Bagian 9.

2 ; Lampiran 1 - 15

REKOMENDASI MEMULAI PEKERJAAN - KONTRAKTOR

DATA – PROYEK
1.0 ADMINISTRASI
Surat Pengantar Penunjukan Kontraktor : .......................................................
Nama Dept. / Kontraktor Si-pemberi Kerja : PT. PAMAPERSADA NUSANTARA
Nama Pengawas dari Si- Pemberi Kerja : ROIS IRFAN ROFQI Phone 0852 3075 5757

Nama Kontraktor (Penerima Kerja) : PT. GATRA KALTIM JAYA

Alamat, No Telephone Kantor di Bt.Kajang : Jl. Tambang Kideco Batu Kajang Kab. Paser
Phone. 082148793828
Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Besar No : 9120202760322
Izin Usaha Jasa Pertambangan No : -

Pekerjaan Yang Akan Dilakukan : Penyewaan Kendaraan LV

Lokasi Pekerjaan : PT. Prima Jaya Persada Nusantara lokasi PT. Pamapersada
Nusantara site Kideco Batu Kajang, Kab. Paser Kaltim
Jangka waktu penyelesaian Pekerjaan : 06 Mei 2023 s/d 15 Januari 2027
Jam Kerja ; 1 Shift / 2 Shift / 3 Shift *) : Jam 06.30 s/d 18.30 [ 1; 2 ; 3 ] Shift
Jam 18.30 s/d 06.30 [ 1; 2 ; 3 ] Shift
Tempat tinggal Karyawan ( Harus diluar Proyek) : Batu Kajang
Jumlah Karyawan : 17 Orang
*) Pilih yang Sesuai dengan Shift kerja dan Jam Kerja yang akan dilakukan.
Perubahan jam kerja harus segera lapor.

No Penanggung Jawab Nama Pendidikan No.Telephone

1 Penanggungjawab Operasional Ranto Bastian Simatupang Diploma 3 (D-III) 0821-4879-3828
2 Operational Head Herman SMK 0853-8844-4828
3 Maintenance Head Suparjan SMK 0813-4715-8888
4 Supervisor LV Wanto SMK 0822-5200-2733
5 Supervisor LV Ahmad Rahmatullah SMA 0812-5081-5824
6 Safety Officer Apollonarius Boris Mbake W Strata Satu (S-1) 0822-1022-7148
7 Safety Administrasi Dedy Hermawan Strata Satu (S-1) 0822-8263-4442
 Bagian 9. 2 ; Lampiran 2 - 15

2.0 PERALATAN DAN PERMESINAN.

2.1 KENDARAAN - PERALATAN BERGERAK. *)

No Kendaraan- Jumlah ( Jenis / Type ) No.Asuransi **)

Peralatan*) Unit
1 Unit
Operasional
1 Kendaran 4 Unit Mitsubishi/Triton 2.5 DC HDX (4x4) M/T 516.601.110.23.00009/000/000
Penumpang Mitsubishi/Triton 2.5 DC HDX (4x4) M/T 516.601.110.23.00254/000/000
Kecil (LV) Mitsubishi/Triton 2.5 SC HDX (4x4) M/T 516.601.110.23.00258/000/000
Mitsubishi/Triton 2.5 DC HDX (4x4) M/T Surat Pernyataan (Proses
Pembuatan Assuransi)

2 Unit Spare 1 Unit Mitsubishi/Triton 2.5 DC HDX (4x4) M/T 516.601.110.23.00009/000/000

LV
3 Kendaraan
Penumpang
Besar / Bus
4 Kendaraan
Penumpang
Besar / Bus
(Spare)
5 Kendaraan
Pengangkut
Barang /
Truck
6 Bulldozer
7 Crane / Alat
angkat
8 Forklift
9 Excavator
10 Motor Grader
11 Water Tank

*) Sesuaikan dengan yang ada,, coret yang tidak perlu dan tambahkan apabila belum ada dalam daftar..
**) Apabila tidak di Asuransikan, buat pernyataan tidak akan menuntut ganti rugi apabila kecelakaan
 2.2 PERMESINAN / TIDAK BERGERAK.

