Instru

men
RDOW
S BAB
1 KMP

E
l
e
m
e
D
n
O
 
REG K WAW
Kriteria. 1.1. P OBSE
ULA U ANCA
1 e RVASI
SI M RA
n
E
i
N
l
a
i
a
n

Ditetapkan vi
si, misi, tujua
n, dan tata nil
ai Puskesma
s yang menja
di acuan dala SK Ka Puske
m penyeleng smas tentang
garaan Pusk  Visi, Misi, Tu
EP 1.
esmas mulai  juan dan Tata
dari perencan nilai Puskes
aan, pelaksa mas
naan kegiata
n hingga eval
uasi kinerja P
uskesmas. (R
)

1. Rapat pen
Ditetapkan je etapan jenis l
nis- ayanan(GAU
jenis pelayan N) 2. analisa 
an yang dise Kebutuhan d
1. Kepala Pu
diakan berda an Harapan p
skesmas.    2
sarkan hasil i SK Penetapa rogram / mas
. Ketua tim p
dentifikasi da n jenis- yarakat sbg d
EP 2 erencana,    
n analisis ses jenis pelayan asar penetap
3. Pengelola 
uai dengan y an an jenis laya
program pela
ang diminta d nan.   3. Anali
yanan,
alam pokok p sa kinerja,  4.
ikiran pada p  analisa Resi
aragraf terak ko 5. Peluan
hir. (R,D,W) g pengemban
gan
 Rencana Lim
a Tahunan di
susun denga
n melibatkan  1. Renstra Di
lintas progra nas.                 1. Dokumen 
m dan lintas               2. Re Renstra.         
1. Ketua tim 
sektor serta b nstra Puskes               2. Pe
EP 3 manajemen p
erdasarkan r mas / RSB,   rtemuan peny
uskesmas
encana strate 3. SK Pembe usunan Rens
gis Dinas Kes rlakuan Rens tra (GAUN)
ehatan Daera tra (jika ada)
h Kabupaten/
 Kota. ( R, D,
W)

Rencana Usu
lan Kegiatan 
(RUK) disusu
n dengan mel 1.  Ketua ti
ibatkan lintas 1. Rapat Per
m manaje
 program dan encanaan
men,
 lintas sektor, 1. Dokumen 
 berdasarkan RUK lengkap
 rencana strat  ( Tahun N da
EP 4 egis Dinas K n N+1 ),    2. 
esehatan Da SK pemberla
erah Kabupat kuan RUK (jik
en/ Kota, Ren a ada), /
cana Lima Ta Penyusunan 
hunan Puske RUK (GAUN)
smas dan ha 2.  PJ / Koo
,   2. Keterkai
sil penilaian k rdinator ter
tan Renstra d
inerja. (R, D,  kait
an RUK deng
W). an Penilaian 
Kinerja

Rencana Pel
aksanaan Ke
1. Daftar alok
giatan (RPK) 
asi anggaran,
Puskesmas d
    2. Rapat p
isusun bersa
erencanaan 
ma lintas pro 1. Ketua Tim 
RPK (GAUN),
gram sesuai  1. Dokumen  manajemen, 
 3. Alokasi an
EP 5 dengan aloka RPK Tahuna PJ/
ggaran ke Pe
si anggaran y n Koordinator t
layanan terint
ang ditetapka erkait
egrasi UKM d
n oleh Dinas 
an UKP,   4. 
Kesehatan D
dokumen Pe
aerah Kabup
ndukung lain
aten/ Kota. (
R,D,W)

Rencana Pel
aksanaan Ke 1. Pertemuan
giatan Bulan  Pra Lokakar
an disusun s 1.  Dokumen  ya Mini Pusk
esuai dengan RPK Pelayan kesmas dan/ 
 Rencana Pel an , Lokakarya Mi PJ / Koordina
EP 6 aksanaan Ke ni Puskesma tor program P
giatan Tahun s (GAUN), 2.  elayanan
an serta hasil Ada rekam b
 pemantauan  ukti penyusu
dan capaian  2.  POA bula nan POA Bul
kinerja bulan nan masing  anan
an. (R, D, W) masing pelay
anan
 1. Rapat loka
Apabila ada  karya mini Pu
perubahan k skesmas / ra
ebijakan Pem pat pembaha
erintah dan P san perubaha Ketua manaj
emerintah Da n perencana emen, Benda
EP 7 erah dilakuka an (GAUN),    hara, PJ / Ko
n revisi peren   2. Dokumen ordinator pel
canaan sesu  usulan perub ayanan
ai kebijakan y ahan,  3. Rek
ang ditetapka am bukti peru
n. (D, W). bahan peren
canaan

Jumlah

Kriteria 1.1.2
.

Ditetapkan k
ebijakan tent
ang hak dan 
kewajiban pa
sien, dan jeni
SK penetapa
s-
EP 1 n Hak dan Ke
jenis pelayan
wajiban,
an serta kegi
atan yang dis
ediakan oleh 
Puskesmas. (
R)

Dilakukan so Rekam bukti 
sialisasi tenta sosialisasi H
ng hak dan k ak dan Kewaj
ewajiban pasi iban, sosialis
Koord Promo
en, jenis- asi Jenis-
si, Petugas lo
EP 2 jenis pelayan jenis pelayan
ket, Pasien d
an serta kegi an dan ada b
an klg
atan yang dis ukti -
ediakan oleh  bukti Media s
Puskesmas. ( osialisasi nya
D,W) .

Dilakukan ev
aluasi dan tin
dak lanjut ter
hadap penya
mpaian infor
masi terkait h 1.Rekam buk
ak dan kewaji ti evaluasi so
ban pasien, j sialisasi HK,  
enis-  2. Rekam bu
jenis pelayan kti TL dari ha
an dan kegiat sil sosialisasi,
an- kegiatan      3. 1. Petugas te
Puskesmas t
EP 3 rkait, Pasien/
erhadap pen
klg
gguna layana
n, lintas progr
am maupun li
ntas sektor s
erta pemanfa
atan pelayan
an dan keses
uaian pelaks
anaan kegiat Bukti evaluas
an dengan ja i pemanfaata
dwal yang dis n dan kesesu
usun. (D, W) aian pelaksa
naan kegiata
n dengan jad
wal
 Ada Tim Pen
1. Register u
gelola umpan
mpan balik/ k
 balik dan kel
Dilakukan up eluhan, 2. Sa
uhan masyar
aya untuk me rana dan Me 1. Penataan 
akat,  (Janga
mperoleh um dia untuk me dan kelengka
n mengharus
pan balik dari mperoleh um pan Media un
kan ada Tim 
 masyarakat  pan balik,    3 tuk menjaring Petugas terk
pengelola um
EP 4 serta dilakuk . Analisa dari   umpan balik, ait, pasien/ p
pan balik, kar
an evaluasi d umpan balik,   2. Penyamp engunjung
ena memang 
an tindak lanj    4. Rekam b aian feed bac
tdk diminta a
ut terhadap u ukti TL dari h k dari hasil ev
da R, selain it
mpan balik. ( asil evaluasi  aluasi UB
u Tim ini mes
D, O, W) umpan balik, 
tinya sdh me
   5 Hasil Sur
njadi satu dg 
vei Kepuasan
Tim Mutu )

