KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

Jalan Jenderal Sudirman Senayan

JAKARTA 10270
Telepon No. 5711144 (Hunting)
data pokok pendidikan

Formulir B.3.2 form ver20100111-0951

FORMULIR PENGAJUAN PINDAH KELUAR SISWA

Data Yang Mengajukan

Nama :
Status : OrangTua Wali Siswa Siswa

Data Mutasi Siswa

NISN :
Nama Siswa :
Tampat Lahir :
Tanggal Lahir : / / (tgl / bln / tahun)

Tingkat (Kelas) :
NPSN asal :
Sekolah asal Asal :
NPSN Tujuan :
Nama Sekolah Tujuan :
No. Surat Mutasi :

Yang mengajukan

Keterangan :
1. Formulir ini hanya berlaku di wilayah Kab/Kota asal siswa
2. Harap mengisi dan menandatangani formulir ini, dan menyertakan surat keterangan mutasi dari sekolah asal.
3. Formulir diserahkan kepada Operator Data Pokok Pendidikan (Dapodik) Dinas Pendidikan Kabupaten/
Kota setempat.
4. Pastikan Anda menerima CETAK TANDA BUKTI Pengajuan Pindah Keluar Siswa.
5. Jika mengalami kendala, Harap menghubungi Pusat Pelayanan Dapodik :
a. Telepon (021) 57905777, (021) 57905184, (021) 57904069,
b. Fax : (021) 57950230,
c. Email : dapodik@jardiknas.org
6. Dalam pengisian formulir, Anda telah menyetujui ketentuan layanan yang berlaku.