NO POTENSI RESIKO PEMILIK RESIKO PENYEBAB RESIKO PROBABILITAS DAMPAK

PETUGAS
Kurangnya
keteletian
petugas pemberi
asuhan yang
terlibat dalam
pengisian DRM
Ketidaklengkapan
pengisian
2 5 5
dokumen Rekam REKAM MEDIS
Medis
 UPAYA
RENCANA PENANGANAN
UKURAN RESIKO PENGELOLAAN UKURAN RESIKO BILA TERJADI
INHERENT RESIKO RESIDUAL RESIKO

ketegasan pihak
manajemen
dalam menindak
lanjuti laporan
ketidak lengkapan
pengisian RM
yang menjadi
salah satu standar
25 indikator mutu
RM
NO POTENSI RESIKO PEMILIK RESIKO

RESIKO TERKAIT ADMINISTRASI

1 Melonjaknya Piutang Pasien Umum KEUANGAN

Ketidaklengkapan pengisian dokumen

2 REKAM MEDIS
Rekam Medis

3 DRM pasien tidak kembali tepat

waktu dalam 2 x 24 jam PERINATOLOGI
ICU

4 Pengumpulan Berkas klem yang

tertunda
PERINATOLOGI
ICU

Keterlambatan Berkas Klaim KEUANGAN

5 Pasien tidak bisa melunasi biaya

rawat inap RANAP
PERINATOLOGI
ICU
 6 Virus PDE

7 Remote control PDE

Kehilangan sebagian data yang tidak

8 PDE
berhasil di back up dan restore

9 Hacking PDE

RESIKO TERKAIT PASIEN DAN PETUGAS

Waktu tunggu pendaftaran pasien

1 REKAM MEDIS
lama
2 Pelapon Berjamur

RANAP
PERINATOLOGI

Pelapon Berjamur ICU

Kehilangan / kesalahan penyimpanan

3 REKAM MEDIS
Dokumen Rekam Medis

jalur pasien infeksius dan non

4
infeksius tidak terpisah
IGD
5 Kerusakan Alat
PERINATOLOGI

6 resiko terjadinya VAP pada pasien ICU

terpasang Ventilator

7 resiko dekubitus pada pasien bedrest ICU

total

8 potensi resiko plebitis dari obat - ICU

obatan konsentrasi pekat

Insiden kesalahan penyerahan obat

9 pada pasien Rawat Inap dan Rawat FARMASI
Jalan
 Waktu tunggu penyediaan dokumen
Rekam Medis yang lama

10 REKAM MEDIS

11 Kesalahan pemberian obat

RANAP
ICU

12 Kesalahan pengadaan produk darah LABORATORIUM

13 Kesalahan cara pemberian obat

RANAP

14 Tertukarnya pemberian produk darah

RANAP

15 Insiden kesalahan menginput hasil LABORATORIUM

16 Kerusakan mesin CSSD/LAUNDRY

17 Pasokan / Tekanan air kurang CSSD/LAUNDRY

18 Petugas tertular infeksi pasien

RANAP
ICU

19 Kekurangan Bahan Makanan Gizi

Suhu / Kelembapan Ruangan Tidak
20 Gizi
Standar
21 Pencucian Alat Makan Tidak Standar Gizi

22 Troli Emergensi yang tidak terkunci FARMASI

Tulisan tangan yang sulit terbaca

23 pada resep dan Resep tidak lengkap FARMASI
Administrasi

24 Kerusakan mesin CCSSD/LAUNDRY

25 Pasokan / Tekanan air kurang CCSSD/LAUNDRY

26 Kesalahan cara pemberian obat ICU

27 RESIKO ILO IBS

 Tidak dilakukan pemeliharaan rutin
28 KESLING
dan treatmen pada Sistem IPAL

Tidak dilakukan pemeriksaan uji air

29 KESLING
Limbah

30 Tidak memiliki Izin IPAL KESLING

31 Tidak Memiliki Izin TPS KESLING

Tidak Memilki Izin Incinerator apabila

32 KESLING
alat Incinerator di fungsikan

33 Debugging dan Reverse Enggineering PDE

34 Kebakaran PDE

35 Resiko Bayi Tertukar

PERINATOLOGI
36 Resiko Penculikan Bayi

PERINATOLOGI

IBS

37 Pasien meninggal tanpa diketahui

petugas dan penunggu pasien

PERINATOLOGI

Pasien meninggal tanpa diketahui

petugas dan penunggu pasien

RANAP

38 Kebocoran Informasi Rekam Medis REKAM MEDIS

39 RESIKO PASIEN JATUH IBS

40 kehilangan alat dan Obat di IBS IBS

 Tersetrum listrik CCSSD/LAUNDRY

41

resiko korsleting pada arus pendek

RADIOLOGI
pada unit saat digunakan

proses dekontaminasi pasien IGD

42 IGD
tidak bisa dikerjakan
 UKURAN RESIKO
PENYEBAB RESIKO PROBABILITAS DAMPAK INHERENT

• Regulasi penanganan Pasien

Umum yang terindikasi tidak
mampu masih belum tegas
• Pasien yang berasal dari Titipan 5 5 25
Pejabat

Kurangnya keteletian petugas

pemberi asuhan yang terlibat
dalam pengisian DRM

5 5 25

Assesment Awal Medis dan

Resume Medis yang belum terisi
5 4 20

Berkas belum lengkap karena

Resume Medis belum terisi,tidak
ada tenaga administrasi
5 4 20

• Tidak ada SOP Penanganan

berkas klaim.
• Pengirim berkas dari ruangan ke
kasir yang terkadang masih ada
3 5 15
kekurangan kelengkapan untuk
proses pengklaiman.

Ketidakmampuan finansial pasien

dan keluarga dalam membayar
tagihan RS 4 4 16
• Kegagalan operasi sofware
• Kehilangan data akibat virus
• Terjadi perubahan data akibat
virus 3 4 12
• Lemahnya sistem protektif

• Akses database oleh pihak yang

tidak terotorisasi
• Kehilangan data apabila
password diketahui orang lain
3 4 12

• Restore data 100% tidak

berhasil
3 4 12
• Data 100% tidak berhasil di back
up

• Akses database oleh pihak yang

tidak terotorisasi Kehilangan
dokumen sumber
• Tidak ada sistem perlindungan
yang diaktifkan seperti IDS,
firewall,
• antivirus, internet filtering, anti
spam
3 4 12

terbatasnya jumlah loket yang

tersedia (loket non antrian ) dan
kurang nya pemanfaatan
pendaftaran online oleh pasien. 5 5 25
Kebocoran dan kondensasi AC
central yang tidak segera
dibenahi.
5 4 20

Kebocoran dan kondensasi AC

central yang tidak segera dibenahi.

2 4 8

Kurangnya keteletian petugas

penyimpanan. Penempatan DRM
yang tersebar dan tidak tidak
tercatat dengan baik di ruang 4 5 20
perawatan / r.inap, Kelelahan
petugas.

tidak tersedia jalur khusus pasien

infeksius 5 4 20
Speart part alat yang rusak tidak
tersedia, sehingga harus
menunggu lama 5 4 20

prolong ventilator dan kurangnya

teknik aseptik saat melakukan 4 5 20
suctioning serta kurangnya
kebersihan mulut
tirah baring lama
4 4 16

terpasang jalur iv line dari

pembuluh darah perifer 4 4 16

Identifikasi Pasien, Proses Serah

Terima tidak sesuai SPO,
Petugas Kurang Teliti (terburu-
buru) karena kelelahan dan 4 4 16
jumlah yang SDM yang tidak
memadai, dan tulisan pada etiket
obat kurang jelas
belum tercapainya pengembalian
DRM pasien rawat inap secara
lengkap ke RM 2x24 jam setelah
dirawat serta angka kejadiaan
miss file yang masih terjadi, serta
tempat penyimpanan DRM yang 4 4 16
tidak terfokus pada satu tempat.

Kurangnya keteletian petugas

farmasi/perawat. Kelelahan
petugas. Tidak adanya double 4 4 16
check saat serah terima obat.

Kurang kedisiplinan petugas,

tidak di cross cek permintaan 3 5 15
darahnya

Kurangnya keteletian perawat.

Kelelahan petugas.
3 5 15

Kurangnya keteletian perawat.

Kelelahan petugas.

3 4 12

Kurang teliti, terburu-buru dalam

3 4 12
menginput hasil lab
Pemantauan dan pemeliharaan
3 4 12
alat tidak rutin

Kurang pemantauan 3 4 12

Kurang patuhnya dalam

penggunaan APD.

3 4 12

Pengantaran Bahan Makanan

4 3 12
Terlambat
Sirkulasi Udara Dapur Tidak
4 3 12
Standar
Suhu Pemanas Tidak Standar 4 3 12

Keterlambatan informasi
pemakaian obat/abhp troli
emergensi ke depo Farmasi,
kurangya kepatuhan pencatatan
penggunaan obat/abhp troli 3 4 12
emergensi pada buku
penggunaan yang sudah
disiapkan di masing-masing troli
emergensi

Faktor SDM 3 4 12

Pemantauan dan pemeliharaan

3 4 12
alat tidak rutin

Kurang pemantauan 3 4 12

Kurangnya ketelitian perawat.

Kelelahan petugas. 2 5 10

Sterilitas alat dan GIZI PASIEN 2 5 10

Kurangnya pengawasan yang
2 5 10
maksimal oleh petugas sanitasi

Petugas Sanitasi tidak

2 5 10
mengajukan pemeriksaan

Petugas sanitasi tidak

berkordinasi mengurus perizinan 2 5 10
dengan dinas terkait
Petugas sanitasi tidak
berkordinasi mengurus perizinan 2 5 10
dengan dinas terkait
Petugas sanitasi tidak
berkordinasi mengurus perizinan 2 5 10
dengan dinas terkait
• Tidak ada pencatatan log pada
source code program.
• Tidak mekanisme perlindungan
algoritma pada saat debugging.
• Tidak menerapkan mekanisme
fail-safedesign pada sistem
informasi

2 5 10

Terjadinya hubungan arus

pendek, Tidak adanya alat
pemadam kebakaran, Petir yang
menyambar 1 5 5

Kurangnya keteletian petugas

1 5 5
Faktor keamanan : tidak ada
satpam yang bertugas diruang
bayi, pintu pengaman tidak
berfungsi dengan optimal
dikarenakan sering keluar-
masuknya ibu bayi yang 1 5 5
menyusui,kurang kewaspadaan
petugas ,kelelehan petugas

Akses ke IBS terbuka, tidak ada

CCTV, tidak ada security yang 1 5 5
berjaga khusus d dean ruang IBS

Kurangnya observasi dari

keluarga pasien dan petugas.

1 5 5

Kurangnya observasi dari keluarga

pasien dan petugas.

4 3 12

Kurangnya pemahaman petugas

tentang hak dan privacy pasien
dalam Rekam Medis 1 5 5

PENGAWASAN 1 5 5

akses ke IBS terlalu bebas 1 5 5

Tegangan listrik yang tinggi pada
mesin, Kebocoran pada mesin 1 5 5
yang menyebabkan air menetes

1 5 5

tidak ada ruang dekontaminasi 1 5 5

 UPAYA
RENCANA PENANGANAN
PENGELOLAAN UKURAN RESIKO BILA TERJADI
RESIKO RESIDUAL RESIKO

• Evaluasi SOP
Penanganan Piutang
Pasien Umum.
• Pembuatan Perwali
Penghapusan Piutang
Pasien Umum.

ketegasan pihak
manajemen dalam
menindak lanjuti laporan
ketidak lengkapan
pengisian RM yang
menjadi salah satu
standar indikator mutu
RM

Kolaborasi DPJP dalam Kolaborasi DPJP dan

kelangkapan DRM menejement dalam
kelangkapan DRM

Kolaborasi DPJP dalam Kolaborasi DPJP dan

kelangkapan DRM, menejement RS
adanya tenaga
administrasi untuk
mengecek berkas
perhari

• Pembuatan SOP
tentang Penanganan
berkas klaim.
• Penugasan 1 pegawai
untuk memantau semua
permasalahan proses
klaim.

Pengkajian pasien Koordinasi dengan

umum yang dengan MPP dan konsultasi
kesulitan biaya saat dengan pihak
perawatan, Koordinasi Manajemen RS
dengan MPP
Menggunakan antivirus
yang berlisensi.
Membuat file log yang
mencakup history dari
sebuah data.

Mengaktifkan password
pada setiap aktivitas
yang membutuhkan
kerahasiaan, sehingga
kemungkinan terjadinya
pencurian data lebih
kecil

Melakukan back up
ulang.
Mengganti media
penyimpan data dan
melakukan back up
ulang
secara manual.

Mengaktifkan pada
setiap aktivitas yang
membutuhkan
kerahasiaan, sehingga
kemungkinan terjadinya
pencurian
data lebih kecil.
Mengaktifkan firewall.
Menggunakan program
utilitas untuk
perlindungan software
seperti
intrusion detection
system.

penambahan fasilitas
loket pendaftaran (non
antrian ) dan pemberian
edukasi dan informasi
yang lebih luas tentang
pendaftaran online
Pemeliharaan jalur AC
central oleh IPSRS atau
pihak ketiga
Perbaikan jalur pipa
AC, Pergantian plapon,
pengecatan dan
finishing oleh pihak
yang bersangkutan.

Pemeliharaan jalur AC 2 Perbaikan jalur pipa AC,

central oleh IPSRS atau Pergantian plapon,
pihak ketiga pengecatan dan finishing
oleh pihak yang
bersangkutan.

pelaksanaan Rekam
Medik elektronik di RS

menentukan jalur pasien koordinasi dengan

infeksius dan non security untuk
infeksius sterilisasi jalur
Maintenance alat secara Lapor Elektromedik
berkala, dan adanya untuk penanganan
speart part yang selalu lanjutan
tersedia
Oral higiene pagi dan pemberian antibiotik
sore, serta penggunaan sesuai instruksi DPJP
closed suction pada
pasien terpasang
mobilisasi
ventilator pasien untuk rawat luka
miring kanan kiri,
penggunaan kasur
dekubitus
pemasangan CVC rawat luka

Jika ada langkah yang

kurang tepat pada SPO
dilakukan Revisi,
Sosialisasi SPO,
Komitmen Staf untuk
menjalankan SPO dan
teliti saat penyerahan
dan perlu penambahan
Printer Label/Etiket serta
kebutuhan Kertas
Rollnya
pelaksanaan Rekam
Medik elektronik di RS

Mengecek kembali obat Clear kan A, B, C, D,

sebelum serah terima sesuai penanganan
obat. Double check kasus emergency.
serah terima obat. Lapor DPJP.

PDUT dicek kembali,

apa sesuai permintaan
dengan identitas, dan
jenis permintaan darah
termasuk hasil golongan
darah dan crosscek
terhadap darah
donornya, compatibel
atau tidak. Diricek
dengan permintaan
DPJP dari ruangan
mana termasuk
diagnosisnya
Mengecek kembali obat Clear kan A, B, C, D,
sebelum diberikan. sesuai penanganan
Double check serah kasus emergency.
terima obat. Lapor DPJP.

Penulisan PDUT dengan Stop pemberian darah

identitas tepat; monitor saat itu juga; kaji
pemberian darah di reaksi transfusi;
lembar monitoring konsultasi dengan
dengan ketepatan dokter jaga berikan
asuhan antidote bila perlu

validasi data ulang

sebelum print hasil,
jangan terburu-buru,
karena ada proses input
manual, hasil dari alat
diketik ulang di kolom
hasil lab.
Melakukan Koordinasi dengan tim
pemeliharaan alat elektromedis dan
secara berkala teknisi
Pemantauan secara
Koordinasi dengan tim
berkala dan koordinasi
IPSRS
dengan tim IPSRS
Penggunaan APD Tracing petugas yang
sesuai SPO APD; kontak dengan pasien
imunisasi Hep B saat terduga sebagai
MCU pegawai sumber penularan,
lakukan pengecekan
sesuai jenis peyakit.

Pergantian Menu,
Evaluasi suplier
Pengadaan Exhaust

Kalibrasi Suhu Pemanas

Sosialisasi ke Ruang
yang mempunyai Troli
Emergensi dan
Pembinaan ke Staf
Farmasi untuk
pergantian Obat/ABHP
Troli Emergensi

E-Resep merupakan
solusi untuk menghidari
tulisan Resep yang sulit
terbaca dan Resep yang
tidak lengkap
Adminsitrasi.
Melakukan Koordinasi dengan tim
pemeliharaan alat elektromedis dan
secara berkala teknisi
Pemantauan secara
Koordinasi dengan tim
berkala dan koordinasi
IPSRS
dengan tim IPSRS
Mengecek kembali obat Clear kan A, B, C, D,
sebelum diberikan.
Edukasipasien tentang sesuai penanganan
Double check serah
asupan gizi; Monitoring kasus emergency.
terima obat.
sterilitas instrument; Lapor DPJP.
Disiplin tenaga medis
tetang menjaga
sterilitas; Pembersihan
IBS selama berkala,
usulan penambahan
jumlah alat
Petugas sanitasi rutin
melakukan treatmen dan
pengecekan pada IPAL

Petugas Sanitasi wajib

melakukan pengajuan
untuk pemeriksaan ke
Lab terakreditasi
Petugas sanitasi wajib
membantu mengurus
perizinan
Petugas sanitasi wajib
membantu mengurus
perizinan
Petugas sanitasi wajib
membantu mengurus
perizinan
Menggunakan teknik
enkripsi dan dekripsi
yang kuat selama kode
dieksekusi pada saat
fungsi sistem informasi
dijalankan.
Mengatur kode sehingga
tidak mudah dilakukan
debugging oleh
pihak yang tidak berhak.
Menerapkan mekanisme
fail-safedesign pada
pembuatan kode.
Mekanisme pencatatan
log setiap pengembang
harus diberlakukan.

Membuat disaster
recovery plan.
Membangun Data
Center Disaster
Recovery Center yang
kuat dan
tahan terhadap bencana
alam.
Segera dilakukan Segera Lakukan
Melakukan backup dan
pemasangan gelang Kroscek Ulang
restorasi
identitas saat bayi lahir
data.
Diharapkan Adanya Segera Lapor pihak
satpam yang bertugas keamanan untuk
diruang bayi.Adanya segera lapor untuk
fasilitas istirahat untuk aktifkan 'code pink'
ibu menyusui diruang
laktasi terutama untuk
malam hari sehingga ibu
tidak keluar- masuk

usulan oemasangan
CCTV, petugas
Perinatologi menemani
sampai pasien masuk ke
ruangan bayi
Evaluasi dan observasi Berikan BHD, lapor
dengan sistem EWS dokter jaga, konsultasi
observasi ketat bila dengan DPJP
pasien perburukan,
aktifkan Code blue bila
dibutuhkan

Evaluasi dan observasi Pemantauan pasien,

dengan sistem EWS pengecekan jalannya
observasi ketat bila pasien tetesan infus
perburukan, aktifkan Code selanjutnya.
blue bila dibutuhkan

Monitoring kebijakan
dan SPO hak dan
privacy pasien dan
sosialisasi kepada
petugas.
Disiplin tim medis dan
pengawasan pasien
pasca operasi;
penandaan pasien
dengan resiko jatuh
(gelang kuning); Selalu
menggunakan
pengaman/sabuk
pengaman; Edukasi
pasien pre operasi
tentang efek samping
obat anastesi, intervensi
pada pasien resiko jatuh

pembatasan akses ke
IBS
Pemeliharaan mesin
yang baik sehingga Membuat laporan ke
mesin dapat digunakan K3RS bila terjadi
dengan baik dan aman insiden
untuk petugas

1. Melakukan prosedur
sesuai dengan SPO

2. Melakukan
pengecekan cable

3. Menghindari
penggunaan
sambungan kabel yang
semerawut ataupun
tidak sesuai aturan

4. Jangan menggunakan
sambungan kabel yang
tidak sesuai aturan

5. Jangan membiarkan
kabel terkelupas

usulan pembuatan
ruang dekontaminasi
NO POTENSI RESIKO PEMILIK RESIKO
Tidak ada jadwal kalibrasi alat
yang jelas

RANAP
1
PERINATOLOGI ICU

AC bocor dan banjir

RANAP
2
PERINATOLOGI ICU

aplusan terapi pasien rawat inap

3
tidak lengkap

IGD
AC bocor dan banjir

PERINATOLOGI
 Lama Waktu Tunggu tidak sesuai
5 FARMASI
Standar

6 Obat dan ABHP tidak terinput FARMASI

Data persediaan obat yang tidak

7 KEUANGAN
valid

8 Resiko bertambahnya infeksi ICU

pasien pada ruang isolasi / non
isolasi
Kesalahan penulisan aturan pakai RANAP
9 obat oleh farmasi PERINATOLOGI ICU

Tertukarnya pemberian obat RANAP

10 PERINATOLOGI ICU

kompetensi petugas ICU belum

11 sesuai ICU
 Kesalahan dosis obat melalui
Syring pump.