Jumlah

Kriteria 1.2.1

Ada struktur 
organisasi Pu
skesmas yan
g ditetapkan 
oleh Dinas K
1. SK SO dari
esehatan Da
 Kadinkes (le
erah Kabupat
ngkap denga
en/ Kota den
n uraian tuga
gan kejelasa
s, wewenang 
n uraian jabat
EP 1 dan tanggung
an yang ada 
jawab, dan k
dalam struktu
ompetensi / p
r organisasi y
ersyaratan ja
ang memuat 
batan serta t
uraian tugas, 
ahubja ),
tanggung jaw
ab, wewenan
g, dan persya
ratan jabatan.
 (R)

Kepala Pusk
esmas menet SK Kepala P
apkan Penan uskesmas ttg
ggung jawab   penetapan p
EP 2
dan Koordina ersonil yg me
tor pelayanan nduduki jabat
 Puskesmas.  an
(R)

Penetapan k
ode Perilaku 
EP 3 Pimpinan dan
 Pegawai Pus
kesmas
 Terdapat keb
ijakan dan pr
osedur yang j
elas dalam p
endelegasian
 wewenang d
ari Kepala Pu
skesmas kep
ada Penangg
ung jawab up
aya, dari Pen
SK Ka Puske
anggung jaw
smas dan SO
ab upaya kep Form Pendel
P tentang pe
EP 4 ada koordinat egasian wew
ngaturan pen
or pelayanan, enang
delegasian w
 dan dari koor
ewenang
dinator pelay
anan kepada 
pelaksana pe
layanan kegi
atan apabila 
meninggalka
n tugas atau t
erdapat keko
songan pengi
sian jabatan. 
(R)

Jumlah

Kriteria 1.2.2

Ditetapkan p 1. Pedoman 
edoman tata  Tata Naskah 
naskah Pusk Dinas Keseh Pemahaman 
esmas sebag atan,   2. Ped ttg penyusun
aimana dimin oman tata na an dokumen 
EP 1
ta dalam pok skah Puskes dan pengend
ok pikiran mu mas,  3. Ped alian dokume
lai dari huruf  oman Penge n
a sampai hur ndalian Doku
uf g. (R) men

Ditetapkan k
ebijakan, ped 1. Ada SK / P
oman/ eraturan yan
panduan, pro g disusun,    
sedur dan ke 2. Ada Pedo Ada Daftar P
rangka acuan man / Pandu engendalian 
 untuk KMP,  an baik ekste dokumen / R
EP 2
penyelenggar rnal maupun I egester Penc
aan UKM sert nternal,     3.  atatan Doku
a penyelengg Ada SOP Ma men Regulasi
araan UKP, K sing2 pelaya
efarmasian d nan, Ada Ker
an Laboratori angka Acuan
um. (R)

Jumlah

Kriteria 1.2.3

Ditetapkan in
dikator kinerj
a Keberhasil
EP 1 an Pembinaa
n Jaringan da
n jejaring Pus
kesmas
 Dilakukan ide
ntifikasi jaring
an pelayanan
 Puskesmas 
dan jejaring  Ada daftar na
Puskesmas d ma Jaringan 
i wilayah kerj dan jejaring l
EP 2
a Puskesmas engkap dg al
 untuk optima amat dan dat
lisasi koordin a lainnya
asi dan atau r
ujukan di bid
ang upaya ke
sehatan. (D)

Disusun dan  1. Jadwal pe
dilaksanakan mbinaan,    2.
 program pe  Form
mbinaan terh
adap jaringan
 pelayanan d
an jejaring P Ada Program
uskesmas de  kerja Pembin / ceklist pem
PJ Jaringan /
ngan jadwal  aan Jaringan  binaan,    3. 
 jejaring, Koo
EP 3 dan penangg dan jejaring, l Rekam bukti 
rdinator Jarin
ung jawab ya engkap deng pembinaan,   
gan / Jejaring
ng jelas serta an schedule   4. Hasil pem
 terdapat bukt yang jelas binaan,           
i dilakukan p              5. An
embinaan se alisa hasil pe
bagaimana di mbinaan,     6
minta dalam  . bukti Perte
pokok pikiran muan / rapat 
. (R, D, W) ( GAUN) pem
binaan

Dilakukan ev 1. Rekam bu
aluasi dan tin kti evaluasi h
dak lanjut ter asil pembina
hadap renca an dan RTL n
na dan jadwa ya ,     2. Rek
EP 4
l pelaksanaa am bukti pela
n program pe ksanaan Tind
mbinaan jarin ak Lanjut dari
gan dan jejari  hasil evaluas
ng. (D) i pembinaan

Jumlah

Kriteria 1.2.4

1. SK Peneta
pan pengelol
a Manajemen
 Data dan Inf 1. Ada progra
Dilaksanakan ormasi (MDI)  m kerja,     2. 
 pengumpula ,     2. Pedom Ada kegiatan 
n, penyimpan an/ Panduan  pengumpulan
an, analisis d MDI,    3. SO , pengolahan,
ata dan pelap P terkait MDI   analisa data,
oran serta dis 9 (SOP Penc  penyimpana
tribusi inform atatan, SOP  n dan pelapo
asi sesuai de Pengumpula ran data,  3,  Koordinator 
EP 1 n, SOP Pemy
ngan ketentu Rekam Bukti  MDI
an perundan impanan Dat kegiatan MDI
g- a, SOP Anali  (absensi lap
undangan ter sis Data, SO oran, bukti la
kait Sistem In P Pelaporan poran, rekap 
formasi Pusk laporan dsb),
esmas (R, D,    4. Notulen p
W). ertemuan MD
I
, dan SOP Di
stribusi
 formasi Pusk laporan dsb),
esmas (R, D,    4. Notulen p
W). ertemuan MD
I

