DAMPAK FREKUENSI

NO KATEGORI RISIKO
1–5 1–5
OTHER RISK

1 4 4
penempatan linen kotor di ruangan yang belum optimal
2 jadwal pengambilan sampah yang belum dibuat secara 3 4
berkala
3 komputer NS yang sering trouble 3 4
4 tarif yang belum jelas (lengkap) 3 4

5 mininya kesaaran tenaga medis untuk membuang 4 3

sampah secara tempat peruntukannya
6 ruang apotek bocor 4 3

7 kurangnya ketelitian petugas pada proses kontrol / 4 3

check obat
8 tingginya pemakaian detergen pada unit loundry 3 4

9 3 4
pemisahan air sumur dengan air PDAM tidak dilakukan
10 3 4
belum adanya papan penunjuk arah untuk pengunjung
11 4 4
penggunaan kulkas yang belum standar untuk obat

12 4 4
penggunaan lift yang belum standar (masih campur)
13 kurangnya tenaga pada apotek rawat jalan 4 4

14 3 5
minimnya pengetahuan staff IT untuk istilah medis

15 pemeriksaan karyawan sakit yang belum melalui proses 3 3

registrasi pendaftaran pasien
16 administrasi resep yang tidak lengkap 3 3

17 SIM RS tidak dapat memunculkan pasien dari poli atau 3 3

ranap

18 posisi CSO ketika menghadapi komplain kurang begitu 4 3

relaks jika berdiri

minimnya pengetahuan karyawan untuk penggunaan

19 SIM RS untuk permintaan barang - penerimaan barang - 3 4
barang keluar
20 kurang kerasnya speaker tidak bisa terjangkau ke semua 2 4
ruangan

21 salah penyerahan obat, pasien tertukar dengan pasien 4 2

lain
22 administrasi keuangan yang masih disatukan dengan 4 5
farmasi
23 jam visit dokter yang belum terjadwal 3 3

24 reputasi RS terkait dengan seragam karyawan (self 2 3

performance)
25 tulisan resep yang tidak terbaca 3 3
26 nama pasien yang belum muncul di SIM RS 3 2
27 faktur yang di entry tidak sesuai 4 2
28 barang yang dikirim tidak sesuai order 4 2
29 salah nama/identitas resep 4 2
30 salah nama / panggil nama 4 2
31 salah ambil obat 4 2
32 sumber daya listrik yang tidak memadai 4 2
33 sumber daya listrik pada genset yang sering rusak 4 2

34 2 4
minimya sosialisasi tentang hak dan kewajiban pasien
35 jadwal pengambilan barang yang belum tepat (entry 2 3
data), termasuk di waktu solat
36 pengiriman barang yang tidak sesuai jadwal 3 2
37 salah hitung harga obat 3 2

penggunaan telpon di masing-masing unit agar lebih

38 efektif, hanya digunakan untuk konsul dokter dan rujuk 2 2
pasien
39 jaringan internet yang sering eror 2 3

40 2 3
aliran listrik tidak stabil sehingga data tidak ke save
41 salah terima barang farmasi 4 2
42 salah etiket 4 1
43 salah hitung dosis racikan obat 4 1
44 keterlambatan pengiriman barang farmasi 4 2
45 kabel tidak ada arus / daya 2 2

46 obat hilang pada saat pendistribusian obat ke pasien, 3 1

atau dari apotek ke nurse station
47 komputer tersambar petir 4 1
SKOR KONTROL
RISIKO PENGONTROLAN RANKING RISIKO
(x Risiko) (utk Tindakan)
1 – 25 1–4

16 3 48 1

12 3 36 2

12 3 36 2
12 3 36 2

12 3 36 2

12 3 36 2

12 3 36 2

12 3 36 2

12 3 36 2

12 3 36 2

16 2 32 3

16 2 32 3

16 2 32 3

15 2 30 4

9 3 27 5

9 3 27 5

9 3 27 5

12 2 24 6

12 2 24 6

8 3 24 6

8 3 24 6

20 1 20 7

9 2 18 8

6 3 18 8

9 2 18 8
6 3 18 8
8 2 16 9
8 2 16 9
8 2 16 9
8 2 16 9
8 2 16 9
8 2 16 9
8 2 16 9

8 2 16 9

6 2 12 10

6 2 12 10
6 2 12 10

4 3 12 10

6 2 12 10

6 2 12 10

8 1 8 11
4 2 8 11
4 2 8 11
8 1 8 11
4 2 8 11

3 2 6 12

4 1 4 13
 DAMPAK FREKUENSI
NO KATEGORI RISIKO
(1-5) (1-5)
PELAYANAN (Patient care – related risk)
1 tidak adanya proses time in time out di IBS 4 5