No Mesin / Tidak Bergerak Jlh.Unit ( Jenis / Type ) No.Asuransi

0 1 2 3 4
1 Generator pembangkit listrik
2 Generator Mesin Las
3 Molen
4 Cutting Well
5 Gerinda Portable 2 Unit Ryu / RSG 100-3
6 Stamper
7 Concrete Trowel
8 Vibrator
9 Mesin serut (Electric / manual)
10 Mesin Bor (Electric / manual) 2 Unit Bosch / GB550
11 Mesin Pemotong Keramik 1 Unit RYU / RCO355-1
12 Compressor 2 Unit Shark / LWP-6502 1560/PTT-BPP/VIII/22/
TRS
13 Mesin Genset
*) Sesuaikan dengan yang ada,, coret yang tidak perlu dan tambahkan apabila belum ada dalam daftar
**) Apabila tidak di Asuransikan, buat pernyataan tidak akan menuntut ganti rugi apabila kecelakaan.

3.0 PENGGUNAAN BAHAN BAKAR MINYAK / OLI / GREESE

No HIDROKARBON Penggunaan [ liter / hari ] Keterangan

1 Solar 98 ltr / hari Operasional

2 Olie 1.3 ltr/ hari Unit Kend
3 Grease 0.02 kg / hari Unit Kend
4 Brake Oil 0.03 ltr/hari Unit Kend
5 Air Accu 0.1 ltr/hari Unit Kend
6 WD 40 0.02 ml / hari Unit Kend
*) Sesuaikan dengan yang ada,, coret yang tidak perlu dan tambahkan apabila belum ada dalam daftar