Informasi)

Dilakukan ev
1. Ada Reka
aluasi dan tin
m bukti kegia
dak lanjut ter
tan evaluasi 
hadap penyel
Datin dan RT Koordinator 
EP 2 enggaraan Si
L nya ,    2. A MDI
stem informa
da intervensi 
si Puskesma
TL hasil eval
s secara peri
uasi Datin
odik. (D, W)

Terdapat buk
ti perbaikan k
inerja dan pe
EP 3
ningkatan mu
tu sistem info
rmasi

Jumlah

pertimbangan
Kriteria 1.2.5
 etis

Puskesmas 
mempunyai p
rosedur pelap
oran dan solu
si bila terjadi 
EP 1
dilema etik d
alam asuhan 
pasien dan d
alam pelayan
an UKM

dilaksanakan
 pelaporan a
pabila terjadi 
EP 2 dilema etik d
alam UKP da
n dalam pela
yanan UKM

terdapat bukti
 Pimpinan Pu
skesmas me
ndukung pen
EP 3 yelesaian dile
ma etik dala
m pelayanan 
UKP dan pel
ayanan UKM 
telah dilaksa
nakan sesuai
 regulasi

Kriteria 1.3.1
 Dilakukan an
alisis jabatan 
dan analisis b Dokumen an
eban kerja se SK Kompete alisis jabatan 
suai kebutuh nsi jabatan, P dan analisis b
EP 1
an pelayanan edoman anali eban kerja se
 dan ketentua sa jabatan suai kebutuh
n peraturan p an pelayanan
erundang- un
dangan. (R)

Disusun peta
Ada peta jab
 jabatan, urai
1. Pedoman  atan, uraian j ka subbag T
an jabatan da
penyusunan  abatan dan k U, koord kep
n kebutuhan t
peta jabatan,  ebutuhan ten egawaian / m
enaga berda
EP 2    2. ,uraian ja aga berdasar sdm… tentan
sar analisis ja
batan dan ke kan analisis j g pemahama
batan dan an
butuhan tena abatan dan a n uraian tuga
alisis beban k
ga nalisis beban s dll
erja. (R, D, W
 kerja
)

Dilakukan up
aya untuk pe
menuhan keb
utuhan tenag
Surat usulan 
a baik dari je
penambahan 
nis, jumlah d kasubbag TU
tenaga maup
EP 3 an kompeten , / koordr kep
un peningkat
si sesuai den egawaian
an kompeten
gan peta jaba
si
tan dan hasil 
analisis beba
n kerja, (D, W
)

Peningkatan 
EP 4 kompetensi S
DM
Kredensialing
EP 5
 pegawai
Jumlah

Kriteria 1.3.2

Ada penetap 1. Penyusun
Ada SK pene
an uraian tug an uraian tug
tapan uraian t Setiap pegaw
as yang beris as pegawai   
ugas (pokok  ai harus mem
i tugas pokok 2, sosialisasi 
EP 1 dan tambaha ahami uraian 
 dan tugas ta uraian tugas, 
n ) masing m tugas masing
mbahan untu dan pemaha
asing pegaw  masing…
k setiap pega man uraian tu
ai
wai. (R) gas

Ada SK tenta
ng Indikator p
enilaian kiner
ja pegawai ( 
sebaiknya be
Ditetapkan in
rupa SK Pay
dikator penila
ung untuk pe
ian kinerja pe
nilaian kinerj
gawai sebag
EP 2 a pegawai, m
aimana dimin
ulai dari Tata 
ta dalam pok
cara penilaia
ok pikiran. (R
n Kinerja, indi
)
kator kinerja, 
periodisasi, c
ara analisa d
ata, dan tinda
k lanjutnya )
 Dilakukan pe
nilaian kinerj
Kepala Pusk
a pegawai mi
esmas, Kasu
nimal setahu Ada dokume
bbag TU ….. 
n sekali dan t n hasil penilai
Ttg proses p
indak lanjut t an kinerja pe
EP 3 enilaian kiner
erhadap hasil gawai ( SKP ,
ja pegawai, in
 penilaian kin  DP3 atau yg 
dikator, dan p
erja pegawai  lainnya )
emanfaatan 
untuk upaya 
TL nya
perbaikan. (D
, W)

Survey kepu
EP 4 asan pegawa
i

Upaya penin
EP 5 gkatan kepua
san pegawai

Jumlah

Kriteria 1.3.3

Ditetapkan d
an tersedia k
elengkapan i
si file  kepega
Ada dokume
waian untuk t
n kepegawai
iap pegawai  Ada SK pene uji kelengkap
an yg disusu
yang bekerja  tapan keleng an file Kepeg koord. Kepeg
EP 1 n secara leng
di Pukesmas  kapan file ke awaian dan p awaian.
kap dan rapi 
yang terpelih pegawaian enataannya
sejumlah peg
ara sesuai de
awai
ngan prosed
ur yang telah 
ditetapkan. (
R, D, O, W)

Ada kegiatan
Dilakukan ev
 evaluasi kele
aluasi dan tin
ngkapan file 
dak lanjut se
kepegawaian
cara periodik 
 secara perio koord. Kepeg
EP 2 terhadap kele
dik. Ada Rek awaian.
ngkapan dan 
am bukti per
pemutakhiran
mintaan kele
 data kepega
ngkapan file 
waian. (D, W)
kepegawaian

Jumlah

Kriteria 1.3.4

Kegiatan orie Ada KAK, Ad Koord Kepeg

ntasi dilaksan a Rekam buk awaian, pese
akan sesuai k ti pelaksanaa rta orientasi 
EP 1
erangka acua n orientasi (U … ttg proses 
n yang disus ANG) sesuai  pelaksanaan 
un. (D, W) dengan KAK, orientasi
 Ada rekam b
ukti evaluasi 
pelaksanaan 
Dilakukan ev Koord Kepeg
orientasi ( per
aluasi dan tin awaian, pese
masalahan y
dak lanjut ter rta orientasi 
EP 2 g ditemukan, 
hadap pelaks … ttg proses 
dan solusiny
anaan orient pelaksanaan 
a ) bisa dilak
asi (D.W) orientasi
ukan Pre dan
 Post Test.?
>??