12 RANAP ICU

Infus pasien blong tanpa

13 pemantauan RANAP

Dokter jaga yang lambat datang

pada pasien gawat
RANAP
14
PERINATOLOGI

Linen yang kotor, rusak dan

kurang bersih. RANAP
15 PERINATOLOGI
ICU

16 Ketersediaan oksigen isi ulang

terbatas/ regulator oksigen rusak
RANAP
PERINATOLOGI
ICU

Troley emergency yang tidak

terkunci dan tidak lengkap
RANAP
17
PERINATOLOGI ICU

Obat-obat high alert tanpa label

RANAP
PERINATOLOGI
ICU

18

Tidak ada label keterangan pada

FARMASI
obat-obat high alert
19
Resiko kurangnya dukungan
terhadap ketersediaan Alat dan
bahan yang membuat petugas IPSRS
mengeluarkan biaya pribadi untuk
keperluan kerja
20

21 Toilet Untuk penunggu pasien

terlalu jauh
PERINATOLOGI

Insidensi kehilangan hasil

22 RAWAT JALAN
pemeriksaan penunjang

23 Pencucian ulang CSSD/LAUNDRY

RESIKO TERTUSUK BENDA

24 IBS
TAJAM

25 Resiko kebisingan CSSD/LAUNDRY

26 Gas Bocor / Kebakaran Gizi

27 Luka Bakar Gizi

 Terjadinya reaksi tranfusi

RANAP
28
ICU

Pasien jatuh dari bed

29 RANAP

30 Pasien jatuh pada lantai kamar

mandi yang licin

RANAP

Bel Perawat Tidak berfungsi

31 RANAP

Kurangnya pemberian informasi

puasa dalam persiapan operasi
32 RANAP

33 Pasien tidak mendapatkan

informasi adekuat atas tindakan
yang dilakukan RANAP

34 Infeksi Daerah Operasi RANAP

ICU
Jarum suntik yang tidak dibuang
pada box safety
35 RANAP
36 Terdapat serangga vektor penyakit
dan tikus berkeliaran
RANAP

Kecurian

RANAP
37
ICU

38 Pasien jatuh dari bed ICU

39 Pasien tidak mendapatkan ICU

informasi adekuat atas tindakan PERINATOLOGI
yang dilakukan

Petugas tertusuk jarum bekas ICU

PERINATOLOGI

40
Jarum suntik yang tidak dibuang ICU
pada box safety PERINATOLOGI

41

42 Kesalahan menyampaikan hasil LABORATORIUM

43 Terdapat serangga vektor penyakit

dan tikus berkeliaran
RANAP
44 Kesalahan pencampuran obat ICU

45 Kesalahan golongan/jenis darah ICU

transfusi

Petugas Jaga belum pernah

mendapatkan pelatihan RANAP
46
peningkatan skill individu PERINATOLOGI

47 Tertukarnya pemberian produk ICU

darah

Petugas terpapar bahan-bahan

kontaminan
ICU

48
49

Insiden kesalahan golongan darah LABORATORIUM

Peletakan reagen tidak pada

50 LABORATORIUM
tempatnya

Resiko terpapar radiasi pengion

51 pada saat melakukan tindakan RADIOLOGI
radiologi
 Resiko terpapar radiasi pengion
51 pada saat melakukan tindakan RADIOLOGI
radiologi

52 Resiko Alat medis tidak berfungsi IPSRS

alat-alat medis yang tidak siap

pakai/rusak

53 IGD

Kesalahan pemberian dosis

obat/terapi

54 IGD
 Tidak ada label keterangan pada
55 FARMASI
obat-obat high alert

56 Sewa Kantin KEUANGAN

57 Resiko jatuh CSSD/LAUNDRY

Kontaminasi silang pada saat

58 CSSD/LAUNDRY
pengambilan linen kotor

Cedera pada saat penggunaan

59 CSSD/LAUNDRY
troli

Kerusakan mesin disebabkan ada

60 instrumen/alat operasi pada saat CSSD/LAUNDRY
pencucian

61 Kerusakan mesin CSSD/LAUNDRY

62 Resiko terpapar panas CSSD/LAUNDRY

63 Terjadi ILO pada pasien OP CENDANA

64 Benda Asing Di Makanan Gizi

KESALAHAN PEMAKAIAN MESIN

65 IBS
DIATERMI

Terjadi Ruptur Uteri di kamar

66 CENDANA
bersalin

67 Human eror PDE

pasien terkontaminasi bahan

beracun/infeksius tidak dilakukan
dekontaminasi
68 IGD
 pasien terjatuh

69 IGD

belum ada jalur evakuasi dan

pelatihan kesiapsiagaan bencana
internal IGD

70 IGD
71 Petugas tertular infeksi pasien

PERINATOLOGI
72 Petugas terpapar bahan-bahan
kontaminan

PERINATOLOGI
73 Pasien tertimpa bangunan langit-
langit bocor
RANAP

Petugas terpapar bahan-bahan

kontaminan
74 RANAP
PENYEBAB RESIKO PROBABILITAS DAMPAK
Kurangnya perhatian petugas
IPSRS terhadap penjadwalan
kalibrasi alat.

5 3

Kurangnya maintenance
berkala terhadap AC yang
sudah lama digunakan.
5 3

petugas kurang teliti saat

menerima aplusan

pencatatan terapi/tindakan
yang sudah diberikan tidak
tercatat dengan baik

tulisan petugas sebelumnya

tidak bisa terbaca dengan baik 5 3
Kurangnya maintenance
berkala terhadap AC yang
sudah lama digunakan. 5 3
 Kurangnya SDM yang jaga
pada saat itu dikarenakan ada
yang cuti/sakit, Jumlah pasien
yang banyak 200-250 (pasien
rawat jalan), Sistem yang
Lambat saat penginputan obat
dan print etiket, Penumpukan 5 3
Resep Masuk pada waktu
tertentu, Banyaknya Resep
Racikan, Kendala Sarana dan
Prasarana (Kerusakan
Microphone, Habisnya Kertas
Roll Etiket, dll).

Hilangnya inputan di SIM RS,

Faktor keterlambatan
5 3
penyerahan FIO/Pergantian
ABHP dari Unit terkait.

• Data dari farmasi yang di

serahkan ke bagian Keuangan
masih sering terjadi selisih
• Tidak ada bagian Validasi
data dibagian keuangan
setelah laporan persedian 5 3
dibuat obat personil akuntansi.

Ruangan Isolasi yg panas, AC

tidak berfungsi, perkembang 5 3
biakan kuman semakin tinggi
Kurangnya keteletian petugas
farmasi. Kelelahan petugas. 3 4

Kurangnya keteletian perawat

4 3

belum semua petigas

mendapatkan pelatihan sesuai 4 3
standar
Kurangnya keteletian perawat
dalam menghitung dosis obat
melalui SP.
4 3

Kurangnya observasi petugas

terhadap pemberian cairan 4 3
infus.
Kesibukan dokter jaga.
Kelalaian dokter jaga
4 3

Kurangnya perawatan linen

dan banyak linen yang sudah
berumur lama. 4 3

Kurangnya persediaan oksigen

dikala tingginya penggunaan
pada pasien. Reguator yang
sudah lama berpotensi untuk 4 3
kerusakan.

Kurangnya kedisiplinan
petugas untuk pergantian isi
troley dan pengunciannya. 4 3

Tidak diberikannya label pada

obat high alert oleh Farmasi.
4 3

Sticker High Alert kosong

stock, dan kepatuhan Staf
2 4
Farmasi untuk menempelkan
Sticker High Alert
Petugas mengeluarkan biaya
4 3
pribadi untuk keperluan kerja

Tidak ada toilet disekitar ruang

tunggu, terutama untuk ibu 4 3
post partum (SC)

Hasil pemeriksaan penunjang

tidak bisa langsung diambil 4 3
oleh pasien, kelalaian pasien

Takaran bahan kimia yang

tidak sesuai, adanya sampah 4 3
medis pada linen

human error ( kelelahan 4 3

Kompresor ada didalam

4 3
ruangan

Tekanan Tidak Stabil 2 5

Penggunaan APD Minimal,
2 5
Kurang hati-hati
 Reaksi alergi pada pasien.

3 3

Tidak terpasang nya

penyangga bed

3 3

Kamar mandi yang dibiarkan

dengan kondisi licin.

3 3

Kerusakan bel yang tidak

segera ditangani oleh IPSRS. 3 3

Kurangnya komunikasi dan

edukasi antar petugas dan
pasien sebelum operasi
3 3

DPJP tidak langsung KIE ke

pasien. Kurangnya tingkat
edukasi dan pemahaman 3 3
pasien/keluarga.
Kurangnya ketelitian dan
kebersihan dalam perawatan 3 3
luka operasi pasien. Kondisi
Kurangnya ketelitian perawat
ruangan yang terkontaminasi
saat membuang jarum suntik.
dan belum ada peta
pertumbuhan kuman. 3 3
 Lingkungan yang kurang
bersih, mengundang
masuknya binatang. 3 3

Oknum yang tidak

bertanggung jawab atas
kehilangan barang pasien.
3 3

Tidak terpasang nya

penyangga bed 3 3

DPJP tidak langsung KIE ke

pasien. Kurangnya tingkat
edukasi dan pemahaman 3 3
pasien/keluarga.
Kurangnya ketelitian perawat.
Kelelahan petugas.
3 3

Kurangnya ketelitian perawat

saat membuang jarum suntik.
3 3

Kurang teliti melihat hasil

laboratorium dengan identitas
pasien, termasuk pasien di 3 3
ruangan mana atau dari
poliklinik/IGD

Lingkungan yang kurang

bersih, mengundang
masuknya binatang. 3 3
Kurangnya keteletian perawat.
Kelelahan petugas. 2 4

Kesalahan penulisan PDUT.

Kesalahan petugas PMI. Tidak 2 4
adanyan Double check
Kurangnya pendataan pada
petugas yang belum terlatih 3 3

Kurangnya keteletian perawat.

Kelelahan petugas. 1 4

Kurang patuhnya dalam

penggunaan APD.
1 4

Kurang teliti dalam interpretasi

hasil agglutinasi per golongan 1 4
darah

Kurang disiplin dalam

peletakan kembali reagen 2 4
sesuai tempatnya

Tidak menggunakan APD

1 4
Radiasi
 Tidak menggunakan APD
1 4
Radiasi

Rusaknya Peralatan Medis 3 3

penggunaan dalam frekuensi

tinggi,

tidak dilakukan perawatan dan

pengecekan rutin 3 3
petugas kurang teliti, tidak
melakukan identifikasi pasien
dengan benar

petugas tidak mengetahui

rumus dosis obat 3 3
 Sticker High Alert kosong
stock, dan kepatuhan Staf
2 4
Farmasi untuk menempelkan
Sticker High Alert

• Tidak ada SOP Penanganan

Sewa Kantin
• Tidak ada petugas khusus 3 3
untuk penagihan sewa kantin.

Plafon bocor,Pipa wastafel

3 3
bocor, lantai licin

Penggunaan APD tidak

lengkap, Pengumpulan linen
3 3
kotor di ruangan tidak sesuai
standar

Troli rusak/tidak layak pakai

sehingga mengakibatkan 3 3
cedera pada petugas

Sampah medis/instrumen tidak

dipisahkan dari linen pada saat 3 3
pengumpulan linen kotor

Usia mesin yang sudah lama,

perawatan dan pemeliharaan 3 3
tidak rutin

Tangan terjepit mesin setrika,

terkena panas dari mesin 3 3
setrika
 3 3

Human error, petugas tidak

3 3
teliti, kelelahan petugas

TIDAK SESUAI SPO 2 4

4 2

• Kesalahan entry data

• Personil yang tidak terampil
• Ketergantungan pada
personil tertentu
• Penyalahgunaan hak akses
• Kinerja personil rendah
• Kerusakan data dalam media 2 3
penyimpanan

tidak ada ruang dekontaminasi

1 4
di IGD
lantai kamar mandi/toilet licin

identifikasi pasien risiko jatuh

dan intervensi tidak
dilaksanakan dengan baik
1 3

belum ada tertempel arah jalur

evakuasi di IGD

belum dilaksanakan latihan

evakuasi berkala setelah
kondisi pandemi 1 4
Kurang patuhnya dalam
penggunaan APD.
1 4

Kurang patuhnya dalam

penggunaan APD.
1 4

Kurangnya maintenance
plapon yang bocor dan
berjamur. 1 4

Kurang patuhnya dalam

penggunaan APD.
1 4
 UPAYA
RENCANA UKURAN PENANGANAN
UKURAN RESIKO PENGELOLAAN RESIKO BILA TERJADI
INHERENT RESIKO RESIDUAL RESIKO
Pemantauan dan isi Meminjam tabung
ulang berkala sesuai oksigen dari ruang
dengan SOP lain atau menelpon
pemeliharaan alat IPSRS untuk segera
15 menukarkan dengan
tabung yang sudah
terisi penuh

Pemantauan dan Lapor Kesling,

pemeliharaan AC Lakukan pengkajian
berkala. Penggunaan dan evaluasi
15 AC sesuai aturan pengendalian vektor.

mencatat dengan baik

yang sudah
dikerjakan,
memastikan tulisan
tangan terbaca baik
15 dan jelas
Pemantauan dan Kolaborasi
pemeliharaan AC menejement dalam
15 berkala. Penggunaan pengadaan fasilitas
AC sesuai aturan
 Koordinasi lintas Unit
untuk perbaikan
Sistem SIM RS atau
jaringan, Koordinasi
untuk pengajuan
15
Sarpras. Saran untuk
mempermudah
pengadaan Sarpras
untuk kebutuhan
pelayanan

Koordinasi lintas Unit

untuk perbaikan
Sistem SIM RS atau
jaringan, dan
Koordinasi untuk
15
kepatuhan
penyerahan
FIO/Pergantian ABHP
tepat waktu ke Depo
Farmasi.
• Dilakukan
pengecekan terhadap
hasil SO Depo hingga
unit-unit ruangan.
• Dilakukan validasi
15 ulang data Persediaan
oleh Kasubbag
Keungan.

permintaan AC ke Kultur darah dan

15 bagian UMUM peta pertumbuhan
kuman
Mengecek kembali Memastikan obat
12 etiket obat sebelum yang diberi, belum
diberikan ke pasien. diberikan. Bila sdh
Double check
Penulisan resepserah
dan digunakan
Stop pasien,
pemberian obat
12 terima obat.
dengan identitas observasi kondisi
selanjutnya; kaji efek
tepat; monitor jam pasien.
samping; konsultasi
pemberian obat di
usulan pelatihan dengan dokter jaga
12 DPO dengan
petugas ICU berikan antidote bila
ketepatan asuhan perlu
 Lebih teliti dalam Amankan pasien;
perhitungan dosis lakukan safety action
obat. Konfirmasi DPJP (BHD) sesuai SPO
12 bila perlu. BHD
dankajikeadaanklinis
paskakejadian (SPO
kajian)

Pengawasan pada Perawatan IDO,

12 pemberian tetesan lapor DPJP dan
infus. Edukasi pihak terkait yaitu
keluarga
kontak pasien.
dr.jaga segera PPI dan
Lapor IPSRSKesling
untuk
saat ada pasien untuk tindak lanjut.
tindak lanjut segera.
perburukan. Bila tidak ada tindak
12 lanjut, maka
dilaporkan ke Bidang
Pelayanan
Pemeliharaan linen, Lapor security, cross
pencatatan dan check melalui CCTV
12 penyetoran linen bila ada.
dengan baik
Pemantauan dan Laporkan kepada Ka
pengecekan secara IRNA bila masih ada
berkala tabung yang tidak disiplin
12 Oksigen yang ada di dengan pergantian
ruangan, jangan obat di troley.
sampai kehabisan.
Meningkatkan
kedisiplinan petugas,
12 evaluasi dan
monitoring petugas
oleh Ka ru.
Menerima obat high
alert harus dengan
12 label nya, untuk
mencegah terjadinya
Koordinasi
medikasidengan
eror.
pihak terkait tentang
pengadaan Sticker
high Alert yang tidak
boleh kosong, dan
Pembinaan Staf
8
tentang pentingnya
Sticker High Alert
tertempel pada satuan
terkecil obat HA
kecuali insulin dan
tablet
 Memastikan obat
1. Melakukan yang diberi, belum
kordinasi kepada diberikan. Bila sdh
bagian Manajemen digunakan pasien,
RS observasi kondisi
pasien.
12 1
Hentikan transfusi
saat terjadi reaksi,
2. Menggunakan Alat lapor dokter jaga,
dan bahan yang ada berikan obat anti
alergi bila perlu.
Kolaborasi
12 menejement dalam
pengadaan fasilitas

Sebaiknya hasil
pemeriksaan
12 penunjang bisa keluar
di hari pemeriksaan
bila dokter yang
Koordinasihasil
membaca dan
kerjasamanya
pemeriksaan stand yang by
baik dengan
ruangan/unit terkait Analisa penggunaan
agar pemisahan
Pemisahan linen
alat habis bahan kimia,
dengan sampah
pakai; Penampungan monitoring dan
12
medis dapat
sementara yang sosialisasi SPO
dikerjakan dengan
memadai; pengumpulan linen
tertib dan teratur
Pemindahan sesuai kotor
SOP; Penanganan
benda tajam sesuai
SPO, usulan
12 pengadaan
handscoon steril yang
lebih tebal, usulan
penambahan tenaga.
Penempatan Koordinasi dengan
12 kompresor diluar K3 dan IPSRS untuk
ruangan tata letak ruangan

10 Pengawasan Rutin IPSRS

10 Pengadaan Sarung Tangan Anti Panas

 Monitoring TTV dan Tangani pasien
reaksi transfusi pasien dengan ABCD; kaji
saat pemberian darah evaluasi dampak dan
9 dengan lembar solusi lantai licin
Monitoring transfusi

Pasang naikkan Berikan BHD, lapor

handrail bed kanan dokter jaga,
kiri, pertimbangkan konsultasi dengan
fiksasi sementara, KIE DPJP
9 keluarga memberikan
penjagaan dan
pengawasan pasien
resiko jatuh

Lapor IPSRS, Koordinasi dengan

pengkajian K3; security, Manajemen
pemberian alas
kamarmandi; desain
9 ulang mode lantai
kamar mandi

Evaluasi berkala. Bila terjadi komplain

9 pasien, segera
dilakukan mediasi
agar mendapatkan
Pemberian Antar kedua
solusi petugas ke
belah
komunikasi dan IGD, lapor
pihak.kepada
edukasi Puasa sesuai K3 dan PPI untuk
9 dengan rencana tindak lanjut cek
jadwal operasi. HbsAg dan Anti HIV

Pemberian KIE yang Segera

baik oleh DPJP dan mengevakuasi jarum
9 tertulis di lembar suntik yang tercecer
informed consent. segera saat
menemukannya.
Melakukan perawatan Petugas diberikan
9 luka sesuai SPO. kemudahan ijin MCU
Pembuatan peta berkala dan
Penggunaan APD Petugas dilatih,
pertumbuhan kuman. difasilitasi RS
yang tepat. Berhati- dilakukan rollingan
Melakukan disinfeksi
9 hati pada lingkungan pet
ruangan secara
sekitar saat
berkala, koordinasi
melakukan tindakan.
dengan Kesling.
 Menjaga kebersihan Laporkan kepada Ka
dan kerapian ins. Farmasi bila
9 lingkungan kerja menerima obat high
alert yang tidak
berlabel.
Memperketat
penjagaan oleh
security tempat keluar
9 masuk pasien

Pasang naikkan Amankan pasien;

9 handrail bed kanan lakukan safety action
kiri, pertimbangkan (BHD) sesuai SPO
fiksasi sementara,
Pemberian KIE
KIE yang BHD
Bila terjadi komplain
keluarga memberikan
baik oleh DPJP dan dankajikeadaanklinis
pasien, segera
9 penjagaan
tertulis dan
di lembar paskakejadian (SPO
dilakukan mediasi
pengawasan pasien
informed consent. kajian)
agar mendapatkan
resiko jatuh solusi kedua belah
Penggunaan APD Antar pihak.
petugas ke
sesuai SPO APD; IGD, lapor kepada
9 imunisasi Hep B saat K3 dan PPI untuk
MCU pegawai tindak lanjut cek
HbsAg dan Anti HIV
Penggunaan APD Segera
yang tepat. Berhati- mengevakuasi jarum
hati pada lingkungan suntik yang tercecer
9 sekitar saat segera saat
melakukan tindakan. menemukannya.

