FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

F-PTK
Tanggal: - -

IDENTITAS SEKOLAH
Nama Sekolah :
NPSN :
Alamat Sekolah :
:

IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

1 Nama Lengkap (Tanpa Gel :
:
2 NIK / No. Passport :
(Untuk WNA)
3 Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

4 Tempat Lahir :
5 Tanggal Lahir : / /

6 Nama Ibu Kandung :

DATA PRIBADI
7 Alamat jalan :

8 RT :
9 RW
10 Nama Dusun :
11 Desa / Kelurahan :
12 Kecamatan :
13 Lintang :

14 Bujur :
15 No. Kartu Keluarga :

16 Kode POS :
17 Agama & Kepercayaan : 01)Islam 03)Katholik 05)Budha 07)Kepercayaan Kpd Tuhan YME
02)Kristen/Protesta04)Hindu 06)Khong Hu Chu
18 NPWP : - - - - -

19 Nama Wajib Pajak :

20 Kewarganegaraan : Indonesia (WNI) Asing (WNA) : Nama Negara
21 Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Janda/Duda

22 Nama Suami/Istri :
23 NIP Suami :

24 Pekerjaan Suami/Istri : 01)Tidak Bekerja 05)PNS/TNI/Polri 09)Karyawan Swast13)Sudah Meninggal

02)Nelayan 06)GTT/PTT 10)Wirausaha 14)TKI
03)Petani 07)Pedagang Kecil 11)Pensiunan 15) Tidak Dapat Diterapkan

Septygar1976
 04)Peternak 08)Pedagang Besar12)Buruh 16)Tidak Bekerja

KEPEGAWAIAN
25 Status Kepegawaian
: 01)PNS 05)GTT/PTT Propinsi 09)Tenaga Honor
02)PNS Diperbantukan06)GTT/PTT Kab/Kota 10)CPNS
03)PNS Depag 07)Guru Bantu Pusat
04)GTY/PTY 08)Guru Honor Sekolah

26 NIP :
27 NIY/NIGK

28 NUPTK
29 Jenis PTK
30 SK Pengangkatan
31 TMT Pengangkatan
32 Lembaga Pengangkat
33 SK CPNS
:
: 01)Guru Kelas 04)Guru Inklusi 07)Guru Magang 10)Laboran
02)Guru Mata Pelajara05)Tenaga Administrasi Seko08)Guru TIK 11)Pustakawan
03)Guru BK 06)Guru Pendamping 09)Kepala Sekolah
:
/ /
01)Pemerintah Pusat 03)Pemerintah Kab/Kota 05)Kepala Sekolah
02)Pemerintah Provins04)Ketua Yayasan 06)Komite Sekolah

34 TMT PNS / /

35 TMT PNS / /

36 Pangkat/Golongan

37 Sumber Gaji 01)APBN 03)APBD Kab/Kota 05)Sekolah 99)Lainnya

02)APBD Provinsi 04)Yayasan 06)Lembaga Donor

38 Kartu Pegawai
39 Kartu Istri (KARIS) /
Kartu Suami (KARSU)

KOMPETENSI KHUSUS

40 Punya Lisensi Kepala Sek : Ya Tidak

41 Nomor Unik Kepala Sekol :
(NUKS)

42 Keahlian Lab oratorium :

43 Mampu Menangani : 01) Tidak 02) Netra (A) 03) Rungu (B) 04) Grahita ringan (C) 05) Grahita Sedang (C1)
Kebutuhan Khusus 06) Daksa Ringan (D) 07) Daksa Sedang (D1) 08) Laras €
09) Wicara (F) 10) Tuna ganda (G) 11) Hiper aktif (H) 12) Cerdas Istimewa (i) 13) Bakat Istimewa
14) Kesulitan Belajra (K) 15) Narkoba (N) 16) Indigo (O) 17) Down Sindrome (P) 18) Autis (Q)

44 Keahlian Braile : Ya Tidak

45 Keahlian Bhs. Isyarat : Ya Tidak

KONTAK

46 Nomor telepon rumah :

Septygar1976
47 Nomor HP :

48 Email :

PENUGASAN
1 Nomor Surat Tugas :
2 Tanggal Surat Tugas :
3 TMT Tugas :
4 Status Sekolah Induk : Ya Tidak

Di Isi Saat Keluar

5 Keluar Karena : 01) Mutasi 04) Wafat 07) Pensiun

02)Dikeluarkan 05)Hilang
03)Mengundurkan Diri06)Alih Fungsi

6 Tanggal Keluar : / / Diisi tanggal PTK keluar dari sekolah ini.

Akun PTK

7 Username :
menggunakan email
8 Password :

DATA RINCI
Riawayat Sertifikasi

Tahun
Jenis Serttifikasi Nomor Sertifikasi Sertifika Bidang Studi NRG Nomor Peserta
si