kemampuan yang minim perawat IGD dalam menggunnakan alat

2 medis elektrik (infus pump, syringe pump, DC shock) 5 3

3 minimnya kemampuan tenaga ICU untuk menggunakan ventilator 5 3

4 kerusakan alat pemeriksaan yang ada di ruangan 4 4

5 rekam medis lama tiba di IGD 3 4

6 minimnya papan petunjuk pasien (ruangan) 3 4

7 jam besuk yang terlalu lama 3 5

8 petugas jaga perinatal hanya 1 orang 3 5
9 exhaust fan yang belum tersedia di ICU 4 5
10 resiko salah pasien laboratorium karena salah identifikasi 4 3

11 bed IGD yang tidak mencukupi (setelah RJ sore dilayani di IGD) 4 3

12 sampah ruangan yang terlalu penuh (overload) 4 3

13 alur IGD yang tidak jelas 3 3
14 minimya kepatuhan karyawan yang resign (mendadak) 4 3

15 advis terapi dokter lewat telepon salah didengar oleh perawat 4 2

penutupan tabung sample darah yang tidak benar (kurang kuat)

16 4 2
sehingga sample tumpah
17 serangga tomcat yang belum hilang dari ruang rawat inap 4 4
18 penulisan identitas "BY" yang tidak dicantumkan 4 2

keterlambatan waktu operasi (jadwal mundur) (1) dokter anastesi

19 yang tidak standby (2) persiapan pasien dari ruangan (3). Persiapan 4 4
kamar rawat inap

20 Cara pemberian obat yang salah (bisa dari dokter / apotek) 5 2

21 tidak ada pelayanan pendaftaran di depan IGD 3 5

22 stok obat IGD yang sering kosong 5 2
salah pemberian obat karena penulisan resep yang kurang jelas
23 5 3
dan tidak adanya double check
24 resiko tertukarnya obat pasien karena identitas tidak lengkap 5 2
resiko hasil kurang maksimal karena edukasi pre pemeriksaan
25 3 3
pasien tidak atau salah dilakukan
penulisan identitas pada surat perintah cek lab / RO yang tidak diisi
26 3 3
lengkap
27 lantai licin setelah dipel 3 3
28 linen di IBS kurang 3 3
 AC ruangan IBS yang tidak stabil (jika suhu dinaikan maka embun
29 keluar) 3 3

30 sikap terhadap pasien (keramahan) 3 3

31 beda nama pada status pasien pada bagain depan dan belakang 2 3

32 beda identitas antara pasien dengan status pasien 2 3

33 alur permintaan alat medis ruangan (stik GDS) yang belum jelas 3 2

34 tidak dipakaikan gelang ke pasien saat diserahkan 3 2

35 kesalahan pemberian obat dari apotek 3 2
36 diet pasien yang salah 4 2
37 miss comunication pada saat operan 4 2
38 SIM RS error 3 4
39 ventilasi ruangan perinatal yang minim 3 4
40 pengantar pasien RJ yang masuk IGD terlalu banyak 3 4

pelayanan pasien yang terhambat karena menunggu jawaban dari

41 dokter spesialis 4 3

42 jika hujan bau tidak sedap muncul di unit IGD 4 3

43 pengunjung yang tidak disiplin 3 4
44 pemeriksaan yang kurang lengkap 4 2
45 pada surat kontrol tidak terisi secara lengkap 3 4
petugas pendaftaran malam hari belum bisa memberikan informasi 2 4
46 secara lengkap
47 penyediaan ambulance untuk pasien ICU 4 5
48 kartu tunggu pasien yang belum ada 1 5
49 keberishan kamar mandi ayng kurang optimal 3 3
50 keterlambatan berkas RM dari bangsal ke unit RM 3 3
51 operan obat tidak pada ruangan yang bersangkutan 3 2
52 semut di ruang ICU 3 2
resiko pasien fisioterapi yang tersasar karena minimnya papan
53 petunjuk arah 2 3

54 handling telpon belum jelas ke pasien 2 3

55 ruang resusitasi yang terlalu sempit 3 3
resiko terjadi perbedaan identitas dan pemeriksaan lab antara form
56 pengantar pemeriksaan dengan SIM RS 3 2

