DOKUMENTASI KEPERAWATAN

LAPORAN KASUS KEPERAWATAN

Diajukan untuk memenuhi tugas mata kuliah Dokumentasi Keperawatan
Dosen Pembimbing: Ani Fadmawaty, S.Kep., Ners., MKM.

Disusun Oleh:
NAMA : ANICAH SOVIANTI
NIM : P27901121056
KELAS/PRODI : (2B) D-III KEPERAWATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANTEN
JURUSAN KEPERAWATAN
TANGERANG
2022/2023
 LAPORAN ASUHAN KPERAWATAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI/ANAK SEHAT

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Anak
Nama : An.I
Tempat, tanggal lahir : Tangerang, 02 November 2013
Umur : 2 bulan 3 hari
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Diagnosa Medis : Imunisasi DPT 1 dan Polio 1
Pendidikan : -
Alamat : Jl. Gang siswa 2 RT 03/01, Karang Sari,
Neglasari
Suku bangsa : Indonesia
2. Identitas Orang Tua
Ayah Ibu
Nama Tn.W Ny.E
Umur 31 tahun 27 tahun
Agama Islam Islam
Pendidikan Terakhir SMA SMP
Pekerjaan Wirausaha IRT
Alamat Jl Gang Siswa 2 RT Jl Gang Siswa 2 RT
03/01, Karang Sari, 03/01, Karang Sari,
Neglasari Neglasari

3. Keluhan Utama
Ibu klien mengatakan bayinya belum diberi imunisasi.
4. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu mengatakan saat ini keadaan umum baik tidak sedang
 menderita sakit apapun seperti demam, batuk, pilek, diare.
2) Riwayat tumbuh kembang

a. Prenatal :
- Selama kehamilan ibu klien selalu memeriksakan kehamilan
setiap bulan ke bidan ataupun puskesmas.
- Ny. K mengatakan baik, Ny. K tidak pernah mengkonsumsi
alkohol selama hamil.
- Penambahan BB waktu hamil normal (penambahannya 11 kg
selama hamil).
- Perasaan Ny. K setelah melahirkan bahagia dan senang sekali
karena anaknya lahir dengan selamat.
b. Natal :
- Ny. K mengatakan belum pernah mengalami keguguran.
- BBL bayi 2800 gr
- Panjang badan bayi lahir 46cm
- Lingkar kepala bayi lahir 45cm
- Lingkar lengan bayi lahir 16cm
- Klien lahir dengan spontan
- Penolong persalinan Bidan
- Tempat persalinan RSU
- Keadaan bayi saat lahir yaitu sehat (bayi langsung menangis).
c. Post natal :
- Klien diberikan ASI Ekslusif.
d. Imunisasi :
- Klien sudah diberikan vit.K dan hepatitis B dalam 12 jam
setelah dilahirkan.
3) Riwayat Kesehatan Dahulu
Tidak ada riwayat reaksi imuninasi seperti demam, kemerahan,
atau pun alergi, tidak ada riwayat kejang sebelumnya dan tidak
pernah di rawat di rumah sakit karena suatu penyakit.
a. Pola Kebiasaan
Data Pola Aktivitas Sehari-hari
 No Aktivitas
1 Nutrisi
2 BAB
3 BAK
4 Pola istirahat dan tidur
Di Rumah
Klien diberi ASI (MPASI)
BAB 3x sehari, konsistensi lunak,
warna kuning.
BAK ± 6x sehari
Klien tidur ± 10 jam/hari

4) Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu pasien mengatakan, bahwa tidak mempunyai penyakit
keturunan dan menular.
Genogram