Lebih diperhatikan
dan validasi ulang utk
hasil akhir,
9 kelengkapan identitas,
dirawat dimana, DPJP
siapa, usia, jenis
kelamin, no CM untuk
kelengkapan dan valid
data
Menjaga kebersihan Laporkan kepada Ka
dan kerapian ins. Farmasi bila
9 lingkungan kerja menerima obat high
alert yang tidak
berlabel.
 Mengecek kembali
8 obat yang akan
dicampurkan sebelum
diberikan pada pasien.
8
Clear kan A, B, C, D,
sesuai penanganan
kasus emergency.
Lapor DPJP.

Pendataan terhadap Meminjam linen dari

9 perawat yang belum ruangan lain,
mendapatkan membuat berita
pelatihan. Melakukan acara rusak atau
Penulisan PDUT
in house training Stop hilang
pemberian
4 dengan identitas
berkala darah saat itu juga;
tepat; monitor kaji reaksi transfusi;
pemberian
Penggunaan darah
APDdi konsultasi dengan
Petugas diberikan
lembar monitoring
sesuai SOP APD; dokter jaga
kemudahan ijin berikan
MCU
dengan ketepatan
tersedianya antidote bila
berkala danperlu
4 asuhan
wastafel/shower air difasilitasi RS
mengalir di masing-
masing ruangan

Disiplin diri dan

meningkatkan
kompetensi utk
interpretasi hasil,
4
konsul ke senior
sampai ke
penanggungjawab
Lab agar tidak terjadi
salah interpretasi
golongan darah
Disiplin diri dan
memperhatikan
8 prosedur yang sudah
ada untuk hasil yang
teratur dan lebih baik

1. Melakukan tindakan
sesuai dengan SPO;

2. Menggunakan APD
sesuai dengan SPO
atau standard;
3. Usahakan
meminimalisir waktu
paparan radiasi;

4 1
 4. Meminimalisir
peluang terkena
4 paparan radiasi; 1

5. Meningkatkan
kondisi tubuh dengan
asupan makanan
yang tepat;

6. Melakukan
pengecekan
kesehatan secara
rutin.

1. Melakukan
pemeliharaan alat
medis secara berkala
2. Melakukan kalibrasi
9 alat medis secara 1
berkala meminjam alat
3. Training user serupa di
tentang penggunaan Unit/ruangan
alat sesuai SOP terdekat

pengecekan rutin di
9 awal shift

menulis setiap
instruksi dengan baik
menyiapkan dokumen
rumus dosis obat di
9 IGD
 Antar petugas ke
Koordinasi dengan IGD, lapor kepada
pihak terkait tentang K3 dan PPI untuk
pengadaan Sticker tindak lanjut cek
high Alert yang tidak HbsAg dan Anti HIV
boleh kosong, dan
Pembinaan Staf
8
tentang pentingnya
Sticker High Alert
tertempel pada satuan
terkecil obat HA
kecuali insulin dan
tablet

• Pembuatan SOP
tentang Sewa Kantin.
9 • Penegasan dalam
SPK Sewa Kantin
perihal waktu
Melaporkan
9 pembayaran.
kerusakan agar ada
perbaikan
Monitoring Koordinasi dan
penggunaan APD dan komunikasi yang
9 Sosialisasi SPO baik antara petugas
pengumpulan linen Laundry dan petugas
kotor di ruangan
Pemeliharaan dan
perawatan secara
berkala untuk semua Koordinasi dengan
9 troli agar dapat tim IPSRS bila ada
digunakan dengan kerusakan
baik dan amandan
Monitoring untuk
petugasSPO
sosialisasi
pengumpulan linen
kotor. adanya
Koordinasi dengan
instrumen dalam linen
ruangan dan
9 pada saat pencucian
melaporkan hasil
dapat menyebabkan
temuan/insiden
kerusakan mesin dan
instrumen yang bisa
mengakibatkan
kerugian untukdan
Pemeliharaan RS Koordinasi dengan
9 perawatan alat secara tim IPSRS dan
berkala Teknisi
Kerja sesuai SPO,
menggunakan APD,
9
Menggunakan sarung
tangan anti panas
 Penerapan
Pencegahan dan
9
Pengendalian Infeksi
pada pasien Opesasi

Mengecek kembali
makanan sebelum
9
diberikan kepada
pasien.

Pemasangan plate
yang sesuai SOP;
8 Perlakuan pencil
couter yang tepat
sesuai SOP

Pengawasan
8 Kontraksi, Pelatihan
APN

Melakukan pelatihan Segera

kepada pegawai. mengevakuasi jarum
Membuat pembatasan suntik yang tercecer
hak akses sesuai segera saat
dengan tingkat menemukannya.
kepentingannya.
6 Melakukan
pengawasan secara
internal terhadap apa
yang
dikerjakan.

mengajukan usulan
4 pembuatan ruang
dekontaminasi di
depan IGD
 koordinasi dengan CS
untuk lebih sering
mengelap bila ada
basahan/genangan
melakukan penilaian
resiko jatuh dan
intervensi sesuai
3 ketentuan
mengajukan tempelan
tanda jalur evakuasi di
IGD
Bila terjadi komplain
pasien, segera
dilakukan mediasi
agar mendapatkan
pelatihan
solusi kedua belah
evakuasi/kejadian
pihak.
bencana rutin minimal
4 per tahun
Penggunaan APD Petugas dilatih,
sesuai SPO APD; dilakukan rollingan
4 imunisasi Hep B saat pet
MCU pegawai
Penggunaan APD Pembuatan jadwal
sesuai SOP APD; kalibrasi berkala oleh
tersedianya IPSRS dan dimonitor
4 wastafel/shower air secara rutin
mengalir di masing-
masing ruangan
Upaya pemeliharaan Lapor IPSRS segera
berkala sarpras sesuai untuk tindak lanjut
4 SPO; pemantauan kerusakan bel
dan perbaikan berkala pasien.
;
Penggunaan APD Pembuatan jadwal
sesuai SOP APD; kalibrasi berkala oleh
tersedianya IPSRS dan dimonitor
4 wastafel/shower air secara rutin
mengalir di masing-
masing ruangan
 Probabili
No Potensi Resiko Pemilik Resiko Penyebab Resiko Dampak
tas

PASIEN
1 Kesalahan peletakan ICU Kurangnya keteletian
hasil Lab pasien pada petugas ruangan 2 3
Rekam Medis

2 Resiko bertambahnya ICU Ruangan Isolasi yg

infeksi pasien pada panas, AC tidak 5 3
ruang isolasi / non berfungsi, perkembang
isolasi biakan kuman semakin
3 resiko terjadinya VAP ICU tinggi ventilator dan
prolong
pada pasien terpasang kurangnya teknik 4 5
Ventilator aseptik saat melakukan
suctioning serta
4 resiko dekubitus pada ICU kurangnya
tirah baringkebersihan
lama
pasien bedrest total mulut 4 4

5 potensi resiko plebitis ICU terpasang jalur iv line

dari obat - obatan dari pembuluh darah 4 4
konsentrasi pekat perifer

6 kesalahan pelaporan ICU Tidak menyebutkan

pasien kepada DPJP identitas pasien 2 3

7 Kesalahan cara ICU Kurangnya ketelitian

pemberian obat perawat. Kelelahan 2 5
petugas.

8 Kesalahan pemberian ICU Kurangnya keteletian

obat petugas 4 4
farmasi/perawat.
Kelelahan petugas.
9 Kesalahan penulisan ICU Tidak adanya
Kurangnya double
keteletian
aturan pakai obat oleh check saat
petugas serah terima
farmasi. 3 4
farmasi obat.
Kelelahan petugas.

10 Kesalahan ICU Kurangnya keteletian

pencampuran obat perawat. Kelelahan 2 4
petugas.

11 Tertukarnya pemberian ICU Kurangnya keteletian

obat perawat 4 3

12 Kesalahan dosis obat ICU Kurangnya keteletian

melalui Syring pump. perawat dalam 4 3
menghitung dosis obat
melalui SP.
13 Tertukarnya pemberian ICU Kurangnya keteletian
produk darah perawat. Kelelahan 1 4
petugas.
 14 Terjadinya reaksi ICU Reaksi alergi pada
tranfusi pasien. 3 3

15 Kesalahan ICU Kesalahan penulisan

golongan/jenis darah PDUT. Kesalahan 2 4
transfusi petugas PMI. Tidak
adanyan Double check
16 Pasien jatuh dari bed ICU Tidak terpasang nya
penyangga bed 3 3

17 Pasien tidak bisa ICU Ketidakmampuan

melunasi biaya finansial pasien dan 4 4
perawatan keluarga dalam
membayar tagihan RS
18 Pasien mengalami ICU Resiko saat
phlebitis dalam 48 jam pemasangan infus pada 4 2
setelah pemasangan saat asepsis sebelum
infus infus dipasang.
19 Pasien tidak ICU DPJP tidak langsung KIE
mendapatkan informasi ke pasien. Kurangnya
adekuat atas tindakan tingkat edukasi dan 3 3
yang dilakukan pemahaman
pasien/keluarga.
20 Infeksi Daerah Operasi ICU Kurangnya ketelitian
dan kebersihan dalam 3 3
perawatan luka operasi
pasien. Kondisi ruangan
PETUGAS yang terkontaminasi
dan belum ada peta
pertumbuhan kuman.
petugas tersengat ICU
Listrik colokan kabel alat tidak
safety dan banyak
21 rusak
Petugas tertusuk jarum Kurangnya ketelitian
bekas perawat. Kelelahan
petugas.
ICU 3 3

22
Jarum suntik yang tidak Kurangnya ketelitian
dibuang pada box perawat saat
safety ICU membuang jarum 3 3
suntik.
23
Petugas tertular infeksi Kurang patuhnya dalam
pasien penggunaan APD.

ICU 3 4

24
 Petugas terpapar Kurang patuhnya dalam
bahan-bahan penggunaan APD.
kontaminan
ICU 1 4

25
kompetensi petugas belum semua petigas
ICU belum sesuai mendapatkan pelatihan
ICU sesuai standar 4 3

26
Sarana dan Prasarana
26 Tidak ada jadwal ICU Kurangnya perhatian
kalibrasi alat yang jelas petugas IPSRS terhadap
penjadwalan kalibrasi
alat. 5 3

27 AC bocor dan banjir ICU Kurangnya

maintenance berkala
terhadap AC yang
sudah lama digunakan. 5 3

28 Linen yang kotor, rusak ICU Kurangnya perawatan

dan kurang bersih. linen dan banyak linen
yang sudah berumur 4 3
lama.

29 Ketersediaan oksigen isi ICU Kurangnya persediaan

ulang terbatas/
regulator oksigen rusak
oksigen dikala tingginya
penggunaan pada
pasien. Reguator yang
sudah lama berpotensi
untuk kerusakan. 4 3

30 Pelapon Berjamur ICU Kebocoran dan

kondensasi AC central
yang tidak segera
dibenahi. 2 4

31 Terdapat serangga ICU Lingkungan yang

vektor penyakit dan kurang bersih,
tikus berkeliaran mengundang masuknya 3 3
binatang.
 32 Kecurian ICU Oknum yang tidak
bertanggung jawab atas
kehilangan barang 3 3
pasien.

33 Troley emergency yang ICU Kurangnya kedisiplinan

tidak terkunci dan tidak petugas untuk
lengkap pergantian isi troley
dan pengunciannya. 4 3

34 Obat-obat high alert ICU Tidak diberikannya

tanpa label label pada obat high
alert oleh Farmasi.
4 3

Administratif
35 DRM pasien tidak ICU Assesment Awal Medis
kembali tepat waktu dan Resume Medis
dalam 2 x 24 jam yang belum terisi 5 4

36 Pengumpulan Berkas Berkas belum lengkap

klem yang tertunda karena Resume Medis
belum terisi,tidak ada
tenaga administrasi 5 4

37 Pasien tidak bisa Ketidakmampuan

melunasi biaya rawat finansial pasien dan
inap keluarga dalam
membayar tagihan RS 4 4
 Ukuran
Resiko Rencana Pengelolaan Resiko Ukuran Resiko Residual Upaya Penanganan bila
Inherent Terjadi Resiko

pembuatan alur / spo disaat sudah terlapor,

6 peletakan hasil lab di ruang hentikan pemberian
icu tindakan atau obat-
obatan, selanjutya
permintaan AC ke bagian konsultasi ulang
Kultur darah dandan
peta
15 UMUM evaluasi
pertumbuhan kuman

Oral higiene pagi dan sore, pemberian antibiotik

20 serta penggunaan closed sesuai instruksi DPJP
suction pada pasien terpasang
ventilator
mobilisasi pasien untuk miring rawat luka
16 kanan kiri, penggunaan kasur
dekubitus

pemasangan CVC rawat luka

16

menguatkan kembali segera melaporkan

6 mengenai Sasaran ulang keadaan pasien yg
Keselamatan Pasien di laporkan

Mengecek kembali obat Clear kan A, B, C, D,

10 sebelum diberikan. Double sesuai penanganan
check serah terima obat. kasus emergency. Lapor
DPJP.
Mengecek kembali obat Clear kan A, B, C, D,
16 sebelum serah terima obat. sesuai penanganan
Double check serah terima kasus emergency. Lapor
obat. DPJP.
Mengecek kembali etiket obat Memastikan obat yang
12 sebelum diberikan ke pasien. diberi, belum diberikan.
Double check serah terima Bila sdh digunakan
obat. pasien, observasi kondisi
Mengecek kembali obat yang pasien.
Clear kan A, B, C, D,
8 akan dicampurkan sebelum sesuai penanganan
diberikan pada pasien. kasus emergency. Lapor
DPJP.
Penulisan resep dan dengan Stop pemberian obat
12 identitas tepat; monitor jam selanjutnya; kaji efek
pemberian obat di DPO samping; konsultasi
dengan ketepatan asuhan dengan dokter jaga
Lebih teliti dalam perhitungan berikan
Stop antidoteobat,
pemberian bila
12 dosis obat. Konfirmasi DPJP perlu dosis yang tepat,
hitung
bila perlu. dan menggantikan
dengan obat yang sesuai
Penulisan PDUT dengan dosis.pemberian darah
Stop
4 identitas tepat; monitor saat itu juga; kaji reaksi
pemberian darah di lembar transfusi; konsultasi
monitoring dengan ketepatan dengan dokter jaga
asuhan berikan antidote bila
perlu
 Monitoring TTV dan reaksi
9 transfusi pasien saat
pemberian darah dengan
lembar Monitoring transfusi
8
Pasang naikkan handrail bed
9 kanan kiri, pertimbangkan
fiksasi sementara, KIE
keluarga memberikan
penjagaan dan
Pengkajian pengawasan
pasien umum yang
16 pasien resiko
dengan jatuhbiaya saat
kesulitan
perawatan, Koordinasi
dengan MPP
Pemasangan infus sesuai SPO
8 dengan benar
Pemberian KIE yang baik oleh
DPJP dan tertulis di lembar
9 informed consent.
Melakukan perawatan luka
9 sesuai SPO. Pembuatan peta
pertumbuhan kuman.
Melakukan disinfeksi ruangan
secara berkala, koordinasi
dengan Kesling.
perbaikan colokan kabel listrik
dan berhati-hati dengan
lingkungan sekitar
Penggunaan APD sesuai SPO
APD; imunisasi Hep B saat
MCU pegawai
9 HbsAg dan Anti HIV
Penggunaan APD yang tepat.
Berhati-hati pada lingkungan
9 sekitar saat melakukan
tindakan.
Penggunaan APD sesuai SPO
APD; imunisasi Hep B saat
MCU pegawai
12
Hentikan transfusi saat
terjadi reaksi, lapor
dokter jaga, berikan
obat anti alergi bila
perlu.
Amankan pasien;
lakukan safety action
(BHD) sesuai SPO BHD
dankajikeadaanklinispas
kakejadian dengan
Koordinasi (SPO kajian)
MPP
dan konsultasi dengan
pihak Manajemen RS
Penggantian
pemasangan lokasi infus
dan konsultasi dokter
jaga
Bila terjadi komplain
pasien, segera dilakukan
mediasi agar
mendapatkan solusi
kedua belah pihak.
Perawatan IDO, lapor
DPJP dan pihak terkait
yaitu PPI dan Kesling
untuk tindak lanjut.
mengevakuasi linkungan
dan petugas yg
tersengat listrik
Antar petugas ke IGD,
lapor kepada K3 dan PPI
untuk tindak lanjut cek
Segera mengevakuasi
jarum suntik yang
tercecer segera saat
menemukannya.
Tracing petugas yang
kontak dengan pasien
terduga sebagai sumber
penularan, lakukan
pengecekan sesuai jenis
peyakit.
 Penggunaan APD sesuai SOP
APD; tersedianya
wastafel/shower air mengalir
4 di masing-masing ruangan
usulan pelatihan petugas ICU
12
Pemantauan secara berkala
sesuai dengan SOP
pemeliharaan alat
15
Pemantauan dan
pemeliharaan AC berkala.
Penggunaan AC sesuai aturan
15
Pemeliharaan linen,
pencatatan dan penyetoran
12 linen dengan baik
Pemantauan dan pengecekan
secara berkala tabung
Oksigen yang ada di ruangan,
jangan sampai kehabisan.
12
Pemeliharaan jalur AC central
oleh IPSRS atau pihak ketiga
8 finishing oleh pihak yang
Menjaga kebersihan dan
kerapian lingkungan kerja
9 pengendalian vektor.
Petugas diberikan
kemudahan ijin MCU
berkala dan difasilitasi
RS
Pembuatan jadwal
kalibrasi berkala oleh
IPSRS dan dimonitor
secara rutin
Lapor IPSRS untuk tindak
lanjut segera. Bila tidak
ada tindak lanjut, maka
dilaporkan ke Bidang
Pelayanan
Meminjam linen dari
ruangan lain, membuat
berita acara rusak atau
hilang
Meminjam tabung
oksigen dari ruang lain
atau menelpon IPSRS
untuk segera
menukarkan dengan
tabung yang sudah terisi
penuh
2 Perbaikan jalur pipa AC,
Pergantian plapon,
pengecatan dan
bersangkutan.
Lapor Kesling, Lakukan
pengkajian dan evaluasi
 Memperketat penjagaan oleh Lapor security, cross
security tempat keluar masuk check melalui CCTV bila
9 pasien ada.

Meningkatkan kedisiplinan Melaporkan kepada

petugas baik ruangan maupun instalasi farmasi saat
farmasi, evaluasi dan belum ada pergantian
12 monitoring petugas oleh Ka obat trolly emergency
ru.

Menerima obat high alert Laporkan kepada Ka ins.

harus dengan label nya, untuk Farmasi bila menerima
mencegah terjadinya obat high alert yang
12 medikasi eror. tidak berlabel.

