FORMULIR PENDAFTARAN

NAMA TIM :
NAMA INSTITUSI :
ALAMAT INSTITUSI :
NO. TELEPON :
FAX. INTITUSI :
EMAIL ANGGOTA :

DOSEN PEMBIMBING

NAMA :
NIP :
FOTO
ALAMAT :
3x4
NOMOR HP :
ALAMAT EMAIL :

KETUA PESERTA

NAMA :
NIM :
TEMPAT, TANGGAL LAHIR :
FOTO
ALAMAT :
3x4
NOMOR HP :
ALAMAT EMAIL :
ID LINE / IG :
ANGGOTA PESERTA 1

NAMA :
NIM :
TEMPAT, TANGGAL LAHIR : FOTO
ALAMAT : 3x4
NOMOR HP :
ALAMAT EMAIL :
ID LINE / IG :

ANGGOTA PESERTA 2

NAMA :
NIM :
TEMPAT, TANGGAL LAHIR :
FOTO
ALAMAT :
3x4
NOMOR HP :
ALAMAT EMAIL :
ID LINE / IG :
Bersama ini kami lampirkan:
1. Scan kartu mahasiswa yang masih berlaku
2. Scan bukti biaya pendaftaran lomba
3. Scan surat rekomendasi dari kepala program studi.
Dengan ini kami menyatakan keikutsertaan tim kami pada acara Lomba Tender Cup IV, serta
akan mengikuti prosedur kompetisi yang ada.

,............................
Ketua Tim

(..................................)