4.0 BAHAN KIMIA BERBAHAYA.*)

No Bahan Kimia Bahaya yang dapat ditimbul - kan dan Pemakaian/hari N0. SMDS
pencegahannya. Ada Tdk.ada
0 1 2 3 4 5
1 Diesel Fuel Mudah terbakar, pencemaran 98 ltr / hari √
2 Oli Mudah terbakar, pencemaran 1.3 ltr/ hari √
3 Grease Mudah terbakar, pencemaran 0.02 kg / hari √
4 Brake Oil Mudah terbakar, pencemaran 0.03 ltr/hari √
5 Air Accu Mudah terbakar, pencemaran 0.1 ltr/hari √
6 Lem Besi Iritasi pada kulit, pencemaran 0.3 ml / hari √
 7 WD 40 Mudah terbakar, pencemaran 0.02 ml / hari √
8 Sabun Iritasi pada mata 1.8 gr/hari √
*) Setiap pembelian/ Penggunaan Bahan Kimia harus melampirkan - Material Safety Data Sheet ‘MSDS’
5. 0 PERALATAN LAIN ( Belum tercatat pada Butir 2.1 dan 2.2 )
1. Sesuaikan dengan yang ada,, coret yang tidak perlu dan tambahkan apabila belum ada dalam daftar.
2. Tabung bertekanan harus disimpan tersendiri ditempat yang teduh, posisi tegak , dan dalam keranjang(kerangkeng)
No Peralatan Specifikasi /Jenis /Type) Jumlah Unit
1 Tool box 3 susun Tekiro 1 pcs
2 Jack stand Tekiro 10 set
3 Kunci L Tekiro 2 set
4 Kunci Inggris 15 inc Tekiro 2 pcs
5 Oben Ketok Tekiro 2 set
6 Kunci pipa Tekiro 2 pcs
7 Kunci filter sabuk Tekiro 2 pcs
8 Mekanik craver Tekiro 2 pcs
9 Palu besi Tekiro 1 pcs
10 Palu karet Tekiro 4 pcs
11 Obeng set Tekiro 2 set
12 Tang kombinsi 7 inc Tekiro 2 pcs
13 Tang snapring 7 inc Tekiro 2 pcs
14 Tang buaya 8 inc Tekiro 2 pcs
15 Kikir kecil Tekiro 2 pcs
16 Kikir lepeh Tekiro 2 pcs
17 Stang racet DR ½ Tekiro 2 pcs
18 Mata shock 10 mm Tekiro 2 pcs
19 Mata shock 12 mm Tekiro 2 pcs
20 Mata shock 14 mm Tekiro 2 pcs
21 Mata shock 17 mm Tekiro 2 pcs
22 Mata shock 19 mm Tekiro 2 pcs
23 Mata shock 21 mm Tekiro 2 pcs
24 Mata shock 22 mm Tekiro 2 pcs
25 Mata shock 23 mm Tekiro 2 pcs
26 Mata shock 24 mm Tekiro 2 pcs
27 Mata shock 32 mm Tekiro 2 pcs
28 Adaptor ½ x 10 Tekiro 2 pcs
29 Adaptor panjang 12 x3 Tekiro 2 pcs
30 Stang shock L ½ inc x 12 inc Tekiro 2 pcs
31 Kunci ring pas 27 Tekiro 2 pcs
32 Kunci ring 22x 24 Tekiro 2 pcs
33 Betel Tekiro 2 pcs
34 Drif Tekiro 2 pcs
35 Fluer Tekiro 2 pcs
36 Kunci T 8 Tekiro 2 pcs
37 Kunci T 10 Tekiro 2 pcs
38 Kunci T12 Tekiro 2 pcs
39 Kunci pas 39 Tekiro 2 pcs
40 Kunci pas 8 – 10 Tekiro 2 pcs
41 Kunci pas 12 – 14 Tekiro 2 pcs
42 Kunci pas 14 – 17 Tekiro 2 pcs
43 Kunci pas 19 – 21 Tekiro 2 pcs
44 Kunci pas 22 – 24 Tekiro 2 pcs
45 Kunci ring 8 – 10 Tekiro 2 pcs
46 Kunci ring 10 – 12 Tekiro 2 pcs
47 Kunci ring 14 – 17 Tekiro 2 pcs
48 Kunci ring 19 – 21 Tekiro 2 pcs
49 Kunci universal Tekiro 2 pcs
50 Kunci ban Tekiro 2 pcs
51 Avometer multi 360 Sanwa 2 pcs
52 Pas ring 9 Tekiro 1 pcs
53 Pas ring 10 Tekiro 2 pcs
54 Pas ring 11 Tekiro 2 pcs
55 Pas ring 12 Tekiro 1 pcs
56 Pas ring 13 Tekiro 1 pcs
57 Pas ring 14 Tekiro 3 pcs
58 Pas ring 16 Tekiro 1 pcs
59 Pas ring 17 Tekiro 3 pcs
60 Pas ring 19 Tekiro 3 pcs
61 Pas ring 21 Tekiro 3 pcs
62 Pas ring 22 Tekiro 3 pcs
63 Pas ring 24 Tekiro 3 pcs
64 Pas ring 27 Tekiro 3 pcs
65 Pas ring 30 Tekiro 3 pcs
66 Pas ring 32 Tekiro 3 pcs
67 Pas ring 33 Er Mony 1 pcs
68 Pas ring 38 Crom 1 pcs
69 Ring ring 41 / 36 Das werkzeug 1pcs
70 Ring ring 22 / 24 Kagon 1 pcs
71 Ring ring 21 / 19 Kayuto 1 pcs
72 Ring ring 20 / 22 Crv 1 pcs
73 Ring ring 18 / 19 Tekiro 1 pcs
74 Ring ring 16 / 17 Tekiro 1 pcs
75 Ring ring 14 / 15 Crv 1 pcs
76 Ring ring 14 /17 Crom 1 pcs
77 Ring ring 8 / 9 Wipro 1 pcs
78 Tang potong Tekiro 1 pcs
79 Pas grib Tekiro 1 pcs
80 Tang kakatua No brend 3 pcs
81 T 14 Tekiro 2 pcs
82 Pas 41 Net surfer 1 pcs
83 Pas 46 Net surfer 1 pcs
84 Kunci inggris besar Heavy 1 pcs
85 Kunci inggris kecil Heavy 1 pcs
86 Retorque kecil Tekiro 1 pcs
87 Retorque besar Tekiro 1 pcs
88 Tool magnet Tekiro 1 pcs
 89 Kunci nepel 11 / 14 Tekiro 2 pcs
90 Kunci nepel 14 / 12 Tekiro 1 pcs
91 Kunci nepel 8 / 10 Wipro 1 pcs
92 Tank potong Tekiro 1 pcs
93 Shock 27 panjang Tekiro 1 pcs
94 Shock 32 pendek Tekiro 1 pcs
95 Shock 30 pendek Tekiro 1 pcs
96 Shock 27 pendek Tekiro 1 pcs
97 Shock 24 pendek Tekiro 1 pcs
98 Shock 23 pendek Tekiro 1 pcs
99 Shock 22 pendek Tekiro 1 pcs
100 Shock 21 pendek Tekiro 1 pcs
101 Shock 20 pendek Tekiro 1 pcs
102 Shock 19 pendek Tekiro 1 pcs
103 Shock 18 pendek Tekiro 1 pcs
104 Shock 17 pendek Tekiro 1 pcs
105 Shock 14 pendek Tekiro 1 pcs
106 Shock 13 pendek Tekiro 1 pcs
107 Shock 12 pendek Tekiro 1 pcs
108 Shock 11 pendek Tekiro 1 pcs
109 Shock 8 pendek Tekiro 1 pcs
110 Treker bearing Tekiro 1 set
111 Tester kompresi cylinder Tekiro 1 pcs
112 Retorque ban bus manual Tekiro 2 pcs
113 Gergaji besi Tekiro 1 pcs
114 Kunci filter rantai Tekiro 1 pcs
115 Kunci filter sabuk Tekiro 1 pcs
116 Tank rivet Tekiro 1 pcs
117 Tembak silicon Tekiro 1 pcs
118 Jackstand besar Tekiro 6 pcs
119 Jackstand kecil Tekiro 6 pcs
120 Congkelan ban Tekiro 2 pcs
121 Stang L besar Tekiro 5 pcs
122 Avo meter Sanwa 1 pcs
123 Mata bor Allwin 1 set
124 Dongkrak besar Tekiro 1 pcs
125 Dongkrak sedang Tekiro 2 pcs
126 Dongkrak kecil Tekiro 1 pcs
127 Dongkrak buaya Tekiro 2 pcs
128 Palu Tembaga Tekiro 1 pcs
3. Saat penggunaan, Tabung bertekanan diangkut dengan menggunakan kereta dorong ” Trolly”
 Bagian 9.2 Lampiran 9 - 15