Kolaborasi DPJP dalam Kolaborasi DPJP dan

kelangkapan DRM menejement dalam
20 kelangkapan DRM

Kolaborasi DPJP dalam Kolaborasi DPJP dan

kelangkapan DRM, adanya menejement RS
tenaga administrasi untuk
20 mengecek berkas perhari

Pengkajian pasien umum yang Koordinasi dengan MPP

dengan kesulitan biaya saat dan konsultasi dengan
perawatan, Koordinasi pihak Manajemen RS
16 dengan MPP

Unit Kerja : Rekam Medis
No Potensi Resiko
Waktu tunggu pendaftaran pasien
1 lama
Waktu tunggu penyediaan dokumen
Rekam Medis yang lama
2 REKAM MEDIS
kesalahan identifikasi / melakukan
3 entry data ke dalam SIMRS
Kehilangan / kesalahan
4 penyimpanan Dokumen Rekam
Medis
5 Duplikasi Nomor Rekam Medis
DAFTAR RESIKO UNIT KERJA
Pemilik Resiko Penyebab Resiko
terbatasnya jumlah loket yang
tersedia (loket non antrian ) dan
kurang nya pemanfaatan
REKAM MEDIS pendaftaran online oleh pasien.
belum tercapainya pengembalian
DRM pasien rawat inap secara
lengkap ke RM 2x24 jam setelah
dirawat serta angka kejadiaan miss
file yang masih terjadi, serta tempat
penyimpanan DRM yang tidak
terfokus pada satu tempat.
Kurangnya keteletian petugas
pendaftaran.
REKAM MEDIS
Kurangnya keteletian petugas
penyimpanan. Penempatan DRM
yang tersebar dan tidak tidak
tercatat dengan baik di ruang
REKAM MEDIS perawatan / r.inap, Kelelahan
petugas.
Kurangnya keteletian petugas saat
mengecek data pasien.
REKAM MEDIS
 Kurangnya pemahaman petugas
tentang hak dan privacy pasien
dalam Rekam Medis

6 Kebocoran Informasi Rekam Medis REKAM MEDIS

Kurangnya keteletian petugas

pemberi asuhan yang terlibat dalam
Ketidaklengkapan pengisian pengisian DRM
7 dokumen Rekam Medis REKAM MEDIS

kurangnya pemahaman petugas

dalam memilih dan menentukan
pemberian koding yang tepat.
Ketidak tepatan pemilihan koding
8 diagnosa dan tindakan pasien BPJS REKAM MEDIS

Kurangnya ketelitian dan

pemahaman petugas.

Ketidak lengkapan pengisian

9 Informed Consent REKAM MEDIS

kesalahan pemberian informasi / kurangnya pemahaman petugas

10 REKAM MEDIS
edukasi kepada pasien terkait informasi yang diberikan
FTAR RESIKO UNIT KERJA TAHUN 2022

Ukuran Resiko
Probabilitas Dampak Rencana Pengelolaan Resiko
Inherent
penambahan fasilitas loket
pendaftaran (non antrian ) dan
pemberian edukasi dan informasi
5 5 25 yang lebih luas tentang pendaftaran
online

pelaksanaan Rekam Medik

elektronik di RS

4 4 16

mengecek dengan benar data pasien

yang berobat dan memilih menu
yang tepat dalam proses
penginputan data serta tidak terburu
buru.
4 4 16

pelaksanaan Rekam Medik

elektronik di RS

4 5 20

Monitoring SPO penerimaan pasien

2 3 6
 Monitoring kebijakan dan SPO hak
dan privacy pasien dan sosialisasi
kepada petugas.

1 5 5

ketegasan pihak manajemen dalam

menindak lanjuti laporan ketidak
lengkapan pengisian RM yang
5 5 25 menjadi salah satu standar indikator
mutu RM

pemberian pelatihan kepada

petugas dan sosialisasi aturan koding
terkait klaim BPJS
3 3 9

Sosialisasi SPO pada PPA terkait. Dan

tindak lanjut manajemen terhadap
hasil laporan yang dibuat setiap
bulan.

4 3 12

5 12 Sosialisasi pada petugas RM dan

security terkait layanan yang ada
dan informasi yang dibutuhkan oleh
pasien
Ukuran Resiko
Residual
 No Potensi Resiko Penyebab Resiko Probabilitas Dampak

PASIEN
1 Catatan DRM tertukar Kurangnya keteletian
petugas RM dan
ruangan
2 3

2 Kesalahan cara pemberian Kurangnya keteletian

obat perawat. Kelelahan
petugas.
3 5

3 Kesalahan pemberian obat Kurangnya keteletian

petugas
farmasi/perawat.
Kelelahan petugas.
Tidak adanya double 4 4
check saat serah terima
obat.

4 Kesalahan penulisan aturan Kurangnya keteletian

pakai obat oleh farmasi petugas farmasi.
Kelelahan petugas.
3 4

5 Kesalahan pencampuran Kurangnya keteletian

obat perawat. Kelelahan
petugas. 2 4

6 Tertukarnya pemberian Kurangnya keteletian

obat perawat

4 3

7 Kesalahan dosis obat Kurangnya keteletian

melalui Syring pump. perawat dalam
menghitung dosis obat
melalui SP. 4 3
8 Tertukarnya pemberian Kurangnya keteletian
produk darah perawat. Kelelahan
petugas.

2 4

9 Terjadinya reaksi tranfusi Reaksi alergi pada

pasien.
3 3

10 Kesalahan golongan/jenis Kesalahan penulisan

darah transfusi PDUT. Kesalahan
petugas PMI. Tidak
adanyan Double check 2 4

11 Kesalahan pemberian diet Kelalaian petugas gizi

pasien saat membagian 3 2
makanan.

12 Pemberian obat tidak tepat Kurangnya ketetpatan

jadwal waktu dalam
pembagian obat. 4 2

13 Pasien jatuh dari bed Tidak terpasang nya

penyangga bed

3 3

14 Pasien jatuh pada lantai Kamar mandi yang

kamar mandi yang licin dibiarkan dengan
kondisi licin.
3 3

15 Pasien tertimpa bangunan Kurangnya maintenance

langit-langit bocor plapon yang bocor dan
berjamur.
1 4
16 Pasien meninggal tanpa Kurangnya observasi
diketahui petugas dan dari keluarga pasien
penunggu pasien dan petugas.
4 3

17 Pasien Kabur dari RS Kurangnya penjaggaan

dari Security pada
pasien yang berpotensi
tidak bisa membayar 2 4
tagihan RS.

19 Bel Perawat Tidak berfungsi Kerusakan bel yang

tidak segera ditangani 3 3
oleh IPSRS.

20 Infus pasien blong tanpa Kurangnya observasi

pemantauan petugas terhadap
pemberian cairan infus. 4 3

21 Kurangnya pemberian Kurangnya komunikasi

informasi puasa dalam dan edukasi antar
persiapan operasi petugas dan pasien
sebelum operasi 3 3

22 Pasien mengalami phlebitis Resiko saat

dalam 48 jam setelah pemasangan infus pada
pemasangan infus saat asepsis sebelum
infus dipasang. 4 2

23 Pasien tidak mendapatkan DPJP tidak langsung KIE

informasi adekuat atas ke pasien. Kurangnya
tindakan yang dilakukan tingkat edukasi dan
pemahaman 3 3
pasien/keluarga.

24 Komunikasi dengan pasien Bila ruangan penuh,

kurang nyaman karena sulit dan tidak efektif
ruangan terlalu ramai untuk memberikan
edukasi pada pasien. 3 2

25 Kerahasiaan informasi Kurangnya penjagaan

pasien yang tidak terjaga privasi pasien oleh 2 2
petugas.
 26 Infeksi Daerah Operasi Kurangnya ketelitian
dan kebersihan dalam
perawatan luka operasi
pasien. Kondisi ruangan
yang terkontaminasi
dan belum ada peta 3 3
pertumbuhan kuman.

PETUGAS
28 Petugas tertusuk jarum Kurangnya ketelitian
bekas perawat. Kelelahan
petugas. 3 3

29 Jarum suntik yang tidak Kurangnya ketelitian

dibuang pada box safety perawat saat
membuang jarum
suntik. 3 3

30 Petugas tertular infeksi Kurang patuhnya dalam

pasien penggunaan APD.

3 4

31 Petugas terpapar bahan- Kurang patuhnya dalam

bahan kontaminan penggunaan APD.

1 4

32 Petugas jaga tidak memiliki Kurang nya kedisiplinan

STR aktif petugas dalam
mengantisipasi masa
berlakunya STR. 2 3

33 Dokter jaga yang lambat Kesibukan dokter jaga.

datang pada pasien gawat Kelalaian dokter jaga
4 3
 34 Petugas Jaga belum pernah Kurangnya pendataan
mendapatkan pelatihan pada petugas yang
peningkatan skill individu belum terlatih
3 3

Sarana dan Prasarana

35 Tidak ada jadwal kalibrasi Kurangnya perhatian
alat yang jelas petugas IPSRS terhadap
penjadwalan kalibrasi
alat. 5 3

36 AC bocor dan banjir Kurangnya maintenance

berkala terhadap AC
yang sudah lama
digunakan. 5 3

37 Linen yang kotor, rusak dan Kurangnya perawatan

kurang bersih. linen dan banyak linen
yang sudah berumur 4 3
lama.

38 Ketersediaan oksigen isi Kurangnya persediaan

ulang terbatas/ regulator oksigen dikala tingginya
oksigen rusak penggunaan pada
pasien. Reguator yang
sudah lama berpotensi
untuk kerusakan. 4 3

39 Pelapon Berjamur Kebocoran dan

kondensasi AC central
yang tidak segera
dibenahi. 5 4

40 Terdapat serangga vektor Lingkungan yang kurang

penyakit dan tikus bersih, mengundang
berkeliaran masuknya binatang. 3 3

41 Kecurian Oknum yang tidak

bertanggung jawab atas
kehilangan barang 3 3
pasien.
42 Troley emergency yang Kurangnya kedisiplinan
tidak terkunci dan tidak petugas untuk
lengkap pergantian isi troley dan
pengunciannya. 4 3

43 Obat-obat high alert tanpa Tidak diberikannya label

label pada obat high alert
oleh Farmasi.
4 3
 DAFTA RISIKO UNIT KERJA TAHUN 2022

INSTALASI RAWAT INAP

Ukuran Resiko Rencana Pengelolaan Resi Ukuran Resiko Residual Upaya Penanganan bila
Inherent Terjadi Resiko

Monitoring SPO Hentikan pemberian

identifkasi , kajian, tindakan atau obat-
melakukan pencatatan obatan, selanjutya
6 segera sesuai DRM konsultasi ulang dan
setelah Dokter visite evaluasi

Mengecek kembali obat Clear kan A, B, C, D, sesuai

sebelum diberikan. penanganan kasus
Double check serah emergency. Lapor DPJP.
15 terima obat.

Mengecek kembali obat Clear kan A, B, C, D, sesuai

sebelum serah terima penanganan kasus
obat. Double check serah emergency. Lapor DPJP.
terima obat.
16

Mengecek kembali etiket Memastikan obat yang

obat sebelum diberikan diberi, belum diberikan.
ke pasien. Double check Bila sdh digunakan pasien,
12 serah terima obat. observasi kondisi pasien.

Mengecek kembali obat Clear kan A, B, C, D, sesuai

yang akan dicampurkan penanganan kasus
8 sebelum diberikan pada emergency. Lapor DPJP.
pasien.

Penulisan resep dan Stop pemberian obat

dengan identitas tepat; selanjutnya; kaji efek
monitor jam pemberian samping; konsultasi
12 obat di DPO dengan dengan dokter jaga
ketepatan asuhan berikan antidote bila perlu

Lebih teliti dalam Stop pemberian obat,

perhitungan dosis obat. hitung dosis yang tepat,
Konfirmasi DPJP bila dan menggantikan
12 perlu. dengan obat yang sesuai
dosis.
 Penulisan PDUT dengan Stop pemberian darah
identitas tepat; monitor saat itu juga; kaji reaksi
pemberian darah di transfusi; konsultasi
lembar monitoring dengan dokter jaga
8 dengan ketepatan berikan antidote bila perlu
asuhan

Monitoring TTV dan Hentikan transfusi saat

reaksi transfusi pasien terjadi reaksi, lapor dokter
saat pemberian darah jaga, berikan obat anti
9 dengan lembar alergi bila perlu.
Monitoring transfusi

Pemberlakukan SPO Konsultasi dengan dokter

Komunikasi atau serah jaga untuk advis
8 terima antara petugas selanjutnya
jaga;

Pasang naikkan handrail Amankan pasien; lakukan

bed kanan kiri, safety action (BHD) sesuai
pertimbangkan fiksasi SPO BHD
sementara, KIE keluarga dankajikeadaanklinispaska
memberikan penjagaan kejadian (SPO kajian)
9 dan pengawasan pasien
resiko jatuh

Lapor IPSRS, pengkajian Tangani pasien dengan

K3; pemberian alas ABCD; kaji evaluasi
kamarmandi; desain dampak dan solusi lantai
9 ulang mode lantai kamar licin
mandi

Upaya pemeliharaan Aman diri, amankan

berkala sarpras sesuai pasien; lakukan safety
SPO; pemantauan dan action (BHD) sesuai SPO
4 perbaikan berkala ; BHD dan kaji keadaan
klinis paska kejadian
 Evaluasi dan observasi Berikan BHD, lapor dokter
dengan sistem EWS jaga, konsultasi dengan
observasi ketat bila DPJP
12 pasien perburukan,
aktifkan Code blue bila
dibutuhkan

Memperketat penjagaan Koordinasi dengan

oleh security tempat security, Manajemen
keluar masuk pasien
8

Evaluasi berkala. Lapor IPSRS segera untuk

9 tindak lanjut kerusakan
bel pasien.

Pengawasan pada Pemantauan pasien,

pemberian tetesan infus. pengecekan jalannya
12 Edukasi keluarga pasien. tetesan infus selanjutnya.

Pemberian komunikasi Lapor DPJP operator dan

dan edukasi Puasa sesuai anestesi untuk
dengan rencana jadwal penyesuaian jadwal
9 operasi. operasi.

Pemasangan infus sesuai Penggantian pemasangan

SPO dengan benar lokasi infus dan konsultasi
dokter jaga
8

Pemberian KIE yang baik Bila terjadi komplain

oleh DPJP dan tertulis di pasien, segera dilakukan
lembar informed mediasi agar
9 consent. mendapatkan solusi
kedua belah pihak.

Penertiban dibantu oleh Security berperan dalam

security dalam pengamanan jumlah
pengamanan jumlah pengunjung/ penunggu
6 pengunjung/ penunggu pasien.
pasien.

Menjaga kerahasiaan Bila terjadi komplain

4 pasien oleh semua pasien, segera dilakukan
petugas. mediasi.
 Melakukan perawatan Perawatan IDO, lapor
luka sesuai SPO. DPJP dan pihak terkait
Pembuatan peta yaitu PPI dan Kesling
pertumbuhan kuman. untuk tindak lanjut.
Melakukan disinfeksi
9 ruangan secara berkala,
koordinasi dengan
Kesling.

Penggunaan APD sesuai Antar petugas ke IGD,

SPO APD; imunisasi Hep lapor kepada K3 dan PPI
9 B saat MCU pegawai untuk tindak lanjut cek
HbsAg dan Anti HIV

Penggunaan APD yang Segera mengevakuasi

tepat. Berhati-hati pada jarum suntik yang
lingkungan sekitar saat tercecer segera saat
9 melakukan tindakan. menemukannya.

Penggunaan APD sesuai Tracing petugas yang

SPO APD; imunisasi Hep kontak dengan pasien
B saat MCU pegawai terduga sebagai sumber
12 penularan, lakukan
pengecekan sesuai jenis
peyakit.

Penggunaan APD sesuai Petugas diberikan

SOP APD; tersedianya kemudahan ijin MCU
wastafel/shower air berkala dan difasilitasi RS
4 mengalir di masing-
masing ruangan

Dilakukan pengecekan Perawat ybs segera

berkala STR oleh Karu, melakukan regristasi
lakukan registrasi ulang ulang. Lapor ke bidang
6 STR sebelum tanggal mati kepegawaian dalam
STR menindaklanjuti pegawai
tersebut.

kontak dr.jaga segera Evaluasi dan konfirmasi

saat ada pasien atas keterlambatan
12 perburukan. datangnya dokter jaga
saat di butuhkan.
 Pendataan terhadap Petugas dilatih, dilakukan
perawat yang belum rollingan pet
mendapatkan pelatihan.
9 Melakukan in house
training berkala

Pemantauan dan isi ulang Pembuatan jadwal

berkala sesuai dengan kalibrasi berkala oleh
SOP pemeliharaan alat IPSRS dan dimonitor
15 secara rutin

Pemantauan dan Lapor IPSRS untuk tindak

pemeliharaan AC berkala. lanjut segera. Bila tidak
Penggunaan AC sesuai ada tindak lanjut, maka
15 aturan dilaporkan ke Bidang
Pelayanan

Pemeliharaan linen, Meminjam linen dari

pencatatan dan ruangan lain, membuat
12 penyetoran linen dengan berita acara rusak atau
baik hilang

Pemantauan dan Meminjam tabung

pengecekan secara oksigen dari ruang lain
berkala tabung Oksigen atau menelpon IPSRS
yang ada di ruangan, untuk segera menukarkan
jangan sampai kehabisan. dengan tabung yang
12 sudah terisi penuh

Pemeliharaan jalur AC Perbaikan jalur pipa AC,

central oleh IPSRS atau Pergantian plapon,
pihak ketiga pengecatan dan finishing
20 oleh pihak yang
bersangkutan.

Menjaga kebersihan dan Lapor Kesling, Lakukan

kerapian lingkungan kerja pengkajian dan evaluasi
9 pengendalian vektor.

Memperketat penjagaan Lapor security, cross

oleh security tempat check melalui CCTV bila
9 keluar masuk pasien ada.
 Meningkatkan Laporkan kepada Ka IRNA
kedisiplinan petugas, bila masih ada yang tidak
evaluasi dan monitoring disiplin dengan pergantian
12 petugas oleh Ka ru. obat di troley.

Menerima obat high alert Laporkan kepada Ka ins.

harus dengan label nya, Farmasi bila menerima
untuk mencegah obat high alert yang tidak
12 terjadinya medikasi eror. berlabel.

