Formulir Pendaftaran Lomba Tari

KI SUNDA MIDANG XII
FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA TARI KREASI NUSANTARA 2015
TINGKAT UNIVERSITAS SE-INDONESIA
UNIT KEGIATAN MAHASISWA LINGKUNG SENI SUNDA GENTRA KAHEMAN
INSTITUT PERTANIAN BOGOR
Sekretariat : Gedung Student Centre IPB Lt. 1 Jalan Meranti, Kampus IPB Dramaga
Website : gentra.lk.ipb.ac.id E-mail : ukmgentrakaheman@gmail.com
IDENTITAS KONTINGEN
Nama Kontingen :
Asal Kontingen :
Alamat Kontingen :
FOTO KONTINGEN 4X6
Kota :
Provinsi :
Kode pos :
No. Telp :
Email :
No. HP :
Nama Tarian :
Deskripsi Tarian : (maksimal 1 halaman di halaman lampiran)
Durasi Tarian :
Jumlah Anggota :
Nama Pelatih :
Ukm Lises Gentra Kaheman Institut Pertanian Bogor

Cp : Teh Danti (085712131041)
Teh Rika (085715926785)
KI SUNDA MIDANG XII
IDENTITAS ANGGOTA KELOMPOK* (*silakan gunakan sesuai dengan kebutuhan)
Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kartu Identitas : FOTO INDIVIDU

3x4
Nomor Identitas :
No. HP/Telepon :
Email :
Nama Lengkap :

FOTO INDIVIDU
Jenis Kartu Identitas :
3x4
Nomor Identitas :
No. HP/Telepon :
Email :
Nama Lengkap :

3x4
Nomor Identitas :
No. HP/Telepon :
Email :
Cp : Teh Danti (085712131041)
Teh Rika (085715926785)
KI SUNDA MIDANG XII
Nama Lengkap :

3x4
Nomor Identitas :
No. HP/Telepon :
Email :
Nama Lengkap :

3x4
Nomor Identitas :
No. HP/Telepon :
Email :
Nama Lengkap :

3x4
Nomor Identitas :
No. HP/Telepon :
Email :

Cp : Teh Danti (085712131041)
Teh Rika (085715926785)
KI SUNDA MIDANG XII
Nama Lengkap :

3x4
Nomor Identitas :
No. HP/Telepon :
Email :
Nama Lengkap :

FOTO INDIVIDU
3x4
Nomor Identitas :
No. HP/Telepon :
Email :
Nama Lengkap :

FOTO INDIVIDU
3x4
Nomor Identitas :
No. HP/Telepon :
Email :

Cp : Teh Danti (085712131041)
Teh Rika (085715926785)
KI SUNDA MIDANG XII
Nama Lengkap :

3x4
Nomor Identitas :
No. HP/Telepon :
Email :
IDENTITAS OFFICIAL* (*silakan gunakan sesuai dengan kebutuhan)
Nama Lengkap :
Jabatan : FOTO INDIVIDU

OFFICIAL 3x4
No. HP/Telepon :
Email :
Nama Lengkap :

FOTO INDIVIDU
Jabatan :
OFFICIAL 3x4
No. HP/Telepon :
Email :

Cp : Teh Danti (085712131041)
Teh Rika (085715926785)
KI SUNDA MIDANG XII
Nama Lengkap :

FOTO INDIVIDU
Jabatan :
OFFICIAL 3x4
No. HP/Telepon :
Email :
IDENTITAS PELATIH* (*silakan gunakan sesuai dengan kebutuhan)
Nama Lengkap :
Jabatan : FOTO PELATIH

3x4
No. HP/Telepon :
Email :

Cp : Teh Danti (085712131041)
Teh Rika (085715926785)
KI SUNDA MIDANG XII
LEMBAR PERNYATAAN
Saya yang menyatakan di bawah ini:
Nama :
Jabatan :
Mewakili Tim :
Alamat :
Kode Pos :
No. HP/Telepon :
dengan ini menyatakan bersedia menjadi peserta LOMBA TARI TRADISIONAL

NUSANTARA KI SUNDA MIDANG XII tingkat Universitas se-Indonesia dan bersedia
mematuhi semua ketentuan yang telah ditetapkan panitia dengan segala konsekuensinya
(dengan sanksi terberat adalah dikenai diskualifikasi).
..........................,.......................2015
Hormat Kami,
( )

