Laporan Kasus Anak Sehat

Diajukan untuk memenuhi tugas mata kuliah Nursing Practice 4: Keperawatan Anak
Dosen pengampu : Liliek Fauziah ,S.Kep,Ners,.M.Kep

oleh :
Sekar Pradita Ediana
1420118044

S1 Keperawatan 2018

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL

JL KH.WAHID HASYIM NO. 161 KOTA BANDUNG
TAHUN 2020
 FORMAT LK

1. Identitas
a. Identitas klien
1) Nama : Nn. D

2) Tempat/Tanggal Lahir: Bandung, 6 Maret 2005

3) Umur : 5 tahun

4) Agama : Islam

5) Alamat: Jl. Nyengseret Utara

6) Pendidikan : Belum sekolah

7) Tanggal dikaji : 27 Juli 2020

8) Diagnosa : peningkatan kesehatan anak

b. Identitas Penanggung Jawab
1) Nama : Ny.
2) Umur : 32 tahun

3) Tempat/Tanggal Lahir: Bandung, 15 Januari 1989

4) Agama : Islam

5) Alamat: Jl. Nyengseret Utara

6) Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

7) Hubungan dengan klien: Ibu kandung

2. Keluhan utama
Tidak ada keluhan
3. Riwayat kelahiran
a. Riwayat kehamilan: G2P2A0
 b. Pertolongan persalinan dan komplikasi
Kehamilan dilahirkan spontan di bidan dan tidak ada komplikasi
c. Postnatal:
1) Panjang badan: 50cm
2) Berat badan lahir (BBL) : 2,9kg
3) Kondisi saat lahir : normal dan utuh
4. Riwayat kesehatan masa lalu/sebelumnya
Orangtua klien mengatakan klien tidak pernah menderita penyakit yang berat
atau memerlukan perawatan di rumah sakit baik sebelum maupun selama ini
5. Riwayat kesehatan keluarga
Menurut orangtua klien tidak ada anggota keluarganya yang menderita
penyakit berat atau menahun seperti darah tinggi, penyakit gula, hepatitis,
penyakit jantung,kanker atau penyakit lainnya
6. Riwayat imunisasi :
Imuniasasi dilakukan lengkap
7. Riwayat sosial dan pengsuhan
Klien dapat bergaul dengan teman teman sebaya nya, klien juga diasuh secara
full oleh ibu nya
8. Pemeriksaan fisik (head to toe)
a. Keadaan umum: baik
b. Kesadaran: compos mentis
c. Tanda-tanda vital
1) Tekanan darah: 100/60 mmHg
2) Respirasi: 26x/menit
3) Nadi: 80x/menit
4) Suhu: 36,50C
d. Data antropometri
1) BB : 14kg
2) TB : 103 cm
 3) BMI : 13,2
4) Lingkar kepala : 50 cm
5) Lingkar lengan : 16cm
e. Data fisik
1) Kepala dan rambut: Bentuk kepala oval dan simetris, warna rambut
hitam, distribusi rambut merata, rambut bersih, ikal
2) Wajah: simetris, tidak ada udem
3) Mata: simetris, cekung, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
4) Hidung: simetris, lubang hidung normal bersih tidak ada sumbatan,
tidak ada massa abnormal
5) Mulut: simetris, mukosa bibi lembab, kebersihan mulut baik, gigi
lengkap
6) Telinga: ukuran telinga simetris antara kiri dan kanan, tidak ada
serumen
7) Leher: tidak ada pembengkakan/peningkatan kelenjar thyroid, KGB,
dan JVP
8) Dada dan punggung
a) Paru-paru: tidak ada suara tambahan
b) Jantung: lup dub, tidak ada suara tambahan, nadi normal
c) Punggung: tidak ada kelainan tulang belakang
9) Abdomen: tidak ada distensi abdomen, tidak terdapat nyeri tekan
10) Genetalia: bersih
11) Ekstremitas: tidak terdapat udem, tidak ada varises, ekstremitas atas
bawah lengkap, tidak ada kelainan
12) Kulit: warna kulit sawo matang, turgor baik
9. Pemeriksaan tingkat perkembangan: (untuk usia 0 –60 bulan)
Kuesioner Praskrining untuk Anak 60 bulan
a. Isi titik-titik di bawah ini dengan jawaban anak. Jangan membantu
kecuali mengulangi pertanyaan
 “Apa yang kamu lakukan jika kamu kedinginan?”
“Apa yang kamu lakukan jika kamu lapar?”
“Apa yang kamu lakukan jika kamu lelah?”
Jawab YA bila anak merjawab ke 3 pertanyaan tadi dengan benar, bukan
dengan gerakan atau isyarat.
Jika kedinginan, jawaban yang benar adalah “menggigil” ,”pakai mantel’
atau “masuk kedalam rumah’.
Jika lapar, jawaban yang benar adalah “makan”
Jika lelah, jawaban yang benar adalah “mengantuk”, “tidur”,
“berbaring/tidur-tiduran”, “istirahat” atau “diam sejenak”
b. Apakah anak dapat mengancingkan bajunya atau pakaian boneka?
c. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu tunjukkan
caranya dan beri anak ands kesempatan melakukannya 3 kali. Dapatkah ia
mempertahankan keseimbangan dalam waktu 6 detik atau lebih?
d. Jangan mengoreksi/membantu anak. Jangan menyebut kata
“lebih panjang”. Perlihatkan gambar kedua garis ini pada
anak.
Tanyakan: “Mana garis yang lebih panjang?” Minta anak
menunjuk garis yang lebih panjang.
Setelah anak menunjuk, putar lembar ini dan ulangi
pertanyaan tersebut
Setelah anak menunjuk, putar lembar ini lagi dan ulangi
pertanyaan tadi
Apakah anak dapat menunjuk garis yang lebih panjang
sebanyak 3 kali dengan benar?
e. Jangan membantu anak dan jangan memberitahu nama gambar ini, suruh
anak menggambar seperti contoh ini di kertas kosong yang tersedia.
Berikan 3 kali kesempatan. Apakah anak dapat menggambar seperti
contoh ini?
f. Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi isyarat dengan
telunjuk atau mats pads saat memberikan perintah berikut ini:
“Letakkan kertas ini di atas lantai”.
“Letakkan kertas ini di bawah kursi”.
“Letakkan kertas ini di depan kamu”
“Letakkan kertas ini di belakang kamu”
Jawab YA hanya jika anak mengerti arti “di atas”, “di bawah”, “di
depan” dan “di belakang”
g. Apakah anak bereaksi dengan tenang dan tidak rewel
(tanpa menangis atau menggelayut pada anda) pada saat
anda meninggalkannya?
h. Jangan menunjuk, membantu atau membetulkan, katakan pada anak :
“Tunjukkan segi empat merah”
“Tunjukkan segi empat kuning”
‘Tunjukkan segi empat biru”
“Tunjukkan segi empat hijau”
Dapatkah anak menunjuk keempat warna itu dengan benar?