Jumlah

Kriteria 1.3.5
.
Program K3  Ada SK tenta Ada Pertemu Ka Pusk, Tim
bagi pegawai ng Pengelola an penyusun  K3, Tim MFK
 disusun, / an …
ditetapkan, di
Tim K3, peny
laksanakan,  TIM K3, SK t tentang progr
usunan progr
dan dievalua entang am kerja,
EP 1 am
si.
kerja, Penyus
Pengelolaan 
unan format  integrasi dan
K3, Pedoman
(R, D, W) K3 ,
K3, Rencana  pelaksanaan
R/R (GAUN)
Kerja K3 nya, dll….

1. Ada KAK,  
2. Ada progra
m/
rencana kerja
Dilakukan pe  pemeriksaan
meriksaan ke  kesehatan k
sehatan berk aryawan sec
ala terhadap  ara berkala,   
pegawai untu                         
k menjaga ke 3. Ada pelaks Koord. K3, …
sehatan pega anaan kegiat  ttg pengelola
EP 2
wai sesuai de an pemeriksa an K3 di Pus
ngan progra an kesehatan kesmas
m yang telah   sesuai renca
ditetapkan ol na,    4. Ada r
eh Kepala Pu ekam kegiata
skesmas. (D,  n pemeriksaa
W) n berkala,

5. Ada R/R

Ada program 
Ada program  kerja imunisa
dan pelaksan si karyawan,  
aan imunisas   2. Ada pela Koord. K3, …
i bagi pegaw ksanaan imu  ttg pengelola
EP 3 ai sesuai den nisasi sesuai  an K3 di Pus
gan tingkat ri rencana,  3. kesmas
siko dalam p
elayanan. (D,
 W)
Ada R/R

1. Ada regest
Dilakukan ko er kasus K3,  
nseling dan ti                         
ndak lanjut te  2. Ada reka
rhadap pega m kegiatan k Koord. K3, …
wai yang terp onseling,  ttg pengelola
EP 4
apar penyakit an K3 di Pus
 infeksi, keker kesmas
asan, atau ce
dera akibat k
erja. (D, W)
 nseling dan ti
ndak lanjut te
rhadap pega Koord. K3, …
wai yang terp  ttg pengelola
EP 4
apar penyakit an K3 di Pus
 infeksi, keker kesmas
asan, atau ce
dera akibat k 3. Ada rekam
erja. (D, W)  bukti TL kon
seling
Jumlah

Kriteria 1.4.1

Terdapat pet
ugas yang be
rtanggung ja
wab dalam M
FK serta ters
Ada SK Penu
edia program
EP 1 njukan PJ / Ti
 MFK yang di
m MFK.
tetapkan seti
ap tahun ber
dasarkan ide
ntifikasi risiko
 (R)

Puskesmas 
menyediakan
 akses yang 
mudah dan a
EP 2 man bagi pen
gguna layana
n dengan ket
erbatasan fisi
k(D,W)

Dilakukan ide
ntifikasi terha 1. Ada hasil i
dap area- dentifikasi re
area berisiko  siko dari 6 un
PJ. MFK ttg r
EP 3 yang meliputi sur MFK,  2. 
esiko MFK
 huruf a samp Ada Penetap
ai huruf f pad an prioritas a
a pokok pikir rea beresiko.
an. (D,W)

1. Ada progra
m kerja MFK,
Dilakukan ev
    2. Ada rek
aluasi dan tin
am bukti pela
dak lanjut per
ksanaaan ke
 tri wulan terh
giatan MFK, 
adap pelaksa
3. Ada hasil k
EP 4 naan progra
egiatan MFK,
m MFK melip
     4 Ada eva
uti huruf a sa
luasi dan TL 
mpai huruf f p
pelaksanaan 
ada  pokok pi
kegiatan MF
kiran. (D)
K tiap tribula
n

Jumlah

Kriteria 1.4.2

pengamatan t
1. Ada kebija
Dilakukan ide erhadap ident
kan/ aturan tt Petugas, dan
ntifikasi terha ifikasi : KART
g identifikasi   Pengunjung 
dap pengunju U IDENTITA
pengunjung p tentang pema
ng, petugas d S, seragam k
EP 1 uskesmas, 2  haman terha
an petugas al aryawan, out
Ada rekam b dap penanda
ih daya (outs sourching, id
ukti identifika an / identifika
ourcing) (D,O entifikasi pasi
si terhadap p si
,W) en dan pengu
engunjung,
njung
 1. Ada Forma
t monitoring,  
   2. Ada jadw
al kegiatan in wawancara k
Dilakukan ins
speksi fasilita epada PJ MF
peksi fasilitas
s,   3. Ada re pengamatan t K, Pelaksana
 secara berka
kam bukti ins erhadap pem  / Pengguna f
la meliputi ba
EP 2 peksi fasilitas eliharaan fasi asilitas ttg pr
ngunan, pras
 secara berka litas dan fung oses pemelih
arana dan pe
la, sinya araan dan uji 
ralatan (D,O,
fungsi fasilita
W)
4. Ada doku s
men hasil ins
peksi dan TL 
nya

1. Ada KAK,  
 2. Ada Reka
Pengamatan 
Dilakukan si m bukti simul
terhadap pen Pelaksana K
mulasi terhad asi terhadap 
getahuan da edaruratan, t
ap kode daru kode Darurat,
EP 3 n ketrampilan erkait pemah
rat secara be  3. Ada TL be
 petugas dala aman kode-
rkala. (D, O, rupa perbaika
m operasiona 2 darurat
W). n prosedur d
lisasi fasilitas
ari hasil simul
asi

1. Ada format
 pemantauan 
pekerjaan ko
nstruksi,  2. A
da dokumen I
CRA, 3. Ada 
penetapan ar
ea prioritas p
Dilakukan pe ekerjaan kon
mantauan ter struksi, 4. Ad Pengamatan  PJ K3, PJ MF
hadap pekerj a upaya mere terhadap pro K, Pelaksana
aan konstruk duksi resiko,  ses pekerjaa  bangunan, S
EP 4 si  terkait kea   5. Ada reka n konstruksi t anitarian, ttg I
manan dan p m bukti kegia erhadap resik CRA konstru
encegahan p tan pemantau o cidera dan i ksi
enyebaran inf an,    6. Ada  nfeksi
eksi. (D,O,W) hasil pemant
auan,      7 Ad
a Tindak lanj
ut Intervensi 
mengurangi

resiko

Jumlah

Kriteria 1.4.3

1. Ada SK Pe
nyelenggaraa
Dilaksanakan
n Pengelolaa
 program pen
n B3 dan Lim
gelolaan B3 
bah B3,    2. 
dan limbahny
Ada Panduan
EP 1 a sesuai ang
 Program Pe
ka satu samp
ngelolaan B3
ai tujuh huruf 
 dan Limbah 
b pada kriteri
B3,   3. Ada 
a 1.4.1.(R)
SOP Pengelo
laan B3
 1. Ada stand
art pengelola
an B3 dan lim
bah B3,    2. 
Pengolahan li Ada Rekam b
mbah B3 ses ukti pengelol
uai standar (p aan sesuai st Tempat penyi
enggunaan d andart,    3. A mpanan b# d PJ MFK, Pela
an pemilahan da monitoring an Limbah B ksana pengel
EP 2 , pewadahan   secara perio 3 sesuai stan ola B3, …
dan penyimp dik terhadap  dart dan tata  ttg standart B
anan/ pengelolaan  graha 3
TPS B3 serta B3 dan Limb
 pengolahan  ah B3,
akhir)