Balikpapan, 7 Mei 2022

Ka. Instalasi Rawat Inap

dr. Niken Kurniasari

 DAFTAR RISIK

No Potensi Resiko Pemilik Resiko Penyebab Resiko Probabilitas

Kurang teliti dan

Kesalahan konsentrasi dalam
1 LAB 1
penggunaan reagen menggunakan
reagen

Kurang kedisiplinan
Kesalahan petugas, tidak di
2 pengadaan produk cross cek 1
darah permintaan
darahnya

Kurang ketelitian
Kesalahan identitas petugas dalam
3 1
sampel kelengkapan
identitas sampel

Kurang ketelitian
Kesalahan
4 pengoperasionalka 1
pengoperasian alat n alat

Kurang ketelitian
Kesalahan identitas
5 dan crosscek 1
pasien identitas pasien

Kurang teliti melihat

hasil laboratorium
dengan identitas
Kesalahan
6 pasien, termasuk 3
menyampaikan hasil pasien di ruangan
mana atau dari
poliklinik/IGD
 Kurang teliti,
Insiden kesalahan
7 terburu-buru dalam 3
menginput hasil menginput hasil lab

Kurang teliti dalam

Insiden kesalahan interpretasi hasil
8 1
golongan darah agglutinasi per
golongan darah

Peletakan reagen Kurang disiplin

dalam peletakan
9 tidak pada kembali reagen
2
tempatnya sesuai tempatnya

Kurang koordinasi
dengan tim IPSRS
10 Alat tidak dikalibrasi yang monitoring
2
kalibrasi alat

Kurang teliti untuk

Bahan pemeriksaan
11 kelengkapan label 2
tanpa label pemeriksaan

Belum terpasang
Alat laboratorium keterangan
12 tanpa keterangan pemeliharaan atau 1
pemeliharaan belum dilakukan
pemeliharaan

Kurang teliti dalam

Sampel darah/ usap pemeriksaan bahan
sampel
13 tenggorokan pemeriksaan saat
1
tertinggal di ruangan sampling ke
ruangan
 Kurang singkron
dengan belum
Waktu tunggu hasil didaftarkannya
pasien terutama
pelayanan rawat
14 dari IGD, pasien 3
jalan dilaboratorium sudah di sampling
lama di lab sedangkan
belum terdaftar di
pendaftaran

Kurang aware/
perhatian dengan
Hasil kritis tidak atau hasil yang tidak
15 1
terlambat dilaporkan sesuai dengan nilai
referensi atau nilai
kritis

Kurang teliti dalam

Reagen tidak melihat kemasan
reagen, terutama
16 memenuhi syarat, pengambil stok
1
habis/ ED/Rusak reagen dari gudang
lab

Permintaan hasil
pertelepon menyita
waktu petugas
laboratorium dan Kurang fokus dan
17 hasil kurang dapat teliti lihat atau 3
dipertanggung membaca hasil
jawabkan (salah
baca atau salah
ucap)
 Kerja petugas
laboratorium tidak
Kurang ketelitian
efektif karena order
18 bila permintaan 3
tak terjadwal, tidak diluar pencatatan
terkirim, tidak teratur
dan tidak terinput

Resiko petugas
kebocoran serapan
19 jatuh karena air tanah
3
genangan air
 DAFTAR RISIKO UNIT KERJA LABORATORIUM TAHUN 2022

Ukuran Resiko Rencana Pengelolaan Ukuran Resiko Upaya penanganan

Dampak
Inherent Resiko Residual bila terjadi resiko

Prosedur penggunaan
2 2 reagen di perhatikan
kembali dan lebih teliti

PDUT dicek kembali, apa

sesuai permintaan dengan
identitas, dan jenis
permintaan darah
5 5 termasuk hasil golongan
darah dan crosscek
terhadap darah donornya,
compatibel atau tidak.
Diricek dengan
permintaan DPJP dari
ruangan mana termasuk
diagnosisnya

Melatih untuk selalu

crosscek apakah sudah
sesuai identitas sampel
3 3 dengan identitas pasien
yang sebenarnya,
termasuk tulisan yang
bisa terbaca

3 3 Membaca ulang prosedur

kerja, memulai kerja sep
by step dengan ketelitian

Crosscek kembali ke data

3 3 di SIM RS dengan
konfirmasi ke pasien yang
bersangkutan apakah
sesuai atau tidak

Lebih diperhatikan dan

validasi ulang utk hasil
akhir, kelengkapan
3 9 identitas, dirawat dimana,
DPJP siapa, usia, jenis
kelamin, no CM untuk
kelengkapan dan valid
data
 validasi data ulang
sebelum print hasil,
jangan terburu-buru,
4 12 karena ada proses input
manual, hasil dari alat
diketik ulang di kolom
hasil lab.

Disiplin diri dan

meningkatkan kompetensi
utk interpretasi hasil,
4 4
konsul ke senior sampai
ke penanggungjawab Lab
agar tidak terjadi salah
interpretasi golongan
darah

Disiplin diri dan

memperhatikan prosedur
4 8 yang sudah ada untuk
hasil yang teratur dan
lebih baik
Crosscek jadwal dan
3 6 konfirmasi kalibrasi dan
monitoring kelengkapan
data kalibrasi alat

Crosscek kembali
3 6 keseluruhan pengerjaan
termasuk sudah berlabel
atau belum bahan
pemeriksaan yg dilakukan

Cek kembali keterangan

pemeriksaan dan
penjadwalan pemeriksaan
3 3 untuk alat-alat lab yang
belum pemeliharaan
sesuai jadwalnya

crosscek kembali
pengerjaan sampling di
ruangan termasuk
3 3
flebotomi darah maupun
sampel usap/ swab
tenggorok dan nasofaring,
jangan sampai ada yang
tertinggal
 Koordinasi utk status
pasien yang diperiksa
adalah sudah terdaftar
3 9 sehingga, hasil lab yang
sudah keluar dari alat
(biasanya hematologi
yang kurang dari 30
menit) sudah dapat diinput
hasil, sehingga waktu
tunggu hasil juga cepat.

Melatih diri bila

menghadapi nilai kritis,
berkonsultasi dengan
senior dan penanggung
jawab Lab utk segera
4 4 dilaporkan ke ruangan
yang meminta, dengan
mencatat di buku laporan
nilai kritis, karena nilai
tersebut harus sampai ke
DPJP utk ada
penanganan lebih lanjut,
sesuai SOP Nasional
kurang dari 30 menit.

Cross cek kelengkapan

reagen termasuk kondisi
3 3 reagen, utuh atau tidak,
kemasan rusak atau tidak
dan tanggal Expired Date
nya. Sehingga pelayanan
lab lebih baik

Sebaiknya permintaan per

telepon harus diiringi
dengan formulir
permintaan pemeriksaan
3 9 lab, sehingga tidak per
telepon yang kadang hasil
belum bisa
dipertanggungjawabkan,
kembali crosscek ada
permintaan, ada sampel,
input hasil dan print hasil
lab
 Cross cek ada permintaan
lab, walau harus rujuk ke
2 6 lab luar (seperti kultur),
diinputkan di pemeriksaan
lab di SIM RS, ada yang
sampai isi hasil atau
tunggu hasil lab rujukan,
sampai hasil selesai dan
validasi, sesuai.

3 9 melaporkan kepada
IPSRS

Kepala Instalasi
Laboratorium

dr. Novita Indayanie, SpPK

 BAGIAN UMUM

Ukuran
Probabili
No Potensi Risiko Penyebab Risiko Dampak Resiko
tas
Inherent

1 Keterlambatan Keterlambatan melengkapi

pengajuan KGB data administrasi
pegawai baru 2 2 4

2 Keterlambatan Kurang teliti petugas

penpanjangan masa
berlaku pajak 1 2 2
kendaraan

3 Barang Modal belum Keterlambatan melengkapi

diberi stiker data administrasi 2 2 4
Rencana Pengelolaan Risiko Ukuran Resiko Residual
Upaya Penanganan bila
Terjadi Risiko
Memberi batas waktu untuk Segera mengajukan
melengkapi berkas permohonan KGB
administrasi: checklist
diubah

Membuat daftar jaga Segera mengajukan

permohonan anggaran
perpanjangan pajak
kendaraan

Pelaporan kepada Pengurus Segera memberi stiker

Barang setiap pengadaan
Belanja Modal
No Potensi Resiko

Petugas Radiologi

1 Resiko konsleting arus pendek pada unit pada saat digunakan

2 Resiko pencahayaan yang tidak sesuai pada ruang pemeriksaan pasien

Resiko cidera otot, sendi, tulang lainnya pada saat mengangkat dan atau
3
memindahkan pasien

4 Resiko tertusuk jarum suntik yang telah digunakan

Resiko tertular penyakit pada saat kontak dengan pasien, tindakan terhadap pasien,
5
cairan tubuh pasien, juga pada saat mengatur posisi pasien di ruang pemeriksaan
6 Resiko terpapar radiasi pengion pada saat melakukan tindakan radiologi

7 Resiko salah identifikasi pasien

8 Resiko kelelahan kerja bagi pegawai

Petugas dan Pasien

Resiko terpeselet, tersandung, ataupun terjatuh pada saat berjalan di lantai yang
9
sedang dipel atau terdapat air tergenang karena kebocoran

10 Kehilangan barang
10 Kehilangan barang

Resiko pasien atau petugas masuk ke ruangan pemeriksaan pada saat sedang
11
dilakukan tindakan radiologi

Pasien

12 Resiko salah tindakan pemeriksaan

13 Resiko foto tertukar atau ketidak sesuaian antara foto dengan hasil expertise

14 Resiko unit tidak menghasilkan gambar

15 Resiko kesalahan memberikan hasil pemeriksaan

16 Resiko hasil pemeriksaan hilang

16 Resiko hasil pemeriksaan hilang

17 Resiko akibat dari kegagalan unit untuk menghasilkan gambar

18 Resiko alergi pada pasien kontras

19 Komunikasi yang salah pada pergantian shift

RADIOLOGI

Pemilik Resiko

RADIOLOGI

RADIOLOGI

RADIOLOGI

RADIOLOGI

RADIOLOGI
RADIOLOGI

RADIOLOGI

RADIOLOGI

RADIOLOGI

RADIOLOGI
RADIOLOGI

RADIOLOGI

RADIOLOGI

RADIOLOGI

RADIOLOGI

RADIOLOGI

RADIOLOGI
RADIOLOGI

RADIOLOGI

RADIOLOGI

RADIOLOGI
 Penyebab Resiko

Kondisi kelistrikan ataupun cable yang tidak sesuai aturan

Lampu kolimator dalam keadaan tidak sesuai standard

Posisi pada saat melakukan tindakan tidak benar; kondisi pasien pada saat hendak dimobilisasi atau
diposisikan sulit

Jarum suntik yang telah digunakan

Tidak menerapkan "Hand Hygiene"

Tidak menggunakan APD Radiasi

Tidak melakukan identifikasi pasien dengan baik ataupun pasien terkait kurang baik dalam
berkomunikasi

Beban kerja yang tidak sesuai

Lantai basah

Lupa meletakan dan mengambil kembali atau tidak menyimpan dengan baik dan benar
Lupa meletakan dan mengambil kembali atau tidak menyimpan dengan baik dan benar

Petugas atau pasien tidak mengetahui sedang ada tindakan radiologi didalam ruang tindakan

Tidak melihat pengantar radiologi

Tidak melakukan pengecekan pada hasil foto

Unit tidak dalam kondisi prima

Tidak melakukan identifikasi pasien dengan baik ataupun pasien terkait kurang baik dalam
berkomunikasi

Tidak dapat melakukan tindakan selanjutnya

Tidak dapat melakukan tindakan selanjutnya

Unit tidak dalam kondisi prima

Tidak mengetahui riwayat alergi pasien

Komunikasi yang efektif

 Probabilitas Dampak Ukuran Resiko Inherent

1 5 5

2 1 2

2 1 2

2 3 6

2 3 6
1 4 4

3 1 3

2 2 4

2 2 4

4 1 4
4 1 4

2 1 2

2 1 2

2 3 6

4 1 4

3 2 6

1 1 1
1 1 1

4 1 4

1 3 3

1 1 1
 Rencana Pengelolaan Resiko Ukuran Resiko Residual

1. Melakukan prosedur sesuai dengan SPO

2. Melakukan pengecekan cable

3. Menghindari penggunaan sambungan kabel

yang semerawut ataupun tidak sesuai aturan
1
4. Jangan menggunakan sambungan kabel
yang tidak sesuai aturan
5. Jangan membiarkan kabel terkelupas
6. Pastikan grounding pada semua peralatan
dalam kondisi baik
1. Buat laporan ke IPS untuk melakukan
1
perbaikan terkait
1. Melakukan tindakan ataupun prosedur
sesuai dengan SPO;
2. Pengecekan fasilitas sebelum digunakan
secara rutin baik dari sisi visual maupun 1
mekanik;
3. Pelaporan apabila terjadi insiden;
4. Monitoring dan evaluasi.
1. Melakukan tindakan sesuai dengan SPO;
2. Menggunakan APD;
3. Segera buang jarung suntik yang telah
digunakan ke "Box Safety";

4. Jangan melepaskan jarum dari spuitnya; 1

5. Buang benda tajam kedalam "Box Safety";

6. Sosialisasi;
7. Monitoring;
8. Evaluasi rutin
1. Melakukan prosedur sesuai dengan SPO;
2. Menggunakan APD;
3. Cuci tangan sebagaimana kaidah "Hand
Hygiene"; 1
4. Menumbuhkan kesadaran pada setiap
petugas;
5. Monitoring;
6. Evaluasi.
1. Melakukan tindakan sesuai dengan SPO;

2. Menggunakan APD sesuai dengan SPO

atau standard;
3. Usahakan meminimalisir waktu paparan
radiasi;
1
4. Meminimalisir peluang terkena paparan
radiasi;
5. Meningkatkan kondisi tubuh dengan
asupan makanan yang tepat;
6. Melakukan pengecekan kesehatan secara
rutin.

1. Melakukan tindakan sesuai dengan SPO;

2. Sosialisasi identifikasi pasien kepada

seluruh staff;

3. Memastikan pasien atau petugas ataupun

keluarga pasien menjawab pertanyaan terkait 1
identifikasi pasien benar;

4. Penyediaan sarana/perlengkapan
identifikasi yang cukup;
5. Monitoring;
6. Evaluasi rutin.
1. Memastikan beban kerja pada setiap
petugas sesuai dengan seharusnya;
2. Istirahat yang cukup;
3. Menjaga asupan gizi seimbang;
4. Menghindari bekerja secara berlebihan 1
pada saat kondisi tubuh tidak baik;
5. Komunikasikan dengan rekan kerja
ataupun atasan apabila dalam kondisi tidak
sehat.

1. Berjalan dengan hati-hati;

2. Menggunakan alas kaki yang dapat
meminimalisir gesekan (tidak licin);
1
3. Memasang tanda peringantan pada lantai
yang sedang dipel atau terdapat genangan air
akibat kebocoran.
1. Melakukan tindakan sesuai SPO;
2. Menjelaskan kepada semua pihak baik
petugas maupun pasien dan keluarga pasien
untuk menyimpan dengan baik barang
berharga mereka semua;
3. Menyiapkan locker penyimpanan yang
dilengkapi kunci untuk petugas; 4. Apabila
menemukan barang buat tempat
penyimpanan yang dapat diakses terbatas
sehingga apabila ada yang datang mencari
bisa dikembalikan.

1. Melakukan tindakan sesuai dengan SPO;

2. Memastikan lampu tanda tindakan sedang

berjalan "lampu merah di atas pintu" menyala
pada saat tindakan; 1

3. Mengunci pintu ruangan tindakan apabila

memungkinkan;
4. Monitoring.

1. Melakukan tindakan sesuai dengan SPO;

2. Menerima dan membaca pengantar yang

dibawa baik oleh pasien maupun petugas
lainnya dengan baik sebelum melakukan 1
tindakan pemeriksaan;
3. Melaksanakan identifikasi pasien;
4. Monitoring dan Evaluasi.
1. Melakukan tindakan sesuai dengan SPO;

2. Melakukan pengecekan dan memastikan

data semua telah sesuai; 1
3. Melakukan verifikasi sebelum memberikan
kepada pasien;
4. Monitoring dan Evaluasi
1. Melakukan pengecekan harian baik dari
segi visual, mekanik, dan kinerja apabila
dirasa ada yang tidak sesuai segera laporkan
kepada IPS-RS; 1
2. Melakukan perawatan kepada unit dengan
cara menjaga kondisi ruangan;
3. Pencatatan atau dokumentasi.
1. Melakukan tindakan sesuai dengan SPO;
2. Verifikasi identitas pasien terkait;
3. Memastikan isi foto sama dengan sampul
1
yang tertera;
4. Melakukan pencatatan pada buku
pengambilan hasil;
5. Monitoring dan Evaluasi.
1. Melakukan tindakan sesuai dengan SPO;

1
 2. Melakukan pencatatan pada buku serah
1
terima hasil;
3. Memastikan tempat penyimpanan hasil
hanya dapat diakses secara terbatas.

1. Melakukan tindakan sesuai dengan SPO;

2. Melakukan kalibrasi atau pengujian secara

rutin dan mendokumentasikannya secara
baik; 1
3. Melakukan uji fungsi atau PM secara
berkala dan mendokumentasikannya secara
baik;
4. Monitoring dan Evaluasi rutin
1. Melakukan tindakan sesuai dengan SPO;

2. Melakukan skin test sebelum tindakan 1

dilakukan;
3. Monitoring dan Evaluasi.
1. Melakukan tindakan sesuai SPO;
2. Mengkomunikasikan dengan shift
sebelumnya; 1
3. Membaca buku pergantian shift;
4. Monitoring dan Evaluasi.
 Potensi Pemilik
No Penyebab Resiko Probabilitas Dampak
Resiko Resiko

Resiko jatuh RAWAT Lantai licin atau

1 3 2
dikamar mandi JALAN basah

Lantai tidak rata

RAWAT
2 Resiko jatuh atau tidak sama 4 2
JALAN
tinggi di poli gigi

Hasil pemeriksaan
Insidensi
penunjang tidak
kehilangan
RAWAT bisa langsung
3 hasil 4 3
JALAN diambil oleh
pemeriksaan
pasien, kelalaian
penunjang
pasien

Risiko Kabel listrik

RAWAT
4 tersetrum atau terletak melintang 2 2
JALAN
terjatuh atau terbuka

Tempat sampah
tanpa lebel jadi
kadang salah
Resiko salah RAWAT
5 membuang 3 1
buang sampah JALAN
sampah dan
tertukar buang
sampah

Tempat sampah
Resiko sampah RAWAT
6 rusak atau tidak 3 1
berserakan JALAN
ada injekannya
Tulisan tangan
Resiko salah dokter yang tidak
RAWAT
7 obat dan salah terbaca pada 3 3
JALAN
resep rekam medis dan
resep
Kurang jelas
memberikan
Resiko salah
RAWAT petunjuk yang
8 minum obat 2 2
JALAN benar saat
saat dirumah
pemberian resep
obat
 Menutup jarum
Resiko tertusuk RAWAT suntik kembali
9 3 3
jarum JALAN atau kerja terburu-
buru

Jumlah perawat
kurang sehingga
resiko
RAWAT tidak sebanding
10 kelelahan 3 2
JALAN dengan jumlah
petugas
pasien dan dokter
yang praktek

Penempatan
status pasien
Resiko status
yang tidak pada
pasien tertukar RAWAT
11 tempatnya atau 2 2
atau tidak pada JALAN
tertukar atau
tempatnya
salah nama/no
RM

Resiko
RAWAT Keterlambatan
12 pekerjaan lebih 3 1
JALAN status pasien
lama
dokter datang
Resiko pasien telat, atau visite
komplain/ dahulu, atau
RAWAT
13 keterlambatan status pasien 5 4
JALAN
pelayanan salah, alat yang
dokter poliklinik SUDAH disterilkan
habis

Alat penunjang
Resiko
RAWAT medis tidak
14 pelayanan 3 2
JALAN berfungsi saat
tertunda
pelayanan

Resiko pasien RAWAT Kesalahan dalam

15 2 3
tertukar JALAN memanggil nama

Resiko
kesalahan Kesalahan
RAWAT
16 penulisan penulisan identitas 3 2
JALAN
identitas pada pada pasien
pasien

Dokter poliklinik
Resiko
tidak
pelayanan RAWAT
17 mendapatkan 3 2
tertunda atau JALAN
tempat
lama
pemeriksaan
 kehadiran dokter
waktu tunggu
RAWAT tidak tepat waktu,
18 pasien rawat 5 4
JALAN DRM lama
jalan lama
diantarkan
 Ukuran Resiko Rencana Pengelolaan Ukuran Resiko
Inherent Resiko Residual

Memberi tanda yang jelas dan

memberikan lapisan karet agar
6 tidak licin dan membersihkan
lantai secara rutin oleh
cleaning service
Lapor IPSRS, memberi tanda
8 yang jelas dan membuat
turunan atau melandaikan
lantai

Sebaiknya hasil pemeriksaan

12 penunjang bisa keluar di hari
pemeriksaan bila dokter yang
membaca hasil pemeriksaan
stand by
Merapikan letak kabel istrik
4 yang malang melintang dan
memberi penutup supaya tidak
terbuka

Memberi label yang jelas pada

tempat sampah Rendah

3 Mengganti tempat sampah

yang baru atau membenarkan
tempat sampah yang rusak Rendah

9
Memperbaiki tulisan atau
memperjelas tulisan tangan Moderat konfirmasi langsung ke DPJP

4
Memberikan petunjuk yang
jelas tentang cara meminum
obat Rendah
 Membuang jarum dan
9 penutupnya langsung setelah
dipakai ditempat yang sudah
tersedia Moderat

Menambah perawat poli agar

sesuai dengan kebutuhan Moderat

4
Lebih teliti dalam membagikan
atau menaruh status pasien ke
tiap poli Rendah

3 Mencari dan memberikan

status pasien tepat waktu Rendah

20 Mengarahkan agar dokter

poliklinik datang tepat waktu
dan status pasien tidak
tertukar

Memastikan alat penunjang

medis dapat berfungsi dengan
6 mengecek validitas alat
penunjang medis setiap 3 bln
sekali Moderate

