KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN NASIONAL

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
JURUSAN SOSIAL EKONOMI PERTANIAN
Jl. Veteran, Malang 65145, Telp/Fax. (0341) 580054
Website: http://sosek.ub.ac.id
Email : magangsosekfp@gmail.com

FORM PENGAJUAN LOKASI MAGANG KERJA

TAHUN AJARAN 2015-2016

IDENTITAS MAHASISWA
Nama :
NIM :
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *)
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
Alamat di Malang :
Alamat Asal :
Email :
No. Telp./HP. :
*) Coret yang tidak perlu

MAGANG
Topik Magang :
Tempat Magang :
Alamat Tempat Magang :
Telp. Tempat Magang :

IPK
- Semester 1 :
- Semester 2 :
- Semester 3 :
- Semester 4 :
- Semester 5 :
TOTAL SKS :

PERNYATAAN DAN TANDATANGAN

Saya menyatakan bahwa data yang tertera dalam form tersebut diatas adalah benar sesuai dengan
waktu saat ini.

Nama

Tanda Tangan

Tanggal

TANDA TERIMA
Diterima Oleh
Tanggal Terima

Tanda Tangan Penerima