4. Ada Hasil 
monitoring

Tersedia IPA
L sesuai den
Ada hasil pe Ada IPAL, Ha
gan ketentua
meriksaan ku sil pengelolaa
EP 3 n peraturan p
alitas air bua n sesuai stan
erundang- un
ngan IPAL dart
dangan. (D, 
O)

1. Ada Petug
as yg sudah 
dilatih menan
gani tumpaha
Petugas pen
n B3,               
Ada laporan,  anggungjawa
               2. Ad
analisis, dan  n, Pelaksana 
a spilkit,   3. 
tindak lanjut  … ttg penang
Ada laporan 
penanganan  anan tumpah
kasus tumpa
EP 4 tumpahan, pa an / pajanan 
han / pajanan
paran/ B3, prosedur 
 B3,
pajanan B3 d dan Tindakan
an atau limba  yang diambil
h B3. (D,W) 4. Ada analis  untuk menga
a kasus, 5. A tasi pajanan
da Intervensi 
TL tumpahan
 / pajanan B3
,

Jumlah

Kriteria 1.4.4

Dilakukan ide
ntifikasi risiko
 terjadinya be
ncana interna 1. Ada doku
Ada pembent
l dan ekstern men HVA, 2. 
ukan Tim Tan
al sesuai den Ada Peta Be
EP 1 ggap/ Penan
gan letak geo ncana,   3. A
ggulangan B
grafis Puskes da Rencana 
encana
mas dan akib kontingensi,
atnya terhad
ap pelayanan
. (D)

1. Ada Progr
Dilaksanakan am Penangg
nya program  ulangan Ben
manajemen b cana,    2. Ad
encana melip a Pelaksanaa
uti angka sat Pelaksana P
n kegiatan se
u sampai den enanggulang
suai dengan 
EP 2 gan angka tuj an bencana...
Rencana, 3. 
uh huruf c pa  ttg Manajem
Ada rekam b
da kriteria en Bencana
ukti Pelaksan
aan kegiatan,
     4. Ada Re
ncana Kontin
gensi,
EP 2 an bencana...
Rencana, 3. 
 ttg Manajem
Ada rekam b
en Bencana
ukti Pelaksan
aan kegiatan,
     4. Ada Re
ncana Kontin
gensi,
1.4.1. (D, W).

Dilakukan si
mulasi dan e
valuasi tahun
1. Ada KAK,  
an meliputi a
   2. Ada reka
ngka dua sa
m bukti Pelak
mpai dengan 
sanaan simul
angka enam 
asi sesuai de
huruf c pada 
ngan KAK,     Pelaksana P
kriteria 1.4.1. 
 3. Ada reka enanggulang
terhadap pro
EP 3 m bukti debri an bencana...
gram kesiapa
efing, Ada Int  ttg Proses si
n menghadap
ervensi TL se mulasi
i bencana ya
bagai hasil d
ng telah disu
ari debriefing 
sun, dan dila
( perbaikan p
njutkan deng
rosedur dan t
an debriefing 
ehnis )
setiap selesai
 simulasi. (D, 
W)

1. Ada Renca
na perbaikan 
Dilakukan pe prosedur kesi
rbaikan terha apsiagaan be
dap program  ncana sesuai
kesiapan me  dengan hasil
EP 4 nghadapi ben  debriefing,  2
cana sesuai  . Ada rekam 
hasil simulai  bukti Tindak l
dan evaluasi  anjut perbaik
tahunan. (D) an sesuai de
ngan yg diren
canakan

Jumlah

Kriteria 1.4.5

Dilakukan pr
ogram pence
gahan dan pe 1.  Ada Renc
nanggulanga ana kerja pen
n kebakaran  cegahan dan 
angka satu s penanggulan
ampai angka  gan kebakara Pengamatan  PJ MFK, Pela
empat huruf  n, terhadap sar ksana operas
d pada kriteri ana penangg ional sarpras,
EP 1 a ulangan baik   …
aktif maupun  ttg rencana k
2.  Ada reka pasif erja
m bukti kegia
tan sesuai de
ngan rencan
a
1.4.1. (D, O, 
W)

1. Ada format
 pemantauan,
     2. Ada jad
wal pemanta
uan, pengujia
n dan pemeli
haraan,

Dilakukan ins
Pengamatan 
peksi, penguj
terhadap sar
ian dan peme PJ MFK, Pela
ana penangg
liharaan terh ksana operas
ulangan baik 
adap alat det ional sarpras,
sistim protek
EP 2 eksi dini, alar  …
si aktif maup
m, jalur evak ttg pelaksana
un pasif, uji f
uasi, serta ke an pengelola
ungsi, dan pe
berfungsian a an sarana
meliharaanny
lat pemadam 
a.
api. (D, O, W)
 Dilakukan ins
Pengamatan 
peksi, penguj
ian dan peme 3. Ada rekam terhadap sar PJ MFK, Pela
liharaan terh  bukti kegiata ana penangg ksana operas
adap alat det n pemantaua ulangan baik  ional sarpras,
EP 2 eksi dini, alar n, pengujian,  sistim protek  …
m, jalur evak dan pemeliha si aktif maup ttg pelaksana
uasi, serta ke raan sesuai d un pasif, uji f an pengelola
berfungsian a engan rencan ungsi, dan pe an sarana
lat pemadam  a kerja,   4. A meliharaanny
api. (D, O, W) da Instruksi k a.
erja alat (jika 
ada), 5. Ada 
catatan hasil 
pemantauan, 
6. Ada analis
a hasil pema
ntauan dan T
L nya