Keterangan:
: Laki – laki : Pasien

: Perempuan : Tinggal serumah

5. Data Psikososial
Klien merasa tenang saat bersama keluarga
6. Pemeriksaan Perkembangan
Klien sudah dapat mengatakan suara o....o…, menatap ibunya dan
menggerakan tangan kaki (menendang – nendang).
7. Pemeriksaan Fisik
- Keadaan umum : Baik
- Tingkat kesadaraan : Composmentis
- Tanda-tanda vital
 TD : -
Nadi : 110x/menit
Suhu : 36 °C
RR : 37x/menit
 Antropometri
TB : 57,4 cm
BB (sekarang) : 5,4 kg
 Head to toe
a. Kulit dan kepala di dapatkan data : Bentuk bulat, tidak ada lesi,
rambut tipis berwarna hitam, kepala bersih.
b. Mata di dapatkan data : Bentuk simetris, tidak ada kelainan
c. Hidung di dapatkan data : Normal dan simetris tidak terdapat
lesi, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada sekret
d. Mulut di dapatkan data : Mukosa bibir warna pink, lembab.
e. Leher di dapatkan data : Dalam keadaan simetris, tidak ada
pembesaran kelenjar thyroid.
f. Telinga di dapatkan : Simetris kiri dan kanan, lubang telinga
bersih.
g. Dada di dapatkan data : bentuk simetris, pengembangan dada
optimal.
h. Abdomen di dapatkan : tidak terdapat nyeri tekan
i. Genitalia dan anus di dapatkan data : bentuk simetris, tidak ada
nyeri tekan
j. Ekstremitas Atas di dapatkan data : Simetris kiri dan kanan,
turgor baik, jari–jari berjumlah 10 (kiri = 5, kanan=5)
pergerakan bebas
k. Ekstremitas bawah di dapatkan data : Simetris kiri dan kanan,
fungsi ekstremitas normal
l. Kulit dan kuku di dapatkan data : kulit tidak pucat, temperatur
hangat, teraba lembab, tidak ada lesi dan kuku bersih
8. Pemeriksaan Diagnostik/Laboratorium
-
 9. Therapy
-

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Analisa Data
Nama : An.I
Umur : 2 bulan 3 hari

No Data Etiologi Masalah

1 DS: Anak belum Kesiapan
- Ibu klien menanyakan mengenai imunisasi mendapatkan Meningkatkan
selanjutnya yang akan diberikan. imunisasi Status
Imunisasi
DO:
- Ku : Baik, composmentis
- Anak belum di imunisasi
- Keluarga tampak antusias mengenai
imunisasi pada anaknya.
- Nadi : 110 x/menit.
- Pernafasan : 37 x/menit
- Suhu : 36 °C

2 DS: Kurangnya Defisit

- Ibu klien mengatakan tidak tahu efek informasi Pengetahuan
samping dan waktu pemberian imunisasi. b.d
- Ibu klien mengatakan apa manfaat Kurangnya
imunisasi DPT 1 dan Polio 1. Informasi

DO:
- Ibu sering bertanya
- Ibu klien tampak bingung.

2. Diagnosa Keperawatan
 Kesiapan meningkatkan status imunisasi b.d. anak belum
mendapatkan imunisasi
 Defisit pengetahuan b.d. kurangnya informasi
 3. Perencanaan/Intervensi Keperawatan

