UNIT KEGIATAN MAHASISWA

KORPS SUKARELA PMI

UNIT UNIVERSITAS DIPONEGORO
Posko: PKM Undip Tembalang Lantai 2 , Jl. Prof. H. Soedarto, Tembalang, Semarang
Telp. (024) 74020821
e-mail : ksrundip@yahoo.com http : www.ksrundip.org

FORMULIR PENDAFTARAN

PENERIMAAN ANGGOTA BARU

UKM KSR PMI UNIT UNIVERSITAS DIPONEGORO 2014

Nama Lengkap (tanpa singkatan) : (beri tanda silang)

UKM Expo Teman
Nama Panggilan : Pamflet Senior
Media sosial (Fb,twitter,blog)
NIM : Lain-lain (sebutkan) ……………….
Apakah yang anda ketahui tentang KSR unit Undip?
Fakultas / Jurusan & Tahun Angkatan :

Tempat, Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin : Apa alasan anda masuk KSR unit Undip?

Agama :

Golongan darah (beri tanda silang) :

A B AB O
Alamat Rumah :
pas foto
3x4

Alamat Kost / Alamat di Semarang :

Nomor Handphone : Dengan mengisi formulir ini, saya menyatakan diri

bersedia mengikuti rangkaian PAB UKM KSR unit
Undip 2014 dan mematuhi ketentuan yang berlaku
E-mail : secara sukarela tanpa paksaan dari pihak manapun.
Saya menjamin bahwa data yang saya isikan adalah
benar.
Facebook / Twitter :
Semarang, 2014
Tanda Tangan
Organisasi/ Komunitas yang Diikuti :

( ……..……………... )
Motto Hidup :
NB: Seluruh isian mohon ditulis dengan huruf kapital

Dari manakah anda mengetahui KSR unit Undip?