasenta :
Lahir jam :
Kelengkapan :
Komplikasi :
f. Riwayat hasil penilaian selintas :
g. Komplikasi persalinan
Ibu :
Bayi :
h. Riwayat Menyusu:
IMD : ya/tidak

Lama IMD :

Frekuensi :

Lama menyusu :

Daya Hisap :

Kelainan/gangguan:

i. Riwayat Eliminasi :
Miksi :
Mekonium :
j. Riwayat Terapi dan waktu pemberiannya:
Terapi mata :
Vitamin K :
Imunisasi Hb0 :
 Terapi lain :
k. Riwayat APGAR SCORE :
Tanda I II III
Apperance (warna kulit)
Pulse (nadi)
Grimace (refleks)
Aktivity (tonus otot)
Respirasi (usaha nafas)
Jumlah Total

l. Riwayat Pemeriksaan Fisik:

m. Riwayat Antropometri :
Berat Badan : gram

Panjang Badan : cm

Lingkar Kepala : cm

Lingkar Dada : cm

LiLA : cm

n. Riwayat Pemeriksaan Reflek:

Refleks Moro :

Refleks Rooting :

Refleks Walking :

Refleks Plantar :

Refleks Sucking :

Refleks Tonick Neck :

8. POLA KEHIDUPAN SEHARI-HARI :

a. Pola Nutrisi
ASI

- Frekuensi/hari :
- Lama/menyusu :
- Teknik menyusu : benar/salah
- Alat pemberian :
- Hygiens Alat pemberian:
- Gangguan/Keluhan:
 - Kecukupan ASI :

Non ASI/MP ASI

- Frekuensi :
- Jenis :
- Jumlah/porsi :
- Alat pemberian :
- Hygiens Alat pemberian:
- Gangguan/Keluhan:

b. Pola Eliminasi
BAB

- Frekuensi :
- Konsistensi :
- Warna :
- Jumlah :
- Bau :
- Gangguan :

BAK

- Frekuensi :
- Warna :
- Jumlah :
- Bau :
- Gangguan :

c. Pola Personal Hygiene

- Frekuensi mandi :
- Perawatan tali pusat :
- Keramas :
- Oral Hygiens/Gosok Gigi :
- Ganti baju/popok/diaper :
- Cuci tangan sebelum dan sesudah aktivitas:

d. Pola Aktivitas :
e. Pola Istirahat
- Tidur malam :
- Tidur siang :
- Gangguan :

9. Data Sosial/ekonomi orang tua :

10. Data Psikologis orang tua :
11. Data Pengetahuan orang tua :
B. DATA OBYEKTIF
1. Keadaan Umum
- Kesadaran : Lemah
- Tanda Bahaya Umum :-
- Tanda-tanda vital :
Tekanan darah (+/-) : tidak terkaji

Nadi : tidak terkaji

Respirasi : 56 x/menit terpasang O2 nasal 0,5 LPM

Suhu : 37,7⁰C

- Berat Badan : 3200 g

- Panjang Badan : 48 cm
- Lingkar Kepala : 35 cm
- Lingkar Dada : 30 cm
- LiLA : 7 cm
2. Status Present
o. Kepala : Kepala berbentuk bulat, ubun-ubun belum tertutup
tulang, tidak cekung
p. Rambut : Rambut bersih, hitam, halus dan lurus
q. Muka : Simetris tidak ada kelainan di bentuk mukanya.
r. Mata : Mata kanan dan kiri simetris, sklera ikhterik,
konjungtiva tidak ananemis, reflex pupil ada, refleks berkedip ada (bayi dalam
keadaan lemah), kornea bersih.
s. Hidung : Bentuk hidung normal, tidak terdapat sekret, tidak
terdapat polip, dan tidak terjadi perdarahan hidung (epistaksis).
t. Mulut : Mukosa bibir kering, tidak ada sianosis, terpasang Oral
Gastric Tube (OGT), kemampuan menghisap lemah, mukosa faring merah muda,
terdapat jamur berwarna putih di lidah, dan bibir, tidak terdapat perdarahan gusi
u. Telinga : Telinga tampak bersih, tidak terdapat serumen, tidak
terjadi perdarahan pada telinga, tulang telinga masih lunak
v. Leher : Tidak ada kelainan pada bentuk leher,tidak ada
pembesaran kelenjar tiroyd
w. Dada : Bentuk dada normal, saat inspirasi dan ekspirasi
simetris kanan dan kiri, tidak terdapat retraksi dada
x. Perut : Abdomen supel, tidak terdapat luka operasi, tidak
terdapat distensi abdomen, bising usus normal, didapatkan tali pusat belum terlepas
y. Punggung : Punggung simetris, tidak terdapat luka, tulang
belakang teraba simetris disumbu tengah
z. Genitalia : Genitalia bersih, jenis kelamin perempuan, tidak
terdapat lesi
aa.Anus : Terdapat lubang anus
bb.Ekstremitas : Ekstermitas atas dan bawah sering bergerak saat
pasien menangis, namun gerakan tersebut lemah
 3. Data Perkembangan :
a. Motorik Kasar : Tangan dan kaki bayi merentang dan menutup kembali saat
mendengar suara yang keras

b. Motorik Halus : Jari perawat digenggam saat jari perawat diletakkan di telapak
tangan bayi

c. Personal Sosial : Bayi dapat beradaptasi dengan lingkungannya saat dirawat di

ruang NICU, bayi menggerakkan badannya saat di sentuh oleh ibunya

d. Kemampuan Bahasa : Tidak terkaji karena pasien masih neonatus

C. DATA PENUNJANG
D. DIAGNOSA POTENSIAL:
E. ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA
F. INTERPRETASI DATA:
G. INTERVENSI/PERENCANAAN:
H. IMPLEMENTASI/PELAKSANAAN:
I. EVALUASI