6.0 ALAT PELINDUNG DIRI (APD ) dan ALAT KESELAMATAN UNTUK PEKERJAAN INI
No Alat Keselamatan & APD Spesifikasi /Merek Jumlah unit Keterangan
1 Helmet *) MSA Medium 19 17 dipakai – 2 spare
2 Sepatu Safety /Safety Shoes *) King’S / Cruiser 19 17 dipakai – 2 spare
3 Safety glasses /Kaca mata King 19 17 dipakai – 2 spare
4 Face Shield King 2 1 dipakai – 1 Spare
5 Safety Google
6 Musk Dust / Masker Debu Duckbill 19 17 dipakai – 2 spare
Musk,protected Inhalation of
7
Chemical, Fume , hazardous.
8 Hand Gloves/Sarung Tangan Dotter 19 17 dipakai – 2 spare
Hand gloves – rubber/karet Lalex Seagull 2 1 dipakai – 1 spare
9 Ear Plug
10 Ear Muff
11 Safety Belt Autotrend 28 25 di pakai LV, 3 Spare

12 Safety Harness
13 Fire Extinguisher / APAR AV 35 P (3.5kg)/Viking 6 5 dipakai – 1 spare

14 Fire Blanket
15 Welding screen
16 Topeng Las
17 Lifevest / Life Jacket [ pelampung ]
18 Ring Buoy [pelampung]
19 Pakaian khusus
20 Pencuci Mata Haws 1 1 dipakai – 0 spare
Kantong Peralatan untuk bekerja di
21 ketinggian
22
*) Sesuaikan dengan yang ada,, coret yang tidak perlu dan tambahkan apabila belum ada dalam daftar
 Bagian 9.2 Lampiran 10 - 15

Berbadan
Sehat
Nama Jabatan Pekerjaan ( Periksa ID Uniform Induksi Asuransi
Kesehatan) (seragam)

Ya Tidak
1 Ranto Bastian Simatupang GKJ-002/PK PJO √ √ 05/05/2018 12000476338
2 Herman GKJ-058/PK Ops Head √ √ 08/04/2008 07S00031067
3 Suparjan GKJ-193/PK Maint. Head √ √ 07/08/2010 12000475777
4 Wanto GKJ-507/PK Spv Ops. LV √ √ 04/03/2017 18024492789
6 Devianita Taru' Orongan GKJ-828/PK Admin Officer √ √ 20/11/2022 23027188376
7 Risma Yanti GKJ-741/PK Admin Logistik √ √ 04/04/2022 21092053848
8 Dedy Hermawan GKJ-823/PK Admin Safety √ √ 06/06/2023 22128538026
Apollonarius Boris Mbake
9 GKJ-896/PK Safety Officer √ √ 07/08/2023 23090288772
Woka
10 Hafid Enrawan GKJ-408/PK Leader Mek. √ √ 22/03/2017 17006352722
11 Sigit Hariadi GKJ-640/PK Helper Mek. √ √ 23/01/2020 19081830267
12 Mikael Pati Belalawe GKJ-673/PK Helper Mek. √ √ 05/04/2021 20025091628
13 Muhammad Nur Bayu GKJ-730/PK Helper Mek. √ √ 25/04/2022 23054826773
14 Dikma Suherman Adisaputra GKJ-682/PK Helper Mek. √ √ 08/04/2022 21035548011
15 Muhammad Khairul Salim GKJ-819/PK Mekanik √ √ 13/12/2022 15059680593
16 Muslimin GKJ-842/PK Mekanik √ √ 28/03/2023 23041441421
17 Sofian Hamdi GKJ-892/PK Mekanik √ √ 09/06/2023 23070651098
 Bagian 9.2 Lampiran 14 - 19

9. 0 PERIZINAN YANG DIPERLUKAN BERKAITAN DENGAN PEKERJAAN ATAU KEGIATAN.

