PENDOKUMENTASIAN ASUHAN

KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR

DIII Kebidanan
FIK Universitas Muhammadiyah
Ponorogo
ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU
LAHIR
Adalah:
Asuhan yang diberikan pada bayi pada jam
pertama setelah kelahiran, dilanjutkan sampai
24 jam setelah kelahiran.
Tujuan:
Untuk memberikan asuhan yang adekuat dan
terstandar pada bayi baru lahir dengan
memperhatikan riwayat bayi selama
kehamilan, dalam persalinan dan keadaan
bayi segera setelah lahir.
Hasil:
Terlaksananya asuhan segera/rutin pada bayi
baru lahir termasuk melakukan pengkajian,
membuat diagnosis, mengidentifikasi masalah
dan kebutuhan bayi, mengidentifikasi
diagnosis dan masalah potensial, tindakan
segera serta rencana asuhan.
5 Langkah Standar Asuhan Kebidanan
Kep.Menkes RI No. 938/Menkes/SK/VIII/2007
Pengkajian
Bidan mengumpulkan semua informasi yang
akurat, relvan dan lengkap dari semua sumber
yang berkaitan dengan kondisi klien
Kriteria pengkajian:
1. Data tepat, akurat dan lengkap
2. Terdiri dari Data Subjektif (hasil anamnea;
biodata, keluhan utama, riwayat obstetri, dan
latar belakang sosial budaya)
3. Data Objektif (hasil pemeriksaan fisik,
psikologis, pemeriksaan penunjang)
Perumusan Diagnosa dan Masalah
Kebidanan
Menganalisa data yang diperoleh pada
pengkajian, menginterpretasikannya secara
akurat dan logis untuk menegakkan diagnosa
dan masalah kebidanan yang tepat
Kriteria:
1. Diagnosa sesuai dengan nomenklatur
kebidanan
2. Masalah dirumuskan sesuai dengan kondisi
klien
3. Dapat diselesaikan dengan Asuhan
Kebidanan secara mandiri, kolaborasi, dan
rujukan
Perencanaan
Merencanakan asuhan kebidanan bedasarkan
diagnosa dan masalah yang ditegakkan
Kriteria:
1. Rencana tindakan disusun berdasarkan prioritas
masalah dan kondisi klien: tindakan segera, tindakan
antisipasi, dan asuhan secara komprehensif
2. Melibatkan klien/pasie dan atau keluarga
3. Mempertimbangankan kondisi psikologi, sosial
budaya klien//keluarga
4. Tindakan sesuai dengan kondisi dan kebutuhan
klien
5. Mempertimbangkan kebijakan dan peraturan,
sumberdaya serta fasilitas yang ada.
Implementasi
Melaksanakan rencan asuhan kebidanan secara
komprehensif, efektif, efisien, dan aman berdasarkan
evidence based kepada klien/pasien, dalam bentuk
upaya promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
Dilaksanakan secara mandiri, kolaborasi, dan rujukan.
Kriteria
.1. Memperhatikan keunikan klien sebagai mkhluk bio-
psiko-sosial-spiritual-kultural
2. Setiap tindakan harus mendapat persetujuan dari
klien dan atau keluarga klien (inform consent)
3. Melaksanakan tindakan asuhan bedasarkan
evidence based
4. Melibatkan klien/pasien dalam setiap tindakan
Evaluasi
Melakukan evaluasi secara sistematis dan
berkesinambungan untuk melihat keefektifan dari
asuhan yang sudah diberikan, sesuai dengan
perubahan perkembangan kondisi klien
Kriteria:
1. Penilaian dilakukan segera setelah selesai
melaksanakan asuhan sesuai kondisi klien
2. Hasil evaluasi segera dicatat dan
dikomunikasikan pada klien dan keluarga
3. Evaluasi dilakukan sesuai standart
4. Hasil evaluasi ditindaklanjuti sesuai dengan
kondisi klien/pasien
Catatn Perkembangan BBL dengan SOAP
Data Subjektif
Melakukan pengkajian dengan mengumpulkan
semua data yang dibutuhkan untuk
mengevaluasi keadaan bayi baru lahir dengan
anamnesa atau menyakan secara langsung
kpd pasien.
Biodata
Riwayat prenatal (GPA), HPHT
Data Objektif
Untuk melengkapi data dalam menegakan
diagnosa bidan harus melakukan pengkajian
data secara obyektif melalui pemeriksaan
inspeksi dan auskultasi yang dilakukan secara
berurutan.
KU
TTV
Pemeriksaan Fisik
Reflek
Assessment
Mengidentifikasi diagnosis atau masalah
potensial yang mungkin akan terjadi
berdasarkan data subjektif dan data objektif
yang sudah diiidentifikasi.
Diagnosa bayi:
Neonatus cukup bulan (NCB)/ Neonatus
kurang bulan (NKB)/ neonatus lebih bulan
(NLB)
Sesuai masa kehamilan (SMK)/ kurang masa
kehamilan (KMK)
Usia.....hari
Planning
Merencanakan asuhan menyeluruh yang
rasional sesuai dengan temuan pada langkah
sebelumnya. Melaksanakan rencana asuhan
secara efektif dan aman dan Mengevaluasi
keefektifan asuhan yang sudah diberikan.
Kasus
Ny. B melahirkan di BPS Kassih Ibu pada
tanggal 30 November 2015 jam 07:00, JK:
Laki-laki
Berdasarkan anamnesa bidan:
Ibu mengatakan ini merupakan anak kedua,
anak pertama perempuan usia 4 tahun, lahir
normal usia kehamilan 9 bulan.
Hari pertama haid terakhir adalah 23-2-2015
S: 23-2-2015
- aterm perempuan, usia 4 tahun
- hamil ini
O: KU baik
TTV: n=110x/menit
s= 36,7oC
rr= 24x/menit
caput +, reflek +
A: NCB, SMK, usia 0 hari
P:
-jam 7.10 memberikan bayi kepada ibunya untuk IMD, bayi dan ibu
nyaman IMD berhasil
-jam 8.10 memberikan profilaksis mata dan vit.K 1, bayi mendapat vit.K 1
dan profilaksis mata
-jam 9.10 memebrikan imunisasi HB0, bayi mendapat imunisasi HB0
- Jam 9.20 menjaga bayi tetap hangat,bayi hangat tidak ada tanda-tanda
hipotermi