Riawayat Pendidikan Formal

Gelar Satuan
Jenjang Tahun Tahun
Bidang Studi Akade Pendidikan NIM Mata Kuliah Semester IPK
Pendidikan Masuk Lulus
mik Formal

Septygar1976
Kompetensi

Bidang Studi Urutan

Anak

Jenjang Tanggal Tahun

Nama Status NISN JK Tempat Lahir
Pendidikan Lahir Masuk

Beasiswa

Jenis Beasiswa Keterangan Tahun MulaiTahun AkhirMasih Menerima

Buku Yang Pernah ditulis

Judul Buku Tahun Penerbit ISBN

Septygar1976
Diklat

Berapa
Jenis Diklat Nama Penyelenggara Tahun Peran Tingkat Sertifikat Diklat
Jam

Berapa
Jenis Diklat Nama Penyelenggara Tahun Peran Tingkat Sertifikat Diklat
Jam

Karya Tulis

Thn.
Judul Pembu Publikasi Keterangan URL Publikasi
atan

Kesejahteraan

Dari
Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara Sampai
Tahun Satatus
Tahun

Tunjangan

Septygar1976
 Tanggal
Jenis Tunjangan Nama Tunjangan Intansi SK Tunjangan SK Semester
Tunjangan

Tanggal
Jenis Tunjangan Nama Tunjangan Intansi SK Tunjangan SK Semester
Tunjangan

Tabel Tunjangan Lanjutan ............

Dari Sampai
Sumber Dana Nominal Status
Tahun Tahun

Tugas Tambahan

TMT
TST Tugas
Jabatan PTK Nomor SK Tugas Tambahan Tugas
Tmbahan
Tmbahan

Inpassing Non PNS

Masa Masa
Tgl SK TMT SK Angka
Pangkat Golongan Nomor SK Inpassing Kerja Kerja
Inpassing Inpassing Kridit
(Tahun) (Bulan)

Septygar1976
Penghargaan

Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun Intansi

Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun Intansi

Nilai Test

Jenis TES Nama Penyelenggara Tahun Skor Nomor Peserta

Riwayat Gaji Berkala

Tanggal Masa Masa

TMT SK
Pangkat Golongan Nomor SK SK Kerja Kerja Gaji Pokok
Berkala
Berkala (Tahun) (Bulan)

Riwayat Karir Guru

Status
Jenjang Tanggal SK
Jenis Lembaga Kepegawaia Jenis PTK Lembaga Pengangkat No SK Kerja
Pendidikan Kerja
n

Tabel Riwyat Kerja Lanjutan ......

TMT Kerja TST Kerja Tempat Kerja TTD SK Kerja Mapel Yang Diajarkan

Septygar1976
Riwayat Jabatan Pendidik/ Tenaga Kependidikan

Jabatan PTK SK Jabatan Struktural/ Fungsional TMT SK

Riwayat Kepangkatan/ Golongan

Tanggal
TMT Masa Masa
SK
Pangkat Golongan Nomor SK Pangkat/ Kerja Kerja
Pangkat/
Gol. (Tahun) (Bulan)
Gol

Lanjutan..............
Tanggal
TMT Masa Masa
SK
Pangkat Golongan Nomor SK Pangkat/ Kerja Kerja
Pangkat/
Gol. (Tahun) (Bulan)
Gol

Riawayat Jabatan Fungsional

Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional TMT SK

Yang bertandatangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum (data PTK dan da

Septygar1976
 Mengetahu : Pendidik /Tenaga Kependidikan
Kepala Sekolah / Instansi atau Atas nama Tlogo, …............... September 2019

NGAJIYA, S.Pd
NIP. 196007101980121003

Septygar1976
TENAGA KEPENDIDIKAN
F-PTK

15) Tidak Dapat Diterapkan

Septygar1976
nda (G) 11) Hiper aktif (H) 12) Cerdas Istimewa (i) 13) Bakat Istimewa (J)
15) Narkoba (N) 16) Indigo (O) 17) Down Sindrome (P) 18) Autis (Q)

Septygar1976
ASAN

RINCI

Nomor Peserta

IPK

Septygar1976
 Tahun
Masuk

Masih Menerima

ISBN

Septygar1976
 Sertifikat Diklat

Sertifikat Diklat

URL Publikasi

Satatus

Septygar1976
 Semester

Semester

TST Tugas
Tmbahan

Masa
Kerja
(Bulan)

Septygar1976
 Intansi

Intansi

Nomor Peserta

Gaji Pokok

Tanggal SK
Kerja

Mapel Yang Diajarkan

Septygar1976
 TMT SK

Masa
Kerja
(Bulan)

Masa
Kerja
(Bulan)

TMT SK

ukum terhadap kebenaran data yang tercantum (data PTK dan data rincian PTK)

Septygar1976
Tlogo, …............... September 2019

Septygar1976