Setiap Pasien di IPD

1. Non HAIs
 Lama hari penggunaa infus :...........hari
 Lama Hari penggunaan Kateter Urin : ............hari
2. HAIs
a. ISK
1) Pasang
 Tanggal
 Jam
 Oleh
2) Lepas
 Tanggal
 Jam
 Oleh
3) Lama hari penggunaan kateter urin :
4) Antibiotik :
b. Phlebitis
1) Pasang
 Tanggal
 Jam
 Oleh
2) Lepas
 Tanggal
 Jam
 Oleh
3) VIP Score :
4) Lama hari penggunaa infus
5) Antibiotik :
c. ILO :
 Tanggal Operasi
 Dokter
 Jenis tindakan
 Lokasi
 Diagnosa
 Penyakit penyerta
 Tanggal Kontrol
d. Decubitus
 Tanggal MRS
 Tanggal Decubitus
 Grade
 Lokasi
 Luas
 Antibiotik
 Laporan Data HAIs IPD RS Kartini Kupang Bulan Tahun

Bulan Nama RM Umur Diagnosa Jenis HAis

Setiap Pasien di OPD

1. Non HAIs
2. HAIs
a. ILO :
o Tanggal Operasi
o Dokter
o Jenis tindakan
o Lokasi
o Diagnosa
o Penyakit penyerta
o Tanggal Kontrol

Laporan Data HAIs IPD RS Kartini Kupang Bulan Tahun

Bulan Nama RM Umur Diagnosa Poliklinik