i. Suruh anak melompat dengan satu kaki beberapa kali tanpa

berpegangan (lon .
 j. mpatan dengan dua kaki tidak ikut dinilai). Apakah ia dapat melompat
2-3 kali dengan satu kaki?

k. Dapatkah anak sepenuhnya berpakaian sendiri tanpa bantuan?

Hasil Pemeriksaan tingkat perkembangan:

a. “Apa yang kamu lakukan jika kamu kedinginan?”

Anak menjawab : menggunakkan jaket
“Apa yang kamu lakukan jika kamu lapar?”
Anak menjawab : segera makan
“Apa yang kamu lakukan jika kamu lelah?”
Anak menjawab : segera tidur
b. Ibu klien mengatakan klien dapat melakukannya sendiri
c. Anak dapat melakukannya (terdapat dalam video)
d. Anak dapat melakukannya (terdapat dalam video)
e. Anak dapat melakukannya (terdapat dalam video)
f. Anak dapat melakukannya (terdapat dalam video
g. Anak dapat melakukannya (terdapat dalam video)
h. Anak dapat melakukannya (terdapat dalam video)
i. Anak dapat melakukannya (terdapat dalam video)
j. Ibu klien mengatakan anak dapat melakukannya sendiri
10. Analisa Data

NO Data ETIOLOGI MASALAH

1. DO: Defisit0
BB klien cukup
dengan usianya
DS :
 2. DO : Peningkatan
Tampak bingung pertumbuhan
DS: dan
 Ibu klien perkembangan
mengatakan
masih merasa
kebingungan dari
setiap informasi
mengenai
kesehatan anak

11. Diagnosa Keperawatan

a. Peningkatan nutrisi b.d keseimbangan sesuai dengan usia
b. Peningkatan pertumbuhan perkembangan b.d kurangnya informasi
12. Asuhan Keperawatan

NO DX TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1. Peningkatan Tupan :

nutrisi Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3x24
jam kebutuhan
nutrisi klien
dapat
terpenuhi
dengan baik
 Tupen:
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 1x24
jam
Kriteria hasil :
1. Nutrisi
gizi klien
seimbang
2. Klien
makan
dengan
lahap

2. Peningkatan Tupan :

pertumbuhan Setelah

dan dilakukan

perkembangan tindakan
keperawatan
selama 3x24
jam
pertumbuhan
dan
perkembangan
klien dapat
Kriteria hasil :
1. Tinggi
 badan
anak
sesuai
dengan
usia
2. Psikoogi
dn
motorik
anak
sesuai
dengan
usia

13. Catatan perkembangan

NO/DX TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
1,2  Memberikan informasi S: ibu klien
yang tepat kepada ibu mengatakan
mengenai gizi seimbang merasa
R/ klien mengerti kebingungan
 Menganjurkan ibu dan mengenai
klien untuk mulai pemilihan
memberikan makanan makanan yang
gizi seimbang tepat dan
R/ klien masih kebingungan menarik untuk
 Memberikan anaknya
kesempatan kepada ibu O: ku baik,
kesadaran
dan klien untuk bertanya compos mentis,
TTV :
R/ klien mulai tampak lebih
 mengerti TD :100/60
R : 26x/mnt
N : 80x/mnt
S : 36,5℃
A: peningkatan
nutrisi belum
teratasi
Peningkatan
pengetahuan
sudah teratasi
P:
Lanjutkan
S:
O:
A:
P:
S:
O:
A:
P:

14. Perencanaan pulang (discharge planning)

a. Menganjurkan ibu klien untuk tetap memenuhi gizi seimbang pada klien
b. Menganjukan ibu klien untuk selalu mengecek rutinan TB, BB untuk tetap
mempertahankan data yang ideal dan sesuai
c. Menganjurkan ibu klien untuk banyak mencari informasi mengenai nutrisi
gizi, untuk lebih menambah wawasan
d. Menganjurkan ibu klien untuk memberikan nutrisi tetap dan dibuat
semenarik mungkin agar anak dapat tertarik dengan nutrisi yang akan
diberikan
e. Berikan juga informasi yang mudah diserap kepada klien mengenai
pentingnya gizi seimbang untuk kebutuhan nutrisinya
f. Menganjurkan ibu klien untuk mencari informasi mengenai kesehatan
anak