57 instrumen minor untuk kasus pediatrik yang masih minim (kurang) 3 2

58 kurang valid pengisian sensus RI 3 2

59 informasi jadwal dokter yang kurang jelas 3 3
60 px indikasi rujuk yang tidak segera dilakukan rujukan 4 2
 lamanya permintaan rincian biaya ke billing, kartu obat dari apotek
61 2 4
jika ada pasien yang akan klaim asuransi
62 pencetakan SEP yang keliru antara rawat inap dan rawat jalan 2 2
terlalu lama menunggu pengisian form asuransi yang harus terisi
63 2 4
oleh dokter
64 fasilitas ruang menyusui belum tersedia 2 4

65 tidak adanya checklist material yang berbahaya 4 1

66 peletakan bak mandi yang tidak tertanam (permanent) 5 1

67 belum memiliki gudang ruang ICU 3 5

68 bayi tertukar 5 1
69 penculikan bayi di kamar rawat gabung 5 1
70 resiko sampel lab tertukar 4 1
71 hasil USG yang tidak ada identitas 4 1
perbedaan umur dengan relitas pasien (contoh : px tua tapi usia 17
72 2 2
th)
73 listrik sering mati saat tindakan 4 3
74 pendaftaran yang tidak booking terlebih dahulu 2 2
75 administrasi yang terlalau lama (billing) 3 4
76 ruang isolasi IGD yang kurang 4 3
77 salah pemberian nomer antrian poli 3 2
78 pendaftaran pasien lewat telpon yang kurang jelas 2 2
79 resiko salah menentukan golongan darah 5 1
80 resiko kegagalan sampling 4 1

81 resiko sampling ulang karena, salah tabung, darah tidak mencukupi 4 1

82 resiko sampling ulang karena darah lisis 4 1

83 perubahan jadwal dokter yang mendadak 4 2
84 telpon tersambar petir 3 2
85 salah penempatan berkas RM 3 1
86 salah penempelan kode warna 3 1
87 resiko pasien jatuh bagi lansia karena letak lab di lantai 2 3 1
resiko kesalahan sampel karena minimnya edukasi tentang
88 3 1
persiapan pasien sebelum pemeriksaan lab
89 resiko salah penyimpanan hasil lab 3 1
90 kekosongan obat dari distributor / pabrik 4 1
91 obat kosong yang tidak ada penggantinya 4 1
92 resiko kehabisan reagen karena stok dari distributor kosong 4 1
SKOR RISIKO
KONTROL PENGONTROLAN RANKING
(D x F)
(SR x K) RISIKO
(1 - 25) (1 - 4)

20 4 80 1

15 4 60 2

15 4 60 2

16 3 48 3

12 4 48 3

12 4 48 3
15 3 45 4
15 3 45 4
20 2 40 5
12 3 36 6

12 3 36 6

12 3 36 6
9 4 36 6
12 3 36 6

8 4 32 7

8 4 32 7

16 2 32 7
8 4 32 7

16 2 32 7

10 3 30 8

15 2 30 8
10 3 30 8

15 4 60 8

10 3 30 8

9 3 27 9

9 3 27 9

9 3 27 9
9 3 27 9
9 3 27 9

9 3 27 9

6 4 24 10

6 4 24 10

6 4 24 10

6 4 24 10
6 4 24 10
8 3 24 10
8 3 24 10
12 2 24 10
12 2 24 10
12 2 24 10

12 2 24 10

12 2 24 10
12 2 24 10
8 3 24 10
12 2 24 10

8 3 24 10

20 1 20 11
5 4 20 11
9 2 18 12
9 2 18 12
6 3 18 12
6 3 18 12

6 3 18 12

6 3 18 12
9 2 18 12

6 3 18 12

6 3 18 12

6 3 18 12
9 2 18 12
8 2 16 13
8 2 16 13

4 4 16 13

8 2 16 13

8 2 16 13

4 4 16 13
5 3 15 14

15 1 15 14
5 3 15 14
5 3 15 14
4 3 12 15
4 3 12 15

4 3 12 15

12 1 12 15
4 3 12 15
12 1 12 15
12 1 12 15
6 2 12 15
4 3 12 15
5 2 10 16
4 2 8 17

