No. : ..............................

INSTITUT ARBITER INDONESIA (No. pendaftaran diisi oleh Sekretariat IArbI)

INDONESIAN ARBITRATORS INSTITUTE

SEKRETARIAT Wahana Graha 2nd & 4th Floor - Jl. Mampang Prapatan No. 2 - Jakarta 12760
tel: 021-7940538 - fax:021-7940543 - e-mail: secretariat@iarbi.org
Foto
Ukuran
3x4

FORMULIR PENDAFTARAN
UNTUK MENJADI ANGGOTA IARBI

I. DATA PRIBADI

1. Nama :
(lengkap dengan gelar kesarjanaan)

2. Tempat & Tanggal Lahir :

3. Jenis Kelamin □Laki-laki □Perempuan

4. Agama :
5. Alamat Rumah :
6. Nomor KTP :

II. DATA PEKERJAAN

1. Nama Perusahaan :
2. Alamat Perusahaan :
3. Jabatan / Job Title :
4. Bidang Usaha Utama (pilih bidang yang paling mendekati) :
□Konsultan /Pengacara Hukum □Teknologi Informasi □Telekomunikasi □Konstruksi
□Minyak & Gas Pertambangan □Design / Engineering □Akademis □Pajak
□Manufaktur □Lainnya
5. Terdaftar Sebagai Arbiter di lembaga : *)
□BANI □Lainnya :

6. Memutus Perkara Arbitrase : *)

□Belum Pernah □Pernah, sebanyak ........................... perkara
7. Kualifikasi :
□Associate Member □Member □Fellow
*) Khusus untuk Member dan Fellow
III. DATA PENDIDIKAN FORMAL TERAKHIR
□S1 dari Perguruan Tinggi/Universitas :
lulus tahun :
□S2 dari Perguruan Tinggi/Universitas :
lulus tahun :
□S3 dari Perguruan Tinggi/Universitas :
lulus tahun :

IV. ALAMAT UNTUK KORESPONDENSI

1. Nomor Telp & Fax Kantor : Fax
2. Nomor Telp & Fax Rumah : Fax
3. E-mail :

V. REKOMENDASI

Mendapat rekomendasi menjadi anggota / Associate Member IArbI dari 3 (tiga) anggota IArbI, yaitu
1.
2.
3.
(surat rekomendasi terlampir)

Jakarta, ..................................................
Yang mengajukan pendaftaran

CATATAN
A. Biaya Registrasi :
1. Uang Pangkal keanggotaan Rp. 2.500.000,-
(dibayarkan hanya satu kali, pada saat pendaftaran)
2. Iuran tahunan keanggotaan Rp. 1.500.000,-
(dibayarkan untuk pertama kali bersamaan dengan
pembayaran Uang Pangkal, dan untuk Iuran Tahunan
Keanggotaan tahun berikutnya, dibayarkan pada
setiap bulan Januari selama menjadi anggota).
Pembayaran dapat di Transfer ke :
Institut Arbiter Indonesia
Bank Mandiri KCP Jakarta, Mampang
Nomor Rekening : 070-00-0660679-7
(...................................................................)
B. Lampiran : 1. CV terbaru;
2. Surat rekomendasi menjadi anggota
/associate member IArbI;
3. Copy bukti pembayaran.
C. Mohon agar formulir pendaftaran keanggotaan
beserta lampiran (butir B) dikirimkan ke alamat:
Sekretariat IArbI
Wahana Graha 2nd & 4th Floor
Jl. Mampang Prapatan No. 2, Jakarta 12760
atau melalui fax: 021-7940543, atau e-mail:
secretariat@iarbi.org