Diagnosa PERENCANAAN

Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

Kesiapan Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1. Monitor TTV pasien. 1. Untuk mengamati adanya perubahan
meningkatkan selama 1x20 menit, diharapkan 2. Kaji kesiapan ibu klien dalam dalam TTV pasien.
status imunisasi kesiapan ibu klien dapat optimal meningkatkan status imunisasi. 2. Peran serta keluarga akan sangat
b.d inak belum dalam meningkatkan status imunisasi, 3. Tingkat kesiapan keluarga membentu pemberian imunisasi pada
mendapatkan dengan kriteria hasil : dalam perilaku pencegahan dini anak.
imunisasi. 1. Ibu klien dapat meningkatkan penyakit misalnya melalui 3. Imunisasi yang teratur dapat
pengenalan terhadap kemungkinan imunisasi. ditumbuhkan sejak dini sebagai bagian
masalah yang berkaitan dengan 4. Berikan gambaran jadwal dalam usaha preventif terhadap penyakit
imunisasi. imunisasi anak sesuai usia. infeksi.
2. Ibu klien dapat meningkatkan 4. Gambaran umum imunisasi yang wajib
status imunisasi. serta anjuran untuk anak dapat
membantu orang tua dalam rangka
pencatatan imunisasi anak.
Defisit Setelah diberikan tindakan 1. Memberitahukan kondisi klien 1. Untuk mengetahui keadaan yang baik
Pengetahuan b.d keperawatan selama 1x15 menit, yang sehat, tidak untuk imunisasi.
Kurangnya kebutuhan informasi tentang imunisasi
Informasi. pentabio dan polio. Ibu klien terpenuhi
dengan kreteria hasil :
1. Ibu klien mengerti tindakan yang
diberikan, mengetahui manfaat
dan efek samping dan jadwal
imunisasi berikutnya.
batuk/demam/diare 2. Mengetahui prosedur tindakan imunisasi
diperbolehkan untuk imunisasi. pentabio dan polio.
2. Memberitahukan prosedur 3. Mengetahui manfaat dan efek samping
tindakan imunisasi pentabio dan imunisasi pentabio dan polio.
polio.
3. Memberitahu manfaat dan efek
samping imunisasi pentabio dan
polio.
 4. Implementasi Keperawatan
NO. Tindakan Tanda
Tanggal/Jam Hasil
DP Keperawatan tangan
25 April 1 1. Memonitor TTV Nadi : 110 x/menit
2021/09.00 pasien Pernafasan : 37 x/menit
WIB Suhu : 36 °C
2. Mengkaji kesiapan Ibu klien tampak antusias
09.10 WIB ibu klien dalam dengan imunisasi yang
meningkatkan diberikan.
status imunisasi
anak.
09.15 WIB 3. Mengkaji kesiapan Ibu klien kooperatif dan
keluarga dalam mengerti harus
perilaku meningkatkan status
pencegahan dini imunisasi agar tercegah dari
penyakit misalnya penyakit.
melalui imunisasi.
09.20 WIB 4. Memberikan Ibu klien memahami jadwal
gambaran jadwal imunisasi anaknya.
imunisasi anak
sesuai usia.
25 April 2 1. Mengobservasi Klien bisa mengikuti
2021/ 09.25 keadaan kondisi imunisasi secara bertahap
WIB klien yang sehat, tanpa adanya gejala.
tidak demam
diperbolehkan untuk
imunisasi.
09.30 WIB 2. Mengkaji prosedur Ibu klien sangat
tindakan imunisasi memperhatikan tindakan
pentabio dan polio. yang diberikan kepada
anaknya.
09.35 WIB 3. Memberitahu Sekarang Ibu klien sudah
 manfaat dan efek mengetahui apa saja
samping imunisasi manfaat dan efek samping
pentabio dan polio. imunisasi anaknya.

5. Evaluasi
Tanggal/ No. Tanda
Catatan Perkembangan
Jam DP Tangan
25 April 1. S:
2021/ - Ibu klien mengatakan sangat antusias
09.20 WIB dengan pemberian edukasi imunisasi
pada anaknya.
O:
- Klien tampak tenang.
- Ibu klien tampak antusias dengan
imunisasi yang diberikan untuk
mencegah penyakit.
- TTV
Tekanan darah : -
Nadi : 110 x/menit.
Pernafasan : 37 x/menit
Suhu : 36 °C
A:
- Masalah teratasi
P:
- Tetap berikan dukungan pada imunisasi
selanjutnya.
25 April 2. S:
2021/ - Ibu klien mengatakan cukup mengerti
09.35 WIB tentang informasi yang sudah diberikan.
O:
- Ibu klien mengerti tindakan yang
diberikan, mengetahui manfaat dan efek
 samping imunisasi.
A:
- Masalah teratasi.
P :
- Intervensi dihentikan