6 Memanggil nama harus jelas

dan diulang-ulang Moderat

Menulis identitas pasien

6
dengan benar dan sesuai
Moderate

Menyediakan tempat
6 pemeriksaan agar dokter
dapat melayani pasien
Moderate
20
kehadiran dokter tepat waktu,
DRM diantarkan segera
konfirmasi langsung ke DPJP
 Penyebab
No Potensi Resiko Pemilik Resiko Probabilitas
Resiko

STERILITAS
1 RESIKO IDO IBS 2
GIZI PASIEN

RESIKO PASIEN
2 IBS PENGAWASAN 1
JATUH

RESIKO
TIDAK SESUAI
3 TERTUSUK IBS 1
SPO
BENDA TAJAM
 KESALAHAN
4 IBS KOMUNIKASI 2
INPUT

KESALAHAN
TIDAK SESUAI
5 PEMAKAIAN IBS 2
SPO
MESIN DIATERMI

PENUNDAAN
6 IBS KOMUNIKASI 3
WAKTU OPERASI
 Rencana
Ukuran Resiko Ukuran Resiko
Dampak Pengelolaan
Inherent Residual
Resiko

Edukasipasien
tentang asupan
gizi; Monitoring
2 4 sterilitas Rendah
instrument; Disiplin
tenaga medis
tetang menjaga
sterilitas;
Pembersihan IBS
selama berkala

Disiplin tim medis

dan pengawasan
pasien pasca
operasi;
2 2 Pencantuman Rendah
stiker label resiko
jatuh; Selalu
menggunakan
pengaman/sabuk
pengaman;
Edukasi pasien pre
operasi tentang
efek samping obat
anastesi

Pemisahan alat
habis pakai;
Penampungan
sementara yang
2 2 memadai; Rendah
Pemindahan
sesuai SOP;
Penanganan
benda tajam
sesuai SPO
 Pengecekan
kembali billing
1 2 pasien sebelum ke Rendah
luar IBS / Kasir;
Disiplin dalam sign
out penghitungan
bahan habis pakai
selama operasi

Pemasangan plate
4 8 yang sesuai SOP; Tinggi
Perlakuan pencil
couter yang tepat
sesuai SOP

Mengingatkan
kembali tentang
jadwal operasi;
Koordinasi dengan
2 6 rawat inap tentang Moderat
kemungkinan
penundaan;
Pendidikan
kesehatan ke
pasien dan
keluarga
 Pemilik
No Potensi Resiko
Resiko
Petugas IPSRS

1 Resiko genset tidak berfungsi IPSRS

2 Resiko air tidak mengalir IPSRS

3 Resiko Lift tidak berfungsi IPSRS

4 Resiko kebocoran gas medis IPSRS

5 Resiko kerusakan AC IPSRS

6 Resiko kebocoran gas LPG IPSRS

7 Resiko terpapar penyakit IPSRS

8 Resiko instalasi listrik terbakar IPSRS

9 Resiko keterbatasan alat dan bahan kerja IPSRS

Resiko kurangnya dukungan terhadap

ketersediaan Alat dan bahan yang membuat
10 IPSRS
petugas mengeluarkan biaya pribadi untuk
keperluan kerja

alat dan bahan kerja tidak tersedia IPSRS

11 Resiko Alat medis tidak berfungsi IPSRS

12 Resiko hilangnya alat medis IPSRS

Petugas dan Pasien

13 Resiko kesalahan penggunaan alat medis IPSRS

14 Resiko tersengat listrik IPSRS

Pasien

15 Resiko rusaknya bed pasien IPSRS

Resiko tidak tersedianya tabung oksigen untuk

16 IPSRS
Mobilisasi pasien

17 resiko petugas dan pasien jatuh

 Probabilita Ukuran Resiko
Penyebab Resiko Dampak
s Inherent

Genset tidak bekerja secara

1 3 3
otomatis

Pompa distribusi tidak berfungsi 2 3 6

Sistem lift error 3 2 6

Adanya kebocoran instalasi pipa

1 3 3
gas medis

Adanya kebocoran/tetesan air 4 1 4

Rusaknya instalasi gas LPG 1 3 3

Terpapar penyakit menular 2 3 6

Terbakarnya instalasi listrik 2 3 6

Terbatasnya Alat dan Bahan Kerja 3 2 6

Petugas mengeluarkan biaya

4 3 12
pribadi untuk keperluan kerja

alat rusak/hilang belum diganti,

usulan penggantian alat lama 4 4 16
disetujui

Rusaknya Peralatan Medis 3 3 9

Tertukar/ hilangnya alat medis di

1 2 2
ruangan

Kesalahan dalam pengoperasian

2 4 8
alat medis
Petugas ruang dan pasien
2 4 8
tersengat listrik

Pasien jatuh dari bed 1 2 2

Pasien kekurangan oksigen saat

1 3 3
Mobilisasi

resapan air tanah, kebocoran 3 4 12

 Rencana Pengelolaan Ukuran Resiko
Resiko Residual

1. Melakukan prosedur sesuai

dengan SPO
2. Melakukan pengecekan
1
genset secara berkala
3. Melakukan pemeliharaan
genset secara rutin
1. Melakukan prosedur sesuai
dengan SPO
2. Melakukan pengecekan
1
pompa secara berkala
3. Melakukan pemeliharaan
pompa secara rutin
1. Melakukan prosedur sesuai
dengan SPO
2. Melakukan pengecekan lift
1
secara berkala
3. Melakukan pemeliharaan lift
secara rutin
1. Melakukan pengecekan pipa
gas medis
1
2. Melakukan pengecekan
tanki liquid
1. Melakukan prosedur sesuai
dengan SPO;
2. Melakukan pemeliharaan
1
AC secara berkala
3. Memastikan ruangan tidak
dalam keadaan terbuka
1. Melakukan tindakan sesuai
dengan SPO;
2. Melakukan pengecekan
1
secara rutin
3. Memastikan regulator dalam
keadaan baik
1. Melakukan tindakan sesuai
dengan SPO;
2. Melakukan hand hygine
sesuai SPO 1
3. Menggunakan APD
4. Menjaga kebersihan diri dan
peralatan kerja
1. Memastikan penggunaan
kabel listrik yang sesuai
standar
2. Memastikan sambungan
kabel terisolasi
3. Melakukan pemantauan 1
beban listrik
4. Melakukan analisa beban
listrik
5. Melakukan pengecekan
secara berkala
1. Melakukan pengajuan
pengadaan Alat kerja
2. Melakukan Pengajuan
1
pengadaan Bahan kerja
3. Mengontrol ketersediaan
stok bahan kerja.

1. Melakukan kordinasi kepada

bagian Manajemen RS
1
2. Menggunakan Alat dan
bahan yang ada

membuat daftar invetaris

alat/barang IPSRS, melakukan
pengecekan alat kerja tiap
bulan, usulan tiap petugas
memiliki 1 set alat kerja

1. Melakukan pemeliharaan
alat medis secara berkala
2. Melakukan kalibrasi alat
medis secara berkala 1

3. Training user tentang

penggunaan alat sesuai SOP

1. Melakukan inventarisasi alat

medis
2. Melakukan pemantauan alat
1
medis secara berkala
3. Ruangan menyiapkan buku
peminjaman alat medis

1. Training User tentang

penggunaan alat
1
2. Menggunakan alat medis
seusai SOP
1. Memastikan stop kontak
pada setiap ruangan dalam
keaadaan baik
1
2. Memastikan grounding
berfungsi dan tidak ada
kebocoran arus listrik

1.Melakukan pengecekan
kondisi bed pasien secara
berkala
1
2. Mengurangi terbenturnya
bed pasien ke dinding ruangan

1. Melakukan pengecekan stok

oksigen tabung secara rutin
1
2. Memastikan ketersediaan
stok oksigen
koordinasi dengan bagian
Kesling dan K3,melakukan
pengecekan lantai secara
berkala
 No Potensi Resiko Pemilik Resiko Penyebab Resiko Probabilitas

PASIEN

penggunaan dalam
alat-alat medis yang tidak siap frekuensi tinggi,
pakai/rusak
tidak dilakukan
perawatan dan
1 IGD pengecekan rutin 3

pedoman penangan pasien

tidak seragam tidak tersedia
CP/PPK/SPO yang
2 IGD seragam 5

petugas kurang teliti,

tidak melakukan
identifikasi pasien
Kesalahan pemberian dosis
obat/terapi dengan benar

petugas tidak
mengetahui rumus
3 IGD dosis obat 3

petugas tidak
menjalankan prinsip PPI
dengan benar dan
resiko terpapar bahan infeksius konsisten
karena penyimpanan dan
pembuangan alat/bahan medis
bekas pakai yang tidak benar
tidak tersedia tempat
sampah dengan injakan
yang cukup dan dalam
4 IGD kondisi baik 4

pasien terkontaminasi bahan tidak ada ruang

beracun/infeksius tidak dilakukan
dekontaminasi dekontaminasi di IGD
6 IGD 1

lantai kamar
mandi/toilet licin
pasien terjatuh
identifikasi pasien risiko
jatuh dan intervensi
tidak dilaksanakan
dengan baik
5 IGD 1
 jalur pasien infeksius dan non
infeksius tidak terpisah tidak tersedia jalur
6 IGD khusus pasien infeksius 5
petugas tidak bisa
hasil pengukuran alat medis
mengoperasikan alat
tidak akurat
7 IGD medis 4

petugas kurang teliti

saat menerima aplusan

pencatatan
aplusan terapi pasien rawat terapi/tindakan yang
inap tidak lengkap sudah diberikan tidak
tercatat dengan baik

tulisan petugas
sebelumnya tidak bisa
8 IGD terbaca dengan baik 5
PETUGAS

jumlah nakes kurang saat

kondisi wabah
banyak nakes yang
1 IGD terinfeksi 4

tenaga administrasi tidak ada di

tiap shift
jumlah administrasi di
IGD hanya 4 orang
sehingga tidak bisa
saling menutupi jdwl
tiap shift bila ada
minimal 1 yang
2 IGD ijin/sakit/cuti 5

belum ada tertempel

arah jalur evakuasi di
belum ada jalur evakuasi dan IGD
pelatihan kesiapsiagaan
bencana internal IGD
belum dilaksanakan
latihan evakuasi berkala
3 IGD setelah kondisi pandemi 1
 jumlah petugas berkurang
karena tugas tambahan
petugas IGD ditugaskan
5 IGD dinas luar di jam kerja 5
ADMINISTRATIF

pasien non JKN tidak

menyelesaikan pembayaran
administrasi pelayanan IGD pasien tidak terawasi
sampai proses
1 IGD pembayaran ke kasir 4

pasien pulang atas permintaan

sendiri setelah dilakukan
banyak tindakan dan
pemeriksaan di IGD
2 IGD
tidak ada konsekuensi
pasien pulang APS
selain tidak ada terapi
rawat jalan dari IGD 5

pasien BPJS yang tertahan ≥6

jam di IGD tidak dibuatkan SEP petugas kurang teliti
rawat inap melakukan input dan
3 IGD pengecekan data pasien 4

pelayanan pasien JKN tidak

sesuai kriteria IGD

4 IGD 5
 Ukuran
Rencana Pengelolaan Ukuran Resiko
Dampak Resiko Upaya Penanganan bila
Resiko Residual Terjadi Resiko
Inherent

meminjam alat serupa

pengecekan rutin di awal di Unit/ruangan
3 9 shift terdekat

menyesuaikan
penanganan pasien
membuat CP/PPK/SPO sesuai kebiasaan tiap
3 15 yang seragam DPJP sesuai jdwl jaga

menulis setiap instruksi

dengan baik

menyiapkan dokumen
3 9 rumus dosis obat di IGD

menjalankan prinsip PPI

dengan benar dan tertib

mengajukan penyediaan
tempat sampah dengan
3 12 injakan yang berfungsi baik

mengajukan usulan
pembuatan ruang
dekontaminasi di depan
4 4 IGD

koordinasi dengan CS
untuk lebih sering
mengelap bila ada
basahan/genangan

melakukan penilaian resiko

jatuh dan intervensi sesuai
3 3 ketentuan
 koordinasi dengan
menentukan jalur pasien security untuk sterilisasi
4 20 infeksius dan non infeksius jalur

pelatihan rutin dan

2 8 orientasi pegawai baru

mencatat dengan baik

yang sudah dikerjakan,
memastikan tulisan tangan
3 15 terbaca baik dan jelas

memenuhi kebutuhan
jumlah petugas sesuai
jumlah minimal dengan back up tenaga dari
1 4 jadwal jaga yang fisiologis ruangan/instalasi lain

memenuhi kebutuhan
tenaga sesuai jumlah
minimal dengan jdwl jaga
yang fisiologis

rolling administrasi yang

bertugas di IGD, back up administrasi
menyesuaikan dengan dari bagian umum tapi
tuntutan kerja dan jadwal selama ini tidak ikut
1 5 shift shift

mengajukan tempelan
tanda jalur evakuasi di IGD

pelatihan
evakuasi/kejadian bencana
4 4 rutin minimal per tahun
 meminta bantuan unit lain
bila dibutuhkan, usulan
koordinasi mengenai
petugas yang ditugaskan
1 5 dinas luar mendadak

sistem black list di

koordinasi security di IGD SIMRS dan meminta
dan di area pendaftaran penyelesaian
untuk mengawal pembayaran bila pasien
1 4 pasien/keluarganya berobat lagi ke RSUD

KIE sebelum diputuskan

rawat inap, memastikan
keluarga dan pasien setuju
sebelum dilakukan KIE keluarga dan pasien
1 5 pemeriksaan lebih banyak yang APS

admin diharapkan lebih

1 4 teliti dan aktif

pasien dilayani sesuai

KIE tentang kriteria gawat kriteria
darurat bila sempat, kegawatdaruratannya,
usulan sosialisasi lebih pasien JKN dgn status
gencar di medsos rumah tidak gawat darurat
2 10 sakit dijadikan pasien umum

No Potensi Resiko
1 Insiden stock Obat dan ABHP Kosong
2 Insiden Obat dan ABHP Expired
Insiden kesalahan penyerahan obat
3 pada pasien Rawat Inap dan Rawat
Jalan
Tulisan tangan yang sulit terbaca
4 pada resep dan Resep tidak lengkap
Administrasi
Tidak ada label keterangan pada
5 obat-obat high alert
DAFTAR RESIKO UNIT KERJA TAHUN 2
Pemilik
Penyebab Resiko
Resiko
Terjadinya kekosongan di
Distributor, Meningkatnya
Pemakaian melebihi Buffer Stock,
FARMASI Proses pengadaan e-katalog
yang cenderung lama, Advice
DPJP di Luar Formularium RS
dan Kendala administrasi
Pola Terapi yang berubah-ubah
disebabkan tidak adanya
Panduan Klinis/CP, Ketidak
patuhan terhadap Panduan
Klinis/CP, Panduan Klinis/CP
FARMASI
masih belum tepat (ambigu),
Banyaknya pengajuan Obat dan
ABHP baru, Kondisi Epidemiologi
yang tidak bisa diprediksi seperti
Pandemi
Identifikasi Pasien, Proses Serah
Terima tidak sesuai SPO,
Petugas Kurang Teliti (terburu-
FARMASI buru) karena kelelahan dan
jumlah yang SDM yang tidak
memadai, dan tulisan pada etiket
obat kurang jelas
FARMASI Faktor SDM
Sticker High Alert kosong stock,
dan kepatuhan Staf Farmasi
FARMASI
untuk menempelkan Sticker High
Alert
 (Belum pernah terjadi). Ketidak
6 Ketumpahan B3 FARMASI
patuhan Staf menggunakan APD

Kehilangan obat menjadi faktor

resiko yang harus dihindari dan
7 Insiden Kehilangan Obat FARMASI
hanya merupakan spekulasi jika
terjadi selisih pada kartu stock.
FTAR RESIKO UNIT KERJA TAHUN 2022

Ukuran Resiko
Probabilitas Dampak Rencana Pengelolaan Resiko
Inherent

Analisa berkelanjutan penyebab

terjadinya kekosongan, jika
memungkinkan Buffer Stock
4 4 16 sampai 3 bulan kedepan (Fast
Moving dan Vital). Dibentuknya
Unit Pengadaan agar pengadaan
lebih terfokus dan terkontrol.

Melakukan Sosialisasi tentang

obat dan ABHP yang Slow
Moving dan mendekati ED.
Panduan Klinis/CP harus segera
4 4 16
dibuat dengan benar dan TIM
Pengendalian Panduan Klinis/CP
harus ada. Dibentuknya Unit
Pengadaan.

Jika ada langkah yang kurang

tepat pada SPO dilakukan Revisi,
Sosialisasi SPO, Komitmen Staf
4 4 16 untuk menjalankan SPO dan teliti
saat penyerahan dan perlu
penambahan Printer Label/Etiket
serta kebutuhan Kertas Rollnya

E-Resep merupakan solusi untuk

menghidari tulisan Resep yang
3 4 12
sulit terbaca dan Resep yang
tidak lengkap Adminsitrasi.

Koordinasi dengan pihak terkait

tentang pengadaan Sticker high
Alert yang tidak boleh kosong,
2 4 8 dan Pembinaan Staf tentang
pentingnya Sticker High Alert
tertempel pada satuan terkecil
obat HA kecuali insulin dan tablet
 Edukasi penggunaan APD saat
1 3 3
penyiapan B3

Edukasi ke staf untuk rutin

mengisi kartu stock,
meningkatkan pengawasan
1 3 3
(pemasangan CCTV disetiap
tempat penyimpanan obat dan
ABHP)
Ukuran Resiko
Residual

2
No Potensi Resiko Pemilik Resiko

1 Kebakaran di ruang server PDE

2 Human eror PDE

3 Pencurian data (hacking) PDE

4 Virus PDE

5 Debugging dan Reverse Enggineering PDE

Kehilangan sebagian data yang tidak

6 PDE
berhasil di back up dan restore
 DAFTAR RESIKO UNIT KERJA PDE TAHUN 2022

Penyebab Resiko

Terjadinya hubungan arus pendek, Petir yang menyambar

• Kesalahan entry data

• Personil yang tidak terampil
• Ketergantungan pada personil tertentu
• Penyalahgunaan hak akses
• Kinerja personil rendah
• Kerusakan data dalam media penyimpanan

• Akses database oleh pihak yang tidak terotorisasi Kehilangan dokumen sumber,
remote control oleh petugas yang tidak punya wewenang
• Tidak ada sistem perlindungan yang diaktifkan seperti IDS, firewall,
• antivirus, internet filtering, anti spam

• Kegagalan operasi sofware

• Kehilangan data akibat virus
• Terjadi perubahan data akibat virus
• Lemahnya sistem protektif
• Tidak ada pencatatan log pada source code program.
• Tidak mekanisme perlindungan algoritma pada saat debugging.
• Tidak menerapkan mekanisme fail-safedesign pada sistem informasi

• Restore data 100% tidak berhasil

• Data 100% tidak berhasil di back up
NIT KERJA PDE TAHUN 2022

Ukuran Resiko
Probabilitas Dampak
Inherent

1 5 5

2 3 6

1 5 5

3 4 12

2 5 10

3 4 12
 Ukuran Resiko
Rencana Pengelolaan Resiko
Residual

Membuat disaster recovery plan. Merapikan posisi kabel

Meyediakan APAR yang dapat digunakan

1
Melakukan pelatihan kepada pegawai.
Membuat pembatasan hak akses sesuai dengan tingkat kepentingannya.
Melakukan pengawasan secara internal terhadap apa yang
dikerjakan.

Mengaktifkan pada setiap aktivitas yang membutuhkan

kerahasiaan, sehingga kemungkinan terjadinya pencurian
data lebih kecil.
Mengaktifkan firewall.
Menggunakan program utilitas untuk perlindungan software seperti
intrusion detection system.

Menggunakan antivirus yang berlisensi.

Membuat file log yang mencakup history dari sebuah data.

Menggunakan teknik enkripsi dan dekripsi yang kuat selama kode

dieksekusi pada saat fungsi sistem informasi dijalankan.
Mengatur kode sehingga tidak mudah dilakukan debugging oleh
pihak yang tidak berhak.
Menerapkan mekanisme fail-safedesign pada pembuatan kode.
Mekanisme pencatatan log setiap pengembang harus diberlakukan.