Cp : Teh Danti (085712131041)
Teh Rika (085715926785)
KI SUNDA MIDANG XII
Lampiran
DESKRIPSI TARIAN

Cp : Teh Danti (085712131041)
Teh Rika (085715926785)

Formulir Pendaftaran Lomba Tari

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Pendaftaran Lomba Tari

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KI SUNDA MIDANG XII

FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA TARI KREASI NUSANTARA 2015

TINGKAT UNIVERSITAS SE-INDONESIA

UNIT KEGIATAN MAHASISWA LINGKUNG SENI SUNDA GENTRA KAHEMAN

INSTITUT PERTANIAN BOGOR

Deskripsi Tarian : (maksimal 1 halaman di halaman lampiran)

Ukm Lises Gentra Kaheman Institut Pertanian Bogor

FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA TARI KREASI NUSANTARA 2015

TINGKAT UNIVERSITAS SE-INDONESIA

UNIT KEGIATAN MAHASISWA LINGKUNG SENI SUNDA GENTRA KAHEMAN

INSTITUT PERTANIAN BOGOR

IDENTITAS ANGGOTA KELOMPOK* (*silakan gunakan sesuai dengan kebutuhan)

Tempat, Tanggal Lahir :

Jenis Kartu Identitas : FOTO INDIVIDU

Tempat, Tanggal Lahir :

Tempat, Tanggal Lahir :

Jenis Kartu Identitas : FOTO INDIVIDU

FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA TARI KREASI NUSANTARA 2015

TINGKAT UNIVERSITAS SE-INDONESIA

UNIT KEGIATAN MAHASISWA LINGKUNG SENI SUNDA GENTRA KAHEMAN

INSTITUT PERTANIAN BOGOR

Tempat, Tanggal Lahir :

Jenis Kartu Identitas : FOTO INDIVIDU

Tempat, Tanggal Lahir :

Jenis Kartu Identitas : FOTO INDIVIDU

Tempat, Tanggal Lahir :

Jenis Kartu Identitas : FOTO INDIVIDU

Ukm Lises Gentra Kaheman Institut Pertanian Bogor

FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA TARI KREASI NUSANTARA 2015

TINGKAT UNIVERSITAS SE-INDONESIA

UNIT KEGIATAN MAHASISWA LINGKUNG SENI SUNDA GENTRA KAHEMAN

INSTITUT PERTANIAN BOGOR

Tempat, Tanggal Lahir :

Jenis Kartu Identitas : FOTO INDIVIDU

Tempat, Tanggal Lahir :

Tempat, Tanggal Lahir :

Ukm Lises Gentra Kaheman Institut Pertanian Bogor

FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA TARI KREASI NUSANTARA 2015

TINGKAT UNIVERSITAS SE-INDONESIA

UNIT KEGIATAN MAHASISWA LINGKUNG SENI SUNDA GENTRA KAHEMAN

INSTITUT PERTANIAN BOGOR

Tempat, Tanggal Lahir :

Jenis Kartu Identitas : FOTO INDIVIDU

IDENTITAS OFFICIAL* (*silakan gunakan sesuai dengan kebutuhan)

Tempat, Tanggal Lahir :

Jabatan : FOTO INDIVIDU

Tempat, Tanggal Lahir :

Ukm Lises Gentra Kaheman Institut Pertanian Bogor

FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA TARI KREASI NUSANTARA 2015

TINGKAT UNIVERSITAS SE-INDONESIA

UNIT KEGIATAN MAHASISWA LINGKUNG SENI SUNDA GENTRA KAHEMAN

INSTITUT PERTANIAN BOGOR

Tempat, Tanggal Lahir :

IDENTITAS PELATIH* (*silakan gunakan sesuai dengan kebutuhan)

Tempat, Tanggal Lahir :

Jabatan : FOTO PELATIH

Ukm Lises Gentra Kaheman Institut Pertanian Bogor

FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA TARI KREASI NUSANTARA 2015

TINGKAT UNIVERSITAS SE-INDONESIA

UNIT KEGIATAN MAHASISWA LINGKUNG SENI SUNDA GENTRA KAHEMAN

INSTITUT PERTANIAN BOGOR

Saya yang menyatakan di bawah ini:

dengan ini menyatakan bersedia menjadi peserta LOMBA TARI TRADISIONAL