4 2 8 17

4 2 8 17
8 1 8 17
6 1 6 18
3 2 6 18
3 2 6 18
3 2 6 18

3 2 6 18

3 2 6 18
4 1 4 19
4 1 4 19
4 1 4 19
 DAMPAK FREKUENSI
NO KATEGORI RISIKO

(1-5) (1-5)
PROPERTY RISK
minimnya kesadaran karyawan untuk melaksanakan
1 pembuangan sampah pada tempatnya bukan pada 3 3
wastafel
2 minimnya rasa "saling memiliki" yang kurang diantara 4 3
karyawan
3 aturan penggunaan lift yang belum ada 3 4
4 ruangan bocor 3 3
5 alat medis (humidifire) yang sering rusak (bocor) 3 3
6 bantal yang hilang akibat sering dibawa pasien 3 3

7 resiko kerusakan alat laboratorium dan unit tidak 4 1

mempunyai cadangan
8 resiko terjadi kebakaran di laboratorium 3 1
9 resiko alat rusak karena listrik yang sering mati 3 3
10 tikus di ruangan server, fisioterapi dll 2 2
turunan terjal/curam di depan IPRS/ TPPRI, akses dari
11 3 1
IGD menuju Ruang Bersalin dan VVIP
12 kehilangan obat dan inventaris ruangan 3 1
SKOR RISIKO
KONTROL PENGONTROLAN
(D x F) RANKING RISIKO
(SR x K)
(1 - 25) (1 - 4)

9 3 27 1

12 2 24 2

12 2 24 2
9 2 18 3
9 2 18 3
9 2 18 3

4 3 12 4

3 3 9 5
9 1 9 5
4 2 8 6

3 2 6 7

3 2 6 7
 SKOR
DAMPAK FREKUENSI
NO KATEGORI RISIKO RISIKO

1–5 1–5 1 – 25
EMPLOYEE RISK
1 belum punya baju tindakan keperawatan 3 4 12

2 penularan penyakit dari pasien (safety worker) 4 2 8

3 4 3 12
bau yang tidak sedap dari ruang spool hook IBS
4 4 2 8
tidak adanya checklist material yang berbahaya
5 terkena benda tajam di ruang IBS 3 2 6
6 kejenuhan pekerja 4 3 12

7 KLL pada tenaga pada saat berangkat dan pulang 4 2 8

kerja karena posisi RS di pinggir jalan
8 terpapar infeksi dari penghitungan uang 2 5 10
9 terpapar radiasi komputer 3 5 15

10 kelengkapan data diri karyawan yang kurang 3 3 9

lengkap (terus diperbaharui)

11 perencanaan kebutuhan training, up grading 4 4 16

yang belum ada di bagian SDI (DIKLAT)
12 radiasi gelombang listrik 3 5 15
13 terpapar asap genset 3 3 9

14 3 2 6
terkena benda tajam di rumah tangga (pisau dll)
15 banyaknya tawon di kantor rumah tangga 3 2 6

16 sistem pengangkatan barang yang berat yang 3 4 12

belum ergonomis menyebabkan LBP
17 radiasi monitor komputer 3 5 15
18 bahaya korstleting di ruangan IT 3 3 9

19 nyeri otot dan tulang pada karyawan yang 3 5 15

banyak duduk
20 resiko terpapar air panas di ruang masak 3 2 6
21 resiko terpapar api di ruang masak 3 2 6
22 sirkulasi yang minim di dapur 3 5 15

23 karyawan gizi terpapar jarum suntik dari ruang 3 2 6

pasien
24 mininya pengetahuan tenaga gizi untuk 4 5 20
penggunaan APAR
25 resiko terpapar cairan berbahaya di gudang 4 2 8
farmasi
26 jatuh dari tangga di ruang farmasi 3 2 6
27 resiko terpapar raadiasi alat fisioterapi 4 4 16
28 resiko tersetrum pada penggunaan alat 3 2 6
fisioterapi
29 resiko terpeleset di ruang fisioterapi karena 3 2 6
kebocoran dari kubah
30 resiko tertususk jarum pada petugas lab 4 1 4

31 resiko karyawan lab terpapar TBC karena rungan 4 1 4

belum standar

32 resiko terpapar / tumpah cairan dari specimen 4 3 12

(urin, feces, darah, dahak, cairan tubuh lainnya)
33 4 2 8
resiko terkena limbah infeksius dari pemeriksaan
34 3 2 6
resiko terbakar pada proses pewarnaan BTA
resiko tertular penyakir karena tempat
pengambilan sampel urine, feces dan dahak
35 masih menjadi satu dengan kamar mandi 4 4 16
petugas lab

tidak adanya tempat untuk penyimpanan alat

36 3 5 15
alat kebersihan di ruang CS
kamar mandi khusus karyawan yang sering masih
37 digunakan oleh pasien 2 4 8