Melakukan back up ulang (penyimpanan data di server luar RS)

Mengganti media penyimpan data dan melakukan back up ulang
secara manual.

Membuat disaster recovery plan.

Membangun Data Center Disaster
Recovery Center yang kuat dan
tahan terhadap bencana alam.
Melakukan backup dan restorasi
data (penyimpanan data di luar server RS)
 Ukuran
Probabilit
No Potensi Resiko Penyebab Resiko Dampak Resiko
as Inherent
PASIEN
1 Resiko Bayi Kurangnya keteletian petugas
Tertukar 1 5 5

2 Resiko Penculikan Faktor keamanan : tidak ada

Bayi satpam yang bertugas diruang
bayi, pintu pengaman tidak
berfungsi dengan optimal
dikarenakan sering keluar-
masuknya ibu bayi yang 1 5 5
menyusui,kurang kewaspadaan
petugas ,kelelehan petugas

3 Terjadinya reaksi Pemberian susu formula atas

alergi pada permintaan orng tua bayi
pemberian susu 4 2 8
formula

4 Kesalahan Kurangnya keteletian petugas

pemberian obat farmasi/perawat. Kelelahan
petugas. Tidak adanya double 2 2 4
check saat serah terima obat.

5 Tertukarnya Kurangnya keteletian perawat

pemberian obat
2 2 4

6 Kesalahan dosis Kurangnya keteletian perawat

obat melalui dalam menghitung dosis obat
Syring pump. melalui SP. 2 2 4

7 Pemberian obat Kurangnya ketetpatan waktu

tidak tepat jadwal dalam pembagian obat. 4 2 8

8 Resiko Pasien Pengaman inkubator/ infant

jatuh warmer tidak terkunci 1 3 3

9 Pasien meninggal Kurangnya observasi dari keluarga

tanpa diketahui pasien dan petugas.
petugas dan
penunggu pasien 1 5 5
 10 Pasien mengalami Resiko saat pemasangan infus
phlebitis dalam 48 pada saat asepsis sebelum infus
jam setelah dipasang.
pemasangan infus 4 2 8

11 Keluarga pasien DPJP tidak langsung KIE ke pasien.

tidak Kurangnya tingkat edukasi dan
mendapatkan pemahaman pasien/keluarga.
informasi adekuat
atas tindakan 3 3 9
yang dilakukan

PETUGAS
12 Petugas tertusuk Kurangnya ketelitian perawat.
jarum bekas Kelelahan petugas. 3 3 9

13 Jarum suntik yang Kurangnya ketelitian perawat saat

tidak dibuang membuang jarum suntik.
pada box safety 3 3 9

14 Petugas tertular Kurang patuhnya dalam

infeksi pasien penggunaan APD.
1 4 4

15 Petugas terpapar Kurang patuhnya dalam

bahan-bahan penggunaan APD.
kontaminan 1 4 4

16 Petugas jaga tidak Kurang nya kedisiplinan petugas

memiliki STR aktif dalam mengantisipasi masa
berlakunya STR.
2 3 6

17 Dokter jaga yang Kesibukan dokter jaga. Kelalaian

lambat datang dokter jaga
pada pasien 4 3 12
gawat

Petugas Jaga Kurangnya pendataan pada

belum pernah petugas yang belum terlatih
mendapatkan
pelatihan 3 3 9
peningkatan skill
individu
18
SARANA DAN PRASARANA
 19 Tidak ada jadwal Kurangnya perhatian petugas
kalibrasi alat yang IPSRS terhadap penjadwalan 5 3 15
jelas kalibrasi alat.

20 Kerusakan Alat Speart part alat yang rusak tidak

tersedia, sehingga harus 5 4 20
menunggu lama

21 AC bocor dan Kurangnya maintenance berkala

banjir terhadap AC yang sudah lama
digunakan. 5 3 15

22 Linen yang kotor, Kurangnya perawatan linen dan

rusak dan kurang banyak linen yang sudah berumur 4 3 12
bersih. lama.

23 Ketersediaan Kurangnya persediaan oksigen

oksigen isi ulang dikala tingginya penggunaan pada
terbatas/ pasien. Reguator yang sudah lama
regulator oksigen berpotensi untuk kerusakan. 4 3 12
rusak

24 Pelapon Berjamur Kebocoran dan kondensasi AC

central yang tidak segera
dibenahi. 5 4 20

25 Toilet Untuk Tidak ada toilet disekitar ruang

penunggu pasien tunggu, terutama untuk ibu post
terlalu jauh partum (SC) 4 3 12

26 Troley emergency Kurangnya kedisiplinan petugas

yang tidak untuk pergantian isi troley dan
terkunci dan tidak pengunciannya.
lengkap 4 3 12

27 Obat-obat high Tidak diberikannya label pada

alert tanpa label obat high alert oleh Farmasi. 4 3 12

ADMINISTRATIF
28 DRM pasien tidak Assesment Awal Medis dan
kembali tepat Resume Medis yang belum terisi
waktu dalam 2 x 5 4 20
24 jam

29 Pengumpulan Berkas belum lengkap karena

Berkas klem yang Resume Medis belum terisi,tidak
tertunda ada tenaga administrasi 5 4 20
30 Pasien tidak bisa Ketidakmampuan finansial pasien
melunasi biaya dan keluarga dalam membayar 4 4 16
rawat inap tagihan RS
Rencana Pengelolaan Resiko Ukuran Resiko Residual

Segera dilakukan pemasangan gelang

identitas saat bayi lahir
Diharapkan Adanya satpam yang
bertugas diruang bayi.Adanya fasilitas
istirahat untuk ibu menyusui diruang
laktasi terutama untuk malam hari
sehingga ibu tidak keluar- masuk

KIE orang tua untuk pemberian ASI atau

ASI donor jika ASI ibu belum adekuat,
kolaborasi DPJP

Mengecek kembali obat sebelum serah

terima obat. Double check serah terima
obat.

Penulisan resep dan dengan identitas

tepat; monitor jam pemberian obat di
DPO dengan ketepatan asuhan

Lebih teliti dalam perhitungan dosis

obat. Konfirmasi DPJP bila perlu.

Pemberlakukan SPO Komunikasi atau

serah terima antara petugas jaga;

Pastikan pengaman inkubator dan infant

warmer terpasang dengan baik sebelum
meninggalkan bayi

Evaluasi dan observasi dengan sistem

EWS observasi ketat bila pasien
perburukan, aktifkan Code blue bila
dibutuhkan
Pemasangan infus sesuai SPO dengan
benar

Pemberian KIE yang baik oleh DPJP dan

tertulis di lembar informed consent.

Penggunaan APD sesuai SPO APD;

imunisasi Hep B saat MCU pegawai

Penggunaan APD yang tepat. Berhati-

hati pada lingkungan sekitar saat
melakukan tindakan.

Penggunaan APD sesuai SPO APD;

imunisasi Hep B saat MCU pegawai

Penggunaan APD sesuai SOP APD;

tersedianya wastafel/shower air
mengalir di masing-masing ruangan

Dilakukan pengecekan berkala STR oleh

Karu, lakukan registrasi ulang STR
sebelum tanggal mati STR

kontak dr.jaga segera saat ada pasien

perburukan.

Pendataan terhadap perawat yang

belum mendapatkan pelatihan.
Melakukan in house training berkala
Pemantauan dan isi ulang berkala sesuai
dengan SOP pemeliharaan alat

Maintenance alat secara berkala, dan

adanya speart part yang selalu tersedia

Pemantauan dan pemeliharaan AC

berkala. Penggunaan AC sesuai aturan

Pemeliharaan linen, pencatatan dan

penyetoran linen dengan baik

Pemantauan dan pengecekan secara

berkala tabung Oksigen yang ada di
ruangan, jangan sampai kehabisan.

Pemeliharaan jalur AC central oleh IPSRS

atau pihak ketiga

Kolaborasi menejement dalam

pengadaan fasilitas

Meningkatkan kedisiplinan petugas,

evaluasi dan monitoring petugas oleh Ka
ru.

Menerima obat high alert harus dengan

label nya, untuk mencegah terjadinya
medikasi eror.

Kolaborasi DPJP dalam kelangkapan

DRM

Kolaborasi DPJP dalam kelangkapan

DRM, adanya tenaga administrasi untuk
mengecek berkas perhari
Pengkajian pasien umum yang dengan
kesulitan biaya saat perawatan,
Koordinasi dengan MPP
 Upaya Penanganan bila Terjadi
Resiko

Segera Lakukan Kroscek Ulang

Segera Lapor pihak keamanan untuk

segera lapor untuk aktifkan 'code
pink'

Hentikan pemberian susu formula,

dan segera lapor DPJP

Clear kan A, B, C, D, sesuai

penanganan kasus emergency. Lapor
DPJP.

Stop pemberian obat selanjutnya;

kaji efek samping; konsultasi dengan
dokter jaga berikan antidote bila
perlu

Stop pemberian obat, hitung dosis

yang tepat, dan menggantikan
dengan obat yang sesuai dosis.

Konsultasi dengan dokter jaga untuk

advis selanjutnya

Lapor DPJP untuk penanganan lebih

lanjut

Berikan BHD, lapor dokter jaga,

konsultasi dengan DPJP
Penggantian pemasangan lokasi
infus dan konsultasi dokter jaga

Bila terjadi komplain pasien, segera

dilakukan mediasi agar mendapatkan
solusi kedua belah pihak.

Antar petugas ke IGD, lapor kepada

K3 dan PPI untuk tindak lanjut cek
HbsAg dan Anti HIV

Segera mengevakuasi jarum suntik

yang tercecer segera saat
menemukannya.

Tracing petugas yang kontak dengan

pasien terduga sebagai sumber
penularan, lakukan pengecekan
sesuai jenis peyakit.

Petugas diberikan kemudahan ijin

MCU berkala dan difasilitasi RS

Perawat ybs segera melakukan

regristasi ulang. Lapor ke bidang
kepegawaian dalam menindaklanjuti
pegawai tersebut.

Evaluasi dan konfirmasi atas

keterlambatan datangnya dokter
jaga saat di butuhkan.

Petugas dilatih, dilakukan rollingan

pet
Pembuatan jadwal kalibrasi berkala
oleh IPSRS dan dimonitor secara
rutin

Lapor Elektromedik untuk

penanganan lanjutan

Lapor IPSRS untuk tindak lanjut

segera. Bila tidak ada tindak lanjut,
maka dilaporkan ke Bidang
Pelayanan

Meminjam linen dari ruangan lain,

membuat berita acara rusak atau
hilang

Meminjam tabung oksigen dari

ruang lain atau menelpon IPSRS
untuk segera menukarkan dengan
tabung yang sudah terisi penuh

Perbaikan jalur pipa AC, Pergantian

plapon, pengecatan dan finishing
oleh pihak yang bersangkutan.

Kolaborasi menejement dalam

pengadaan fasilitas

Laporkan kepada Ka IRNA bila masih

ada yang tidak disiplin dengan
pergantian obat di troley.

Laporkan kepada Ka ins. Farmasi bila

menerima obat high alert yang tidak
berlabel.

Kolaborasi DPJP dan menejement

dalam kelangkapan DRM

Kolaborasi DPJP dan menejement RS

Koordinasi dengan MPP dan
konsultasi dengan pihak Manajemen
RS
No Potensi Resiko Pemilik Resiko

1 Data persediaan obat yang tidak valid KEUANGAN

2 Salah Bayar Pajak KEUANGAN

3 Kurang Transfer KEUANGAN

4 Melonjaknya Piutang Pasien Umum KEUANGAN

5 Sewa Kantin KEUANGAN

6 Keterlambatan Berkas Klaim KEUANGAN

 DAFTAR RESIKO UNIT KERJA KEUANGAN TAHUN 2022

Penyebab Resiko

• Data dari farmasi yang di serahkan ke bagian Keuangan masih sering terjadi selisih
• Tidak ada bagian Validasi data dibagian keuangan setelah laporan persedian dibuat
obat personil akuntansi.

• Kesalahan entry data

• Entry data yang masih manual

• Kesalahan entry data

• Regulasi penanganan Pasien Umum yang terindikasi tidak mampu masih belum
tegas
• Pasien yang berasal dari Titipan Pejabat

• Tidak ada SOP Penanganan Sewa Kantin

• Tidak ada petugas khusus untuk penagihan sewa kantin.

• Tidak ada SOP Penanganan berkas klaim.

• Pengirim berkas dari ruangan ke kasir yang terkadang masih ada kekurangan
kelengkapan untuk proses pengklaiman.
KERJA KEUANGAN TAHUN 2022

Ukuran Resiko
Probabilitas Dampak
Inherent

5 3 15

1 2 2

1 2 2

5 5 25

3 3 9

3 5 15
 Ukuran Resiko
Rencana Pengelolaan Resiko
Residual

• Dilakukan pengecekan terhadap hasil SO Depo hingga unit-unit ruangan.

• Dilakukan validasi ulang data Persediaan oleh Kasubbag Keungan.

• Melakukan pengembangan SIM RS untuk menu Pembayaran Pajak

• Melakukan kerjasama dengan pihak BRI. Dengan mengunakan Fitur CMS

BRI dimana semua transaksi dibuat secara system untuk menghindari
kesalahan transfer
• Evaluasi SOP Penanganan Piutang Pasien Umum.
• Pembuatan Perwali Penghapusan Piutang Pasien Umum.

• Pembuatan SOP tentang Sewa Kantin.

• Penegasan dalam SPK Sewa Kantin perihal waktu pembayaran.

• Pembuatan SOP tentang Penanganan berkas klaim.

• Penugasan 1 pegawai untuk memantau semua permasalahan proses
klaim.
 DAFTAR RESIKO UNIT KERJA TAHU

No Potensi Resiko Pemilik Resiko Penyebab Resiko

1 RESIKO ILO IBS Sterilitas alat dan GIZI PASIEN

2 RESIKO PASIEN JATUH IBS PENGAWASAN

RESIKO TERTUSUK BENDA

3 IBS human error ( kelelahan
TAJAM

KESALAHAN INPUT DATA

4 IBS KOMUNIKASI
PASIEN

KESALAHAN PEMAKAIAN
5 IBS TIDAK SESUAI SPO
MESIN DIATERMI

6 PENUNDAAN WAKTU OPERASI IBS KOMUNIKASI

Akses ke IBS terbuka, tidak ada

7 penculikan bayi IBS CCTV, tidak ada security yang
berjaga khusus d dean ruang IBS

8 kehilangan alat dan Obat di IBS IBS akses ke IBS terlalu bebas
AR RESIKO UNIT KERJA TAHUN 2022

Ukuran Resiko
Probabilitas Dampak Rencana Pengelolaan Resiko
Inherent

Edukasipasien tentang asupan

gizi; Monitoring sterilitas
2 5 10 instrument; Disiplin tenaga medis
tetang menjaga sterilitas;
Pembersihan IBS selama berkala,
usulan penambahan jumlah alat

Disiplin tim medis dan

pengawasan pasien pasca
operasi; penandaan pasien
dengan resiko jatuh (gelang
1 5 5 kuning); Selalu menggunakan
pengaman/sabuk pengaman;
Edukasi pasien pre operasi
tentang efek samping obat
anastesi, intervensi pada pasien
resiko jatuh alat habis pakai;
Pemisahan
Penampungan sementara yang
memadai; Pemindahan sesuai
SOP; Penanganan benda tajam
4 3 12 sesuai SPO, usulan pengadaan
handscoon steril yang lebih tebal,
usulan penambahan tenaga.

Pengecekan kembali billing

pasien sebelum ke luar IBS /
2 1 2 Kasir; Disiplin dalam sign out
penghitungan bahan habis pakai
selama operasi
Pemasangan plate yang sesuai
2 4 8 SOP; Perlakuan pencil couter
yang tepat sesuai SOP

Mengingatkan kembali tentang

jadwal operasi; Koordinasi
4 2 8 dengan rawat inap tentang
kemungkinan penundaan;
Pendidikan kesehatan ke pasien
dan keluarga
usulan oemasangan CCTV,
petugas Perinatologi menemani
1 5 5 sampai pasien masuk ke ruangan
bayi

1 5 5
pembatasan akses ke IBS
 Err:522
Upaya yang
Ukuran Resiko
dilakukan bila terjadi
Residual
resiko

menginfokan pada
pasien bila terjadi
penundaan
 DAFTAR

No Potensi Resiko Pemilik Resiko

KESLING

1 Proses pembersihan TPS yang tidak optimal

2 Proses pengangkutan tidak maksimal / masih tersisa limbah

3 Safety box selalu kepenuhan ( Tidak 3/4 penuh ) saat di buang

Terjadi Keterlambatan pengangkutan Limbah Padat Non Infeksius

4 dan Infeksius

5 Tempat sampah Penutup dan Injakan rusak

6 Tidak tersedia kolam oksigenasi dan indikator output IPAL

7 Output IPAL tidak terstandard sebelum dibuang ke lingkungan

8 Kerusakan pada sistem IPAL, air limbah tidak sesuai baku mutu

9 Tidak ada data kualitas air limbah

10 Tidak ada data Uji air bersih

11 Tidak dilakukan Pemeriksaan Uji emisi pada Genset

12 Tidak dilakukan pemeriksaan suhu dan Kelembapan ruangan

13 Tidak dilakukan pemeriksaan Kebisingan di area kerja

14 Tidak dilakukan pemeriksaan kualitas udara

15 Tidak dilakukan pemeriksaan uji makanan dan alat makan

16 Tidak dilakukan pemeriksaan uji alat operasi

17 Tidak dilakukan pemeriksaan uji Rectal swab penjamah makanan

 Tidak dilakukan pemeriksaan uji emisi incinerator apabila di
18 gunakan

19 Tidak dilakukan pengendalian terhadap Hewan Pengganggu

20 Tidak memiliki Izin IPAL

21 Tidak Memiliki Izin TPS

22 Tidak Memilki Izin Incinerator apabila alat Incinerator di fungsikan

Tidak dilakukan pembersihan lingkungan di Rumah Sakit secara

23 optimal
 DAFTAR RESIKO UNIT KERJA TAHUN 2022

Ukuran Resiko
Penyebab Resiko Probabilitas Dampak
Inherent

Kurangnya pengawasan petugas sanitasi

terhadap anggota cleaning service dan
1 2 2
ketelitian anggota cleaning service dalam
pembersihan TPS

Jumlah sampah melebihi kapasitas mobil

1 2 2
pengangkutan sampah

Kurangnya pengawasan petugas sanitasi serta

ketelitian petugas kebersihan saat take out 1 2 2
sampah di ruangan

Petugas pengangkutan 1 2 2

Tidak berhati-hati saat membuang sampah dan

1 2 2
saat pengangkutan sampah

Lahan tidak tersedia 1 3 3

Mengalami Gangguan pada sistem IPAL 2 3 6

Kurangnya pengawasan dan tidak dilakukan
1 5 5
treatment oleh petugas sanitasi

Petugas Sanitasi tidak melakukan

1 5 5
pemeriksaan rutin

Petugas Sanitasi tidak mengajukan

1 3 3
pemeriksaan

Petugas Sanitasi tidak mengajukan

2 4 8
pemeriksaan

Petugas Sanitasi tidak melakukan pemeriksaan

2 3 6
karena belum memilki alat pemeriksaan

Petugas Sanitasi tidak mengajukan

2 3 6
pemeriksaan

Petugas Sanitasi tidak mengajukan

2 3 6
pemeriksaan

Petugas Sanitasi tidak mengajukan

2 4 8
pemeriksaan

Petugas Sanitasi tidak mengajukan

2 3 6
pemeriksaan

Petugas Sanitasi tidak mengajukan

2 4 8
pemeriksaan
Petugas Sanitasi tidak mengajukan
2 4 8
pemeriksaan

petugas sanitasi tidak melakukan pengawasan

1 3 3
terhadap hewan pengganggu

Petugas sanitasi tidak berkordinasi mengurus

1 5 5
perizinan dengan dinas terkait

Petugas sanitasi tidak berkordinasi mengurus

1 5 5
perizinan dengan dinas terkait

Petugas sanitasi tidak berkordinasi mengurus

1 5 5
perizinan dengan dinas terkait

kurangnya pengawasan terhadap kebersihan

di rumah sakit serta kurangnya ketelitian 1 3 3
petugas kebersihan
 Ukuran Resiko
Rencana Pengelolaan Resiko
Residual