1. Ada KAK,  
Dilakukan si
  2. Ada reka
mulasi dan e PJ MFK, Pela
m bukti pelak
valuasi tahun ksana operas
sanaan simul
an terhadap  ional sarpras,
EP 3 asi,     3. Ada 
program pen  …
rekam bukti d
gamanan keb ttg pelaksana
ebriefing,    4.
akaran. (D,  an simulasi
 Ada perbaik
W)
an prosedur

1. Ada Media
4. Ditetapkan
 larangan me
 kebijakan lar
rokok,    2. A
angan merok
Ada SK Lara da rekam buk
ok bagi petug
ngan meroko ti sosialisasi l
EP 4 as, pengguna
k di Puskesm arangan mer
 layanan, dan
as okok, 3. Ada 
 pengunjung 
rekam bukti e
di area Pusk
valuasi laran
esmas. ®
gan merokok

Jumlah

Kriteria 1.4.6

Ada SK Peng
Dilakukan inv
elola ASPAK,
entarisasi ala
     2. Ada Pa
EP 1 t kesehatan s
nduan Progra
esuai dengan
m pengelolaa
 ASPAK. (R)
n ASPAK

1. Ada format
 pemantauan,
     2. Ada jad
wal pemanta
uan, pengujia
n dan pemeli
haraan alkes,

3.  Ada reka
m bukti kegia
tan pemantau
an, pengujian Pelaksana Al
Dilakukan ins , dan pemelih kes dan Pela
peksi dan pe araan sesuai  ksana pembe
ngujian terha dengan renca Pengamatan  ri pelayanan 
na kerja, terhadap keb
EP 2 dap alat kese di ruangan… 
ersihan dan f
hatan secara  tentang peme
ungsi alkes
periodik (D, 0 liharaan dan 
, W) uji fungsi alke
s
 Pelaksana Al
Dilakukan ins kes dan Pela
peksi dan pe ksana pembe
Pengamatan 
ngujian terha ri pelayanan 
terhadap keb
EP 2 dap alat kese di ruangan… 
ersihan dan f
hatan secara  tentang peme
ungsi alkes
periodik (D, 0 4.  Ada Instru liharaan dan 
, W) ksi kerja alat  uji fungsi alke
(jika ada), s

5.  Ada catata
n hasil pema
ntauan,

6.  Ada ana
lisa hasil

pemantauan 
dan TL nya

Dilakukan Pe
latihan bagi s
taff agar kom
peten untuk 
EP 3
mengoperasi
onalkan peral
atan tertentu 
(D,W)

1. Ada usula
Dilakukan pe n kalibrasi,     
meliharaan d                         
an kalibrasi t        2. Ada re PJ MFK dan 
EP 4 erhadap alat  kam bukti pel fungsi alat Pelaksana al
kesehatan se aksanaan kali kes
cara periodik  brasi,   3. ada
(D,O,W)  sertifikat kali
brasi

Jumlah

Kriteria 1.4.7

Dilakukan Inv
entarisasi sist
EP 1 em utilisasi s
esuai dengan
 ASPAK (R)

1.  Ada progr
am kerja pen
gelolaan sist
em utilitas,

2.  Ada reka
m bukti pelak
sanaan kegia
tan pemelihar
aan sistem ut
1. Dilaksanak ulitas,   3. Ad
an  program   a catatan has
pengelolaan  il pemelihara Pengamatan  PJ MFK, dan 
Ada SK Penu an, terhadap kec
sistem  utilita pelaksana ttg
njukan penge ukupan dan p
EP 2 s dan sistem   operasionali
lola sistem uti 4.  Ada jadwa emenuhan ke
penunjang lai sasi sistem ut
litas l pemantauan butuhan siste
nnya sesuai  ilitas
 pemeliharaa m utilisasi
huruf f pada 
kriteria 1.4.1. n sistem utilit
as,
5.  Ada catata
n hasil pema
ntauan,
6.  Ada analis
a dan interve
nsi tindak lanj
ut dari hasil a
nalisa
Pengamatan 
terhadap ting
kat kecukupa
1. Ada doku n air
men bukti-
bukti pemelih
araan,  2. Ad
Sumber air, li
a rekam bukti
strik dan gas 
 kecukupan k
medik tersedi
etersediaan (
a selama 7 h
EP 3 kwitansi pem
ari 24 jam unt
belian/
 1. Ada doku
men bukti-
bukti pemelih
,listrik ,dan G
araan,  2. Ad
Sumber air, li as medik. Pe
a rekam bukti
strik dan gas  ngamatan ter
 kecukupan k
medik tersedi hadap sarana
etersediaan (
a selama 7 h  prasaranany
EP 3 kwitansi pem
ari 24 jam unt a. .ini yg dita
belian/
uk pelayanan nyakan ttg ke
isi ulang dsbn
 di Puskesma cukupan pras
ya). ,     .3. A
s. (D,O) arana / siste
da hasil Uji K
m utilitas…. 
ualitas Air mi
Bukan
nimal 6 bulan
 sekali.

sarananya

Jumlah

Kriteria 1.4.8

Ada rencana 
1. Ada Renca
program pen
na kerja / Pro
didikan Mana
gram Diklat 
EP 1 jemen Fasilit PJ MFK
MFK sinkronk
as dan Kesel
an dengan R
amatan bagi 
UK/RPK
petugas.

Dilaksanakan
 program pen
1. Ada rekam
didikan Mana
 bukti pelaks
jemen Fasilit
anaan kegiat
EP 2 as dan Kesel PJ MFK
an sesuai de
amatan bagi 
ngan rencan
petugas sesu
a kerja
ai rencana. (
D,W)

1. Ada evalu
Dilakukan ev asi pelaksan
aluasi dan tin aan MFK, 2. 
dak lanjut per Ada interven
baikan dalam si TL dari has
 pelaksanaan il evaluasi se
EP 3  program Ma bagai upaya  PJ MFK
najemen Fasi perbaikan, 3. 
litas dan Kes Ada pemanta
elamatan bag uan peningka
i petugas. (D, tan kinerja se
W) bagai hasil d
ari Diklat.