38 turn over karyawan farmasi yang masih tinggi 3 3 9

minimnya kesadaran tenaga medis dalam

39 pemilahan sampah medis, non medis, infeksius 3 3 9
dan non infeksius
40 minimnya tenaga pada unit IPAL 2 4 8
41 mesin cuci belum standar rumah sakit 3 4 12
RISIKO RANKING
PENGONTROLAN RISIKO (utk
(x Risiko) Tindakan)
1–4

2 24

2 16

2 24

4 32

2 12
2 24

2 16

2 20
3 45

3 27

3 48

1 15
1 9

2 12

2 12

2 24

2 30
2 18

2 30

2 12
2 12
2 30

3 18

4 80

2 16

2 12
2 32
2 12

2 12

3 12

2 8

3 36

3 24

3 18

2 32

2 30

2 16

2 18

3 27

3 24
3 36
 DAMPAK FREKUENSI SKOR RISIKO
NO KATEGORI RISIKO
1–5 1–5 1 – 25
FINANCIAL RISK

1 4 4 16
laporan keungan yang sering terlambat
2 kebijakan keuangan yang tidak bersumber 5 3 15
pada hukum
3 klaim orthopedi yang terklaim BPJS 3 4 12

4 ketidaklengkapan syarat klaim BPJS baik 4 2 8

RI atau RJ
5 perencanaan RS yang tidak optimal 5 5 25

6 3 4 12
evaluasi dan pengawasan yang berjenjang
7 identitas pasien yang tidak sama dengan 4 2 8
SIM RS
8 resep tidak terbayar karena pasien pindah 4 2 8
ruang / belum ada di SIM RS

9 resiko loss billing pada pasien fisioterapi, 4 2 8

laboratorium, pasien rawat inap kabur, dll
 RANKING
KONTROL PENGONTROLAN RISIKO
1–4 (x Risiko) (utk
Tindakan)

4 64 1

3 45 2

3 36 3

4 32 4

1 25 5

2 24 6

3 24 6

3 24 6

2 16 7
 SKOR
DAMPAK FREKUENSI KONTROL
NO KATEGORI RISIKO RISIKO
1–5 1–5 1 – 25 1–4
COMPLAIN RISK
komplain sms center dari sisi manapun
1 terkait pelayanan dan tindakan 3 4 12 3
kperawatan yang diberikan

komplain pasien yang belum mendapat

2 asupan makan atau obat dari pagi sampai 3 2 6 3
siang

resiko pasien laboratorium komplain

karena lama menunggu pemeriksaan
3 (posisi pasien puasa), petugas sedang 2 3 6 2
kelilig ruangan untuk mengambil sampling

pasien komplain karena lama menunggu

4 pemeriksaan laboratorium 3 2 6 2
PENGONTROLAN RANKING
(X Risiko) RISIKO

36 1

18 2

12 3

12 4
 SKOR
DAMPAK FREKUENSI
NO KATEGORI RISIKO RISIKO
1–5 1–5 1 – 25
MEDICAL STAFF RISK

1 belum adanya pemeriksaan rutin bagi karyawan 4 4 16

RS yang beresiko terpapar infeksi dsb
2 minimnya kesadaran penggunaan SIM RS 3 4 12

3 kewenangan klinis (clinical previllage) belum 3 4 12

berjalan

4 minimnya kesadaran dan ketepatan tenaga medis 4 4 16

untuk penggunaan APD dan pencegahan infeksi
5 pelaporan cuti melahirkan secara prosedural (pra 4 2 8
melahirkan dan post melahirkan)
6 gas anestesi yang terhirup karyawan IBS 4 4 16

7 minimnya kepatuhan pengurusan legalitas (STR) 2 3 6

bagi tenaga medis
8 petugas non medis terpapar virus / penyakit dari 4 2 8
ruang perawatan
KONTROL PENGONTROLAN RANKING
(X Risiko) RISIKO
1–4

3 48 1

3 36 2

3 36 2

2 32 3

3 24 4

1 16 5

2 12 6

1 8 7
 7
9
10
12
1
3
5
6
6.625