Mengikuti sesuai dengan SPO,

Petugas sanitasi melakukan
pengawasan terhadap lingkungan dan
berkordinasi dengan petugas
kebersihan untuk lebih teliti dalam
pembersihan TPS

Petugas sanitasi rutin melakukan

pengecekan serta pendampingan saat
pengangkutan

Petugas sanitasi rutin melaksanakan

pengecekan saat keliling ruangan
serta berkordinasi dengan petugas
kebersihan untuk lebih teliti saat take
out sampah
Petugas sanitasi rutin melakukan
pengecekan serta pendampingan saat
pengangkutan

Petugas sanitasi melakukan

pengecekan terhadap kerusakan
tempat sampah apabila tidak bisa
diperbaiki maka perlu diajukan
permintaan tempat sampah yang baru

Petugas sanitasi melakukan

pengajuan permintaan untuk
tersedianya kolam oksigenasi dan
Indikator ouput IPAL
Petugas sanitasi rutin melakukan
treatmen dan pengecekan pada IPAL
Petugas sanitasi rutin melakukan
treatmen dan pengecekan pada IPAL

Petugas Sanitasi wajib melakukan

pengajuan rutin untuk pemeriksaan ke
Lab terakreditasi

Petugas Sanitasi wajib melakukan

pengajuan untuk pemeriksaan ke Lab

Petugas Sanitasi wajib melakukan

pengajuan untuk pemeriksaan ke Lab
terakreditasi

Petugas Sanitasi wajib melakukan

pengajuan untuk pemeriksaan ke Lab
terakreditasi

Petugas Sanitasi wajib melakukan

pengajuan untuk pemeriksaan ke Lab
terakreditasi

Petugas Sanitasi wajib melakukan

pengajuan untuk pemeriksaan ke Lab
terakreditasi

Petugas Sanitasi wajib melakukan

pengajuan untuk pemeriksaan ke Lab

Petugas Sanitasi wajib melakukan

pengajuan untuk pemeriksaan ke Lab

Petugas Sanitasi wajib melakukan

pengajuan untuk pemeriksaan ke Lab
Petugas Sanitasi wajib melakukan
pengajuan untuk pemeriksaan ke Lab
terakreditasi

Mengikuti sesuai dengan SPO,

Petugas sanitasi melakukan
pengawasan terhadap hewan
pengganggu serta berkoordinasi
dengan pihak ketiga pemusnah hewan
pengganggu (pest control)

Petugas sanitasi wajib membantu

mengurus perizinan
1

Petugas sanitasi wajib membantu mengurus ijin

mengurus perizinan sementara
1 penggunaan
incenerator,
Petugas sanitasi wajib membantu
kerjasama dengan
mengurus perizinan
pihak ketiga
Mengikuti sesuai dengan SPO,
Petugas sanitasi melakukan
pengawasan terhadap lingkungan dan
berkordinasi dengan petugas
kebersihan untuk lebih teliti dalam
pembersihan TPS
 DAFTAR RESIKO UN

No Potensi Resiko Pemilik Resiko Penyebab Resiko

CSSD

Petugas kurang hati hati pada

1 Tertusuk benda tajam
saat pencucian instrumen

Tidak patuh SPO. Sign in dan

2 Instrumen hilang/rusak
sign out tidak dilakukan

Tidak patuh SPO. Tidak

3 Terpapar bahan kimia
menggunakan APD lengkap

Tidak patuh SPO. Tidak

4 Resiko terpapar bahan infeksius
menggunakan APD lengkap

Plafon bocor,Pipa wastafel bocor,

5 Resiko jatuh
lantai licin

6 Resiko kebisingan Kompresor ada didalam ruangan

7 Kesalahan setting set instrumen Petugas kurang teliti

8 Kesalahan pemberian indikator Petugas kurang teliti

9 Kesalahan pelebelan Petugas kurang teliti

Pemantauan dan pemeliharaan

10 Kerusakan mesin
alat tidak rutin
11 Pasokan / Tekanan air kurang Kurang pemantauan

Tegangan listrik yang tinggi pada

12 Tersetrum listrik mesin, Kebocoran pada mesin
yang menyebabkan air menetes

13 Kesalahan penyimpanan Petugas kurang teliti

14 Kesalahan distribusi Petugas kurang teliti

LAUNDRY

Penggunaan APD tidak lengkap,

Kontaminasi silang pada saat
15 Pengumpulan linen kotor di
pengambilan linen kotor
ruangan tidak sesuai standar

Troli rusak/tidak layak pakai

Cedera pada saat penggunaan
16 sehingga mengakibatkan cedera
troli
pada petugas

Sampah medis tidak dipisahkan

17 Tertusuk jarum/benda tajam dari linen pada saat pengumpulan
linen kotor

Terpapar bahan kimia/ produk

18 Penggunaan APD tidak Lengkap
infeksius

Kerusakan mesin disebabkan ada Sampah medis/instrumen tidak

19 instrumen/alat operasi pada saat dipisahkan dari linen pada saat
pencucian pengumpulan linen kotor
 Usia mesin yang sudah lama,
20 Kerusakan mesin perawatan dan pemeliharaan
tidak rutin

Suara mesin, jarak antara mesin

21 Resiko kebisingan dengan petugas yang terlalu
dekat

Takaran bahan kimia yang tidak

22 Pencucian ulang sesuai, adanya sampah medis
pada linen

Linen tertukar antar ruangan,

23 Pendistribusian linen bersih kontaminasi silang pada saat
pendistribusian linen

Tegangan listrik yang tinggi pada

24 Tersetrum listrik
mesin

Tangan terjepit mesin setrika,

25 Resiko terpapar panas
terkena panas dari mesin setrika
DAFTAR RESIKO UNIT KERJA TAHUN 2022

Ukuran Resiko
Probabilitas Dampak Rencana Pengelolaan Resiko
Inherent

Monitoring SPO Pencucian

2 3 6
Instrumen

Monitoring SPO Form Ceklis

Serah terima instrumen,
3 2 6
sosialisasi tentang form ceklis
serah terima barang/instrumen

Penggunaan APD dengan baik

2 3 6
dan benar

Penggunaan APD dengan baik

2 3 6
dan benar

Melaporkan kerusakan agar ada

3 3 9
perbaikan

Penempatan kompresor diluar

4 3 12
ruangan

Disiplin dalam bekerja sesuai

dengan SPO, Meningkatkan
2 3 6 kompetensi dan pengetahuan
semua tim dengan memberi
pelatihan

Disiplin dalam bekerja sesuai

dengan SPO, Meningkatkan
2 3 6 kompetensi dan pengetahuan
semua tim dengan memberi
pelatihan

Disiplin dalam bekerja sesuai

dengan SPO, Meningkatkan
2 3 6 kompetensi dan pengetahuan
semua tim dengan memberi
pelatihan
Melakukan pemeliharaan alat
3 4 12
secara berkala
 Pemantauan secara berkala dan
3 4 12
koordinasi dengan tim IPSRS

Pemeliharaan mesin yang baik

sehingga mesin dapat digunakan
1 5 5
dengan baik dan aman untuk
petugas

Disiplin dalam bekerja sesuai

dengan SPO, Meningkatkan
2 2 4 kompetensi dan pengetahuan
semua tim dengan memberi
pelatihan

Disiplin dalam bekerja sesuai

dengan SPO, Meningkatkan
2 2 4 kompetensi dan pengetahuan
semua tim dengan memberi
pelatihan

Monitoring penggunaan APD dan

3 3 9 Sosialisasi SPO pengumpulan
linen kotor

Pemeliharaan dan perawatan

secara berkala untuk semua troli
3 3 9
agar dapat digunakan dengan
baik dan aman untuk petugas

Sosialisasi dan koordinasi untuk

pelaksanaan SPO pengumpulan
2 3 6
linen kotor dengan seluruh unit
terkait

Disiplin dalam penggunaan APD

2 3 6
untuk keselamatan peetugas

Monitoring dan sosialisasi SPO

pengumpulan linen kotor. adanya
instrumen dalam linen pada saat
3 3 9 pencucian dapat menyebabkan
kerusakan mesin dan instrumen
yang bisa mengakibatkan
kerugian untuk RS
 Pemeliharaan dan perawatan alat
3 3 9
secara berkala

4 2 8 Pemakaian ear plug

Koordinasi dan kerjasamanya

yang baik dengan ruangan/unit
4 3 12 terkait agar pemisahan linen
dengan sampah medis dapat
dikerjakan dengan tertib dan
teratur

Ceklis serah terima linen pada

saat pendistribusian harus sesuai
dengan form serah terima pada
4 2 8 saat pengambilan linen. Untuk
menghindari kontaminasi silang
troli harus ditutup dengan baik
dan benar

Kerja sesuai SPO, menggunakan

1 5 5
APD lengkap

Kerja sesuai SPO, menggunakan

3 3 9 APD, Menggunakan sarung
tangan anti panas
Ukuran Resiko Upaya penanganan bila
Residual terjadi resiko

Membuat laporan ke K3RS

bila terjadi insiden

sosialisasi dan
pelaksananaan form ceklis
serah terima
barang/instrumen

Membuat laporan ke K3RS

bila terjadi insiden dan
memberikan pertolongan
pertama

Membuat laporan ke K3RS

bila terjadi insiden dan
memberikan pertolongan
pertama

Koordinasi dengan K3 dan

IPSRS untuk tata letak
ruangan

Pemberian pelatihan CSSD

dasar dan Lanjutan untuk
semua tim

Pemberian pelatihan CSSD

dasar dan Lanjutan untuk
semua tim

Pemberian pelatihan CSSD

dasar dan Lanjutan untuk
semua tim

Koordinasi dengan tim

elektromedis dan teknisi
Koordinasi dengan tim
IPSRS

Membuat laporan ke K3RS

bila terjadi insiden

Pemberian pelatihan CSSD

dasar dan Lanjutan untuk
semua tim

Pemberian pelatihan CSSD

dasar dan Lanjutan untuk
semua tim

Koordinasi dan komunikasi

yang baik antara petugas
Laundry dan petugas di
ruangan

Koordinasi dengan tim

IPSRS bila ada kerusakan

Koordinasi dengan ruangan

dan melaporkan hasil
temuan/insiden

Membuat laporan ke K3RS

bila terjadi insiden

Koordinasi dengan ruangan

dan melaporkan hasil
temuan/insiden
Koordinasi dengan tim
IPSRS dan Teknisi

Analisa penggunaan bahan

kimia, monitoring dan
sosialisasi SPO
pengumpulan linen kotor
No Resiko Dampak Frekuensi

Terjadi kesalahan
1 5 1
pemberian obat

Terjadi ILO pada

2 3 3
pasien OP

Terjadi IUFD di kamar

3 5 1
bersalin

Terjadi Ruptur Uteri di

4 4 2
kamar bersalin

Terjadi kesalahan
5 dalam mengidentifikasi 2 1
jenis kelamin bayi

Terjadi kesalahan
6 dalam pemeriksaan 5 1
fisik bayi (Anus)
 Terjadi Infeksi ke
7 1 4
Petugas
 Bands
Skor Resiko Pengendalian Resiko
Resiko

Terapkan 7 benar dalam

5 Hijau pemberian Obat / Double
Check

Penerapan Pencegahan dan

9 Kuning Pengendalian Infeksi pada
pasien Opesasi

5 Hijau Pengawasan DJJ

Pengawasan Kontraksi,
8 Kuning
Pelatihan APN

Konfirmasi ulang lebih dari

2 Biru
satu petugas

Konfirmasi ulang lebih dari

5 Hijau
satu petugas
4 Hijau Penggunaan APD
 DAFTAR RESIKO UNIT KERJA INSTALASI GIZI TAHUN 2022

PEMILIK UKURAN RESIKO UKURAN RESIKO

NO POTENSI RESIKO RESIKO PENYEBAB RESIKO PROBABILITAS DAMPAK INHERENT RENCANA PENGELOLAAN RESIKO RESIDUAL
Human Error, Kurang hati-
1 Terkena Pisau Gizi hati dalam penggunaan 2 4 8 Penggunaan APD Tangan
pisau, Kelelahan petugas

- Lantai Licin Pengadaan Safety Shoes, Perbaikan

2 Terjatuh / Terpeleset Gizi - Sendal Tidak Standar 2 4 8 saluran drynase

3 Gas Bocor / Kebakaran Gizi Tekanan Tidak Stabil 2 5 10 Pengawasan Rutin IPSRS

Penggunaan APD Minimal,

4 Luka Bakar Gizi Kurang hati-hati 2 5 10 Pengadaan Sarung Tangan Anti Panas

Mengecek kembali etiket makan

5 Diet Tertukar Gizi Human Error 2 4 8 sebelum diberikan kepada pasien sesuai
dengan identitas pasien
Pengantaran Bahan
6 Kekurangan Bahan Makanan Gizi Makanan Terlambat 4 3 12 Pergantian Menu, Evaluasi suplier

7 Kerusakan Bahan Makanan Gizi Suhu Tidak Stabil 3 2 6 Pergantian Menu

Dalam Penyimpanan

exhaust
Suhu / Kelembapan Ruangan Sirkulasi Udara Dapur Tidak
8 Tidak Standar Gizi Standar 4 3 12 Pengadaan Exhaust masih
tidak
sesuai
Human Error, Petugas Sosialisasi kembali kepada petugas
9 FIFO Tidak Berjalan Gizi kurang teliti 1 3 3 gudang tentang FIFO/FEFO
suhu air untuk Pencucian Alat alat yang digunakan tidak
10 Makan Tidak Standar Gizi 4 3 12 penggantian alat water boiler
sesuai standar
Adanya Hewan Pengerat dan
11 Serangga Gizi Kebersihan Dapur 2 3 6 Koordinasi Pest Control

Human error, petugas tidak Mengecek kembali makanan sebelum

12 Benda Asing Di Makanan Gizi teliti, kelelahan petugas 3 3 9 diberikan kepada pasien.

- Korseleting Alat Listrik Perawatan Berkala Peralatan Listrik,

13 Tersengat Aliran Listrik Gizi 1 4 4 Memastikan peralatan listrik selalu
- Basah dalam kondisi kering
 Posisi Ergonomi Yang Tidak
14 Cedera Punggung Gizi Sesuai saat mengangkat 1 4 4 Membuat SPO Mengangkat Barang
beban

konsultasi gizi tidak tidak tersedia ruang

dilaksanakan dengan Gizi
konsultasi Gizi yang
15 optimal memadai 5 3 15 mengusulkan ruang konsultasi Gizi

No Potensi Resiko
1 Insiden stock Obat dan ABHP Kosong
2 Insiden Obat dan ABHP Expired
Insiden kesalahan penyerahan obat
3 pada pasien Rawat Inap dan Rawat
Jalan
Tulisan tangan yang sulit terbaca
4 pada resep dan Resep tidak lengkap
Administrasi
Tidak ada label keterangan pada
5 obat-obat high alert
DAFTAR RESIKO UNIT KERJA TAHUN 2
Pemilik
Penyebab Resiko
Resiko
Terjadinya kekosongan di
Distributor, Meningkatnya
Pemakaian melebihi Buffer Stock,
FARMASI Proses pengadaan e-katalog
yang cenderung lama, Advice
DPJP di Luar Formularium RS
dan Kendala administrasi
Pola Terapi yang berubah-ubah
disebabkan tidak adanya
Panduan Klinis/CP, Ketidak
patuhan terhadap Panduan
Klinis/CP, Panduan Klinis/CP
FARMASI
masih belum tepat (ambigu),
Banyaknya pengajuan Obat dan
ABHP baru, Kondisi Epidemiologi
yang tidak bisa diprediksi seperti
Pandemi
Identifikasi Pasien, Proses Serah
Terima tidak sesuai SPO,
Petugas Kurang Teliti (terburu-
FARMASI buru) karena kelelahan dan
jumlah yang SDM yang tidak
memadai, dan tulisan pada etiket
obat kurang jelas
FARMASI Faktor SDM
Sticker High Alert kosong stock,
dan kepatuhan Staf Farmasi
FARMASI
untuk menempelkan Sticker High
Alert

6 Ketumpahan B3
7 Insiden Kehilangan Obat
Lama Waktu Tunggu tidak sesuai
8 FARMASI
Standar
9 Obat dan ABHP tidak terinput
Troli Emergensi yang tidak
10
terkunci
(Belum pernah terjadi). Ketidak
FARMASI
patuhan Staf menggunakan APD
Kehilangan obat menjadi faktor
resiko yang harus dihindari dan
FARMASI
hanya merupakan spekulasi jika
terjadi selisih pada kartu stock.
Kurangnya SDM yang jaga pada
saat itu dikarenakan ada yang
cuti/sakit, Jumlah pasien yang
banyak 200-250 (pasien rawat
jalan), Sistem yang Lambat saat
penginputan obat dan print etiket,
Penumpukan Resep Masuk pada
waktu tertentu, Banyaknya Resep
Racikan, Kendala Sarana dan
Prasarana (Kerusakan
Microphone, Habisnya Kertas Roll
Etiket, dll).
Hilangnya inputan di SIM RS,
Faktor keterlambatan penyerahan
FARMASI
FIO/Pergantian ABHP dari Unit
terkait.
Keterlambatan informasi
pemakaian obat/abhp troli
emergensi ke depo Farmasi,
kurangya kepatuhan pencatatan
FARMASI penggunaan obat/abhp troli
emergensi pada buku
penggunaan yang sudah
disiapkan di masing-masing troli
emergensi
FTAR RESIKO UNIT KERJA TAHUN 2022

Ukuran Resiko
Probabilitas Dampak Rencana Pengelolaan Resiko
Inherent

Analisa berkelanjutan penyebab

terjadinya kekosongan, jika
memungkinkan Buffer Stock
4 2 8 sampai 3 bulan kedepan (Fast
Moving dan Vital). Dibentuknya
Unit Pengadaan agar pengadaan
lebih terfokus dan terkontrol.

Melakukan Sosialisasi tentang

obat dan ABHP yang Slow
Moving dan mendekati ED.
Panduan Klinis/CP harus segera
4 2 8
dibuat dengan benar dan TIM
Pengendalian Panduan Klinis/CP
harus ada. Dibentuknya Unit
Pengadaan.

Jika ada langkah yang kurang

tepat pada SPO dilakukan Revisi,
Sosialisasi SPO, Komitmen Staf
4 4 16 untuk menjalankan SPO dan teliti
saat penyerahan dan perlu
penambahan Printer Label/Etiket
serta kebutuhan Kertas Rollnya

E-Resep merupakan solusi untuk

menghidari tulisan Resep yang
3 4 12
sulit terbaca dan Resep yang
tidak lengkap Adminsitrasi.

Koordinasi dengan pihak terkait

tentang pengadaan Sticker high
Alert yang tidak boleh kosong,
2 4 8 dan Pembinaan Staf tentang
pentingnya Sticker High Alert
tertempel pada satuan terkecil
obat HA kecuali insulin dan tablet
 Edukasi penggunaan APD saat
1 3 3
penyiapan B3

Edukasi ke staf untuk rutin

mengisi kartu stock,
meningkatkan pengawasan
1 3 3
(pemasangan CCTV disetiap
tempat penyimpanan obat dan
ABHP)

Koordinasi lintas Unit untuk

perbaikan Sistem SIM RS atau
jaringan, Koordinasi untuk
5 3 15 pengajuan Sarpras. Saran untuk
mempermudah pengadaan
Sarpras untuk kebutuhan
pelayanan

Koordinasi lintas Unit untuk

perbaikan Sistem SIM RS atau
jaringan, dan Koordinasi untuk
5 3 15
kepatuhan penyerahan
FIO/Pergantian ABHP tepat
waktu ke Depo Farmasi.

Sosialisasi ke Ruang yang

mempunyai Troli Emergensi dan
3 4 12 Pembinaan ke Staf Farmasi untuk
pergantian Obat/ABHP Troli
Emergensi
Ukuran Resiko
Residual