No Jenis Pekerjaan / Kegiatan yang Status Perijinan Keterangan

memerlukan izin *) Sudah Tidak diperlukan
1 Mengemudikan kendaraan / Mengo- √ Terlampir
perasikan Alat Berat di Site (SIMPER)
2 Kelayakan Kendaraan / Sticker √ Terlampir
3 Izin Mobilisasi / Demobilisasi
4 Izin Sandar / Bongkar – Muat di
Pelabuhan
5 Izin Masuk Gudang Handak
6 Izin melakukan Peledakan
/menggunakan bahan peledak
7 Izin Bekerja menggunakan API
8 Izin Memasuki Ruang Tertutup
( Confine Space )
9 Izin Bekerja di Kolam Air, kedalamn >
75 Cm.
10 Izin Bekerja di Area Listrik Berte-
gangan Tinggi ( High Voltage)
11 Izin Bekerja di Ketinggian
12 Izin Penggalian Tanah
13 Izin kedatangan Tamu.
*) Sesuaikan dengan izin yang diperlukan, coret yang tidak perlu dan tambahkan apabila belum ada dalam daftar
 Bagian 9.2 Lampiran 15 - 15

IZIN MEMULAI PEKERJAAN

Daftar Persyaratan Yang Diserahkan Pada Saat Penyerahan Dokumen
No. Persyaratan Yang Di Perlukan Status Keterangan
Ada Tdk Ada
0 1 2 3 4
1 Surat Pengantar dari Si- Pemberi kerja. 🗸
2 Copy Izin Usaha Jasa Pertambangan yang berlaku. 🗸
3 Identifikasi Bahaya , JSA dan SOP. 🗸
4 Gambar Peta Situasi skala 1: 5000 dan 🗸 WS ikut Kontraktor Pama
Gambar Konstruksi dengan skala Teknis 1:100  1 Copy.
5 Copy/Nomor Asuransi Unit Peralatan / Kendaraan yang 🗸
digunakan..( lampirkan tanda keikutsertaan).
6 Copy Hasil Pemeriksaan Kelayakan Peralatan ” 🗸
Commisioning”
7 Bahan Kimia Copy- Safety Material Data Sheet ” SMDS”. 🗸
8 Medical Check Up atau Pemeriksaan Kesehatan 🗸
9 Asuransi Tenaga Kerja  ASTEK /JAMSOSTEK. 🗸
10 Induksi Keselamatan dan Kesehatan Kerja. 🗸
11 FOTO COPY SERTIFIKAT KEAHLIAN
1 Sertifikat K3 , POP, POM , Disnaker 🗸 POP, AK3 Umum
2 Sertifikat Pengawas / Pengalaman, Seminar 🗸 SMKP, Pelatihan
Kompetensi Pengawas
(PKP), Felt Safety
Leadershif (FSL), Behavior
Improvement
3 Sertifikat Juru Las
4 Sertifikat Kelistrikan
5 Sertifikat Juru Ukur
6 Sertifikat ---- 🗸 Training Of Trainer (TOT),
Behavior Based Safetey
(BBS), Defensive Driving,
CSMS, Training Mandau
12 PERIZINAN PENUNJANG
1 Izin Mengoperasikan [ SIMPER.] 🗸
2 Izin Kendaraan Beroperasi –Sticker Operasional. 🗸
3 Izin Mobilisasi / Demobilisasi. NA
4 Izin Sandar dan Bongkar / Muat di Pelabuhan. NA
5 Izin memasuki Area Gudang Bahan Peledak ”Handak” NA
6 Izin melakukan Peledakan /menggunakan Handak. NA
7 Izin Bekerja menggunakan Api ’Hot Work Permit’. NA
8 Izin memasuki Ruang Tertutup” Cofine Space’ NA
9 Izin Bekerja di Kolam Air atau disekitar air dengan NA
kedalaman lebih dari 75 Cm
10 Izin Bekerja di Area Fasilitas Listrik Bertegangan NA
Tinggi ’ High Voltage’
11 Izin Bekerja di Ketinggian. NA
12 Izin Penggalian tanah, terkait dengan specifikasi Bench, NA
Channel, Kabel listrik, Pipa saluran air.
13 Izin mendatangkan Tamu / Visitor. NA
 14 Izin /Permohonan mendatangkan Tamu / Visitor. NA
🗸 - ada X - tidak ada