Jumlah

Kriteria 1.5.1

Ada SK Peng
elola Keuang
an, legkap de
EP 1 ngan uraian t
ugas, tanggu
ngjawab dan 
wewenang

EP 2
 Ditetapkan S
K Penyeleng
garaan manaj
emen Keuan
gan, Pedoma
n Pengelolaa
n Keyuangan
, dan SOP Pe
EP 2 ngelolaan Ke
uangan ( per
enc keu, pen
cairan angga
ran, pertangg
ungjawaban 
keuangan, pe
mbukuan keu
angan, pelap
oran keuang
an, perubaha
n perenc keu
angan

Jumlah

Kriteria 1.6.1

1. Ada SK da
n SOP tentan
g Penilaian ki
nerja,  2. Ada
 SK Penetap
Ditetapkan in an Indikator 
dikator kinerj Kinerja,
a Puskesmas
 sesuai deng
an jenis- 3. Ada SK Pe
jenis pelayan nunjukan pet
EP 1
an yang dise ugas penang
diakan dan k gungjawab p
ebijakan pem enilaian kiner
erintah Pusat ja. Bisa dibua
 dan Daerah ( t SK Payung 
R) menjadi SK P
eningkatan M
utu dan Kiner
ja Puskesma
s.
 1. Ada SK te
ntang Penga
wasan dan P
engendalian 
Kinerja, 2. Ad
a Pedoman p
elaksanaan P
engawasan ,  1. Ada progra
pengendalian m kerja, 2, A
Dilakukan pe
 dan penilaia da jadwal keg
ngawasan, p
n Kinerja,  3.  iatan , 3. Ada
engendalian 
Ada SOP unt  rekam bukti 
dan penilaian
uk melaksan pelaksanaan  Ka Pusk, PJ 
 kinerja secar
akan pengaw kegiatan pen dan koord pel
a periodik se
asan, pengen gawasan, pe ayanan….ttg 
suai dengan 
dalian dan Pe ngendalian d pemahaman t
kebijakan da
EP 2 nilaian Kinerj an penilaian  hd kegiatan p
n prosedur y
a ( SOP Moni kinerja, sesu engawasan p
ang ditetapka
toring dan Ev ai dengan ren engendalian 
n, dan hasiln
aluasi Kegiat cana,      4. A dan penilaian
ya diumpanb
an ) (SOP Mo da analisa da  kinerja
alikkan pada l
nitong dan Ev n umpan bali
intas program
aluasi Pelaya k hasil kegiat
 dan lintas se
nan Kegiatan an pada LP d
ktor (R, D, W)
, SOP Analisi an LP (GAUN
s Data PDSA ).
, SOP Penilai
an Kinerja, S
OP Umpan b
alik ),     4. A
da SK dan S
OP Umpan B
alik Kegiatan.

1. Ada evalu
asi hasil kegi
Dilakukan ev atan pengaw
aluasi dan tin asan pengen
dak lanjut ter dalian dan pe
hadap hasil p nilaian kinerj
engawasan,  a,  2. Ada up
pengendalian aya prioritas 
 dan penilaia masalah,   3. 
EP 3
n kinerja terh Ada kegiatan 
adap target y intervensi tin
ang ditetapka dak lanjut se
n dan hasil k bagai upaya 
aji banding d perbaikan. 4.
engan Puske Ada rekam b
smas lain (D) ukti dan hasil
 Kaji Banding
.

Dilakukan an
alisis terhada
p hasil penga
wasan, peng
endalian dan  1. Ada Reka
penilaian kine m bukti hasil 
PJ dan Koord
rja untuk digu analisis digun
…. Ttg hasil 
nakan dalam  akan sebagai
analisis yg di
EP 4 perencanaan  bahan peren
gunakan sbg 
 kegiatan ma canaan kegia
bahan peren
sing- tan Bulanan 
canaan
masing upay dan Tahunan
a Puskesmas .
, dan untuk p
erencanaan 
Puskesmas (
D)
 Hasil pengaw
asan, pengen
dalian dalam 
bentuk perbai 1. Ada rekam
kan kinerja di  bukti perbaik
sediakan dan an kinerja ber
PJ dan Koord
 digunakan s dasarkan pad
…. Ttg hasil 
ebagai dasar  a hasil analisi
analisis yg di
EP 5 untuk mempe s,     2. Ada p
gunakan sbg 
rbaiki kinerja  erbaikan / rev
bahan peren
pelaksanaan  isi perencana
canaan
kegiatan Pus an berdasark
kesmas dan r an pada hasil
evisi perenca  analisis
naan kegiata
n bulanan (D,
 W)

Hasil pengaw
asan, pengen 1, Ada rekam
dalian dan pe  bukti pengiri
nilaian kinerj man laporan 
a dalam bent Penilaian kin
uk Laporan P erja Puskesm
enilaian Kiner as dan Lapor
ja Puskesma an Upaya Per
EP 6
s (PKP), sert baikannya.  2
a upaya perb . Ada bukti ve
aikan kinerja  rifikasi dan U
dilaporkan ke mpan Balik h
pada Dinas K asil PKP dari 
esehatan Da Dinas Keseh
erah Kabupat atan
en/ Kota (D)

Jumlah

Kriteria 1.6.2

1. Ada rekam
 bukti pelaks
anaan lokaka
Dilakukan lok rya mini bula
akarya mini b nan / tribulan
ulanan dan tri an….. (notule
bulanan seca n harus ada r
ra konsisten  ekomendasi  Ka Pusk , PJ 
dan periodik  perbaikan da , Koord Pelay
untuk mengk n bisa mengg
EP 1 anan… ttg pr
omunikasika ambarkan pr oses pelaksa
n, mengkoord oses perbaik naan minlok
inasikan dan  an  berkesina
mengintegras mbungan
ikan upaya – 
upaya Puske
smas (D,W)

..PDCA/
PDSA) lengk
api GAUN

Dilakukan pe
mbahasan pe Dalam Notule
rmasalahan,  n minilokakar
hambatan dal ya harus men Ka Pusk , PJ 
am pelaksan ggambarkan  , Koord Pelay
EP 2 aan kegiatan  permasalaha anan… ttg pr
dan rekomen n yg dibahas  oses pelaksa
dasi tindak la dan ada reko naan minlok
njut dalam lo mendasi perb
kakarya mini  aikan
(D,W)
 Dilakukan tin
dak lanjut ter
Ada rekam b
hadap rekom
ukti intervens
endasi lokak Ka Pusk , PJ 
i tindak lanjut 
arya mini bul , Koord Pelay
dari rekomen
EP 3 anan dan triw anan… ttg pr
dasi minlok, d
ulan dalam b oses pelaksa
an dilaporkan
entuk perbaik naan minlok
 dalam minlo
an pelaksana
k berikutnya
an kegiatan. (
D,W)

Jumlah

Kriteria 1.6.3

Kepala Pusk
Ada SK Penu
esmas memb
njukan Tim A
entuk tim aud
udit Internal d
it internal den
engan Uraian
EP 1 gan uraian tu
 Tugas, Wew
gas, wewena
enang dan T
ng, dan tangg
anggung Jaw
ung jawab ya
abnya.
ng jelas. (R)

Disusun renc
ana program 
audit internal 
1. Ada Pedo Ada rekam b
tahunan yang
man Audit Int ukti pelaksan
 dilengkapi k
ernal, 2. Ada  aan Audit Int
erangka acua
Audit Plan, ernal sesuai 
EP 2 n audit dan di
dengan renca
lakukan kegi
na kerja dan j
atan audit se
adwal yang a
suai dengan r
da.
encana yang 
telah disusun 3. Ada KAK d
. (R) an SOP Audit
 Internal.

Ada laporan 
dan umpan b 1. ada dokum
alik hasil audi en laporan h
t internal kep asil audit, de
ada Kepala P ngan tembus
EP 3
uskesmas, Ti an kepada Ti
m Mutu, piha m Mutu, audit
k yang diaudi ee, dan unit t
t dan unit terk erkait
ait. (D)

Tindak lanjut 
dilakukan ter
hadap temua
n dan rekome 1. ada rekam 
ndasi dari ha bukti pelaksa
sil audit inter naan interven
EP 4
nal baik oleh  si Tindak Lan
kepala Puske jut dari AI, Ad
smas, penan a hasilnya..
ggung jawab 
maupun pela
ksana. (D)
 Kepala Pusk
Ada KAK dan Ada Rekam b
esmas bersa Ka Puskesm
 SOP Pertem ukti Pelaksan
ma dengan Ti as, PJ Mutu
uan aan
m
Mutu merenc
PTM sesuai 
anakan perte dan Tim Mutu
KAK (GAUN),
muan tinjaua  Internal
 2. Ada
n
manajemen d
Rekomendasi
an pelaksana Puskesmas
EP 5  perbaikan da
an pertemua … tentang
n Tinjauan Man ri
ajemen (PTM
tinjauan man )
ajemen dilak
ukan dengan
proses RTM 
hasil PTM
agenda seba dan hasilnya
gaimana pok
ok pikiran. (D
, W)
1.  Ada Reka
m bukti interv
Rekomendasi ensi dari Rek
 hasil pertem omendasi per
uan tinjauan  baikan,
EP 6 manajemen d
itindaklanjuti  2.  Ada perub
dan dievalua ahan-
si. (D) 2 yang diperl
ukan untuk p
erbaikan

Jumlah

Kriteria 1.7.1

Ada SK Kepa
Dinas Keseh la Dinas tent
atan Daerah  ang Struktur 
Kabupaten/ K Organisasi P
ota menetapk uskesmas ( l
an struktur or engkap deng
ganisasi Pus an uraian tug
EP 1
kesmas sesu as, tanggung 
ai dengan ket jawab, wewe
entuan perat nang dan per
uran perunda syaratan jaba
ng- undanga tan, serta Tat
n. (R) a hubungan k
erjanya)

1. Ada progra
Dinas Keseh Ada SK TPC m kerja pemb
atan Daerah  B / TPMDK, 2 inaan ke Pus
Kabupaten/ . Ada kesmas,   2. 
Kota meneta
Ada jadwal p
EP 2 pkan kebijak
embinaan,     
an pembinaa
n Puskesmas Pedoman Pel 3. Ada Forma
 secara perio aksanaan TP t pembinaan, 
CB   4. Ada hasil 
dik (R, D)
pembinaan
/ TPMDK
 Ada bukti Din
as Kesehata 1. Ada surat 
n Daerah Ka pemberitahua
bupaten/ Kot n pembinaan 
a melaksana ke puskesma
kan pembina s,     2. Ada R
an secara ter ekam bukti p
padu melalui  embinaan ole
EP 3 TPCB sesuai  h Dinas Kese
ketentuan, ke hatan ( buku t
pada Puskes amu, hasil fe
mas secara p ed back hasil 
eriodik denga pembinaan, r
n menggunak ekam bukti p
an instrumen  ertemuan dsb
pembinaan . ( )
D,W)

Ada bukti TP
CB menyamp
aikan hasil pe
Ada rekam b
mbinaan kep Ketua Tim M
ukti pendamp
ada Kepala D anajemen Pu
ingan Dinas d
inas Kesehat skesmas… tt
EP 4 alam penyus
an Kabupate g proses kon
unan RUK ( a
n / Kota dan  sultasi peren
da lembar ver
memberikan f canaan
ifikasi dsb…)
eedback kep
ada Puskesm
as (D,W)

Ada bukti TP 1. Ada usula
CB melakuka n Puskesmas
n pendampin  ke Dinas seb
gan penyusu agai hasil rek
nan Rencana omendasi dar
EP 5  Usulan Kegi i minilokakary
atan Puskes a, Ada tangg
mas dan Ren apan dari Din
cana Pelaksa as Kesehata
naan Kegiata n berupa Sur
n. (D, W) at dll

Ada bukti TP
CB menindak
lanjuti pelaks
anaan lokaka
1. Ada doku
rya mini Pusk
men PKP, 2. 
esmas yang 
Ada rekam b
menjadi wew
ukti verifikasi  Ka Pusk, Ket
enang dalam 
PKP oleh Din ua tim manaj
EP 6 rangka memb
as Kesehata emen puskes
antu menyele
n, Ada RTL d mas
saikan masal
ari hasil verifi
ah kesehatan
kasi dan ump
 yang tidak bi
an balik
sa diselesaik
an di tingkat 
Puskesmas. (
D, W)
 1. Ada feed b
ack hasil pem
binaan oleh 
Dinas Keseh
atan,     2. Ad
Ada bukti TP
a Rencana m
CB melakuka
enindaklanjut
n verifikasi d
i hasil feedba
an memberik
EP 7 ck, 3 Ada rek
an umpan bal
am bukti inter
ik evaluasi ki
vensi tindak l
nerja Puskes
anjut dari yan
mas. (D, W)
g ditrencanak
an. pembinaa
n Dinas Kese
hatan ke Pus
kesmas

Puskesmas 
menerima da
n menindakla
njuti umpan b
EP.8 alik hasil pem
binaan dan e
valuasi inerja 
oleh TPCB (
D, W)

Jumlah

at April 10, 2023 

Email
ThisB