FORMULIR PESERTA DIDIK BARU SDN 3 SALANG

No. HP Orang Tua

DATA SISWA
Tanggal

1 Nama Lengkap :

2 Jenis kelamin Laki-laki Perempuan

3 NISN :

4 NIK :

5 No KK :

6 Tempat Lahir :

7 Tanggal Lahir : / /

8 No Registasi Akta Lahir :

9 Agama & Kepercayaan : 01) Islam 02) Kristen/ Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 06) Khonghucu

10 Kewarganegaraan : Indonesia (WNI) Asing (WNA) : Nama Negara

11 Berkebutuhan Khusus : 01) Tidak 02) Netra (A) 03) Rungu (B) 04) Grahita ringan (C) 05) Grahita Sedang (C1) 06) Daksa Ringan (D)

07) Daksa Sedang (D1)08) 09) Wicara (F) 10) Tuna ganda (G) 11) Hiper aktif (H)

12) Cerdas Istimewa (i) 13) Bakat Istimewa (J) 14) Kesulitan Belajra (K) 15) Narkoba (N)

16) Indigo (O) 17) Down Sindrome (P) 18) Autis (Q)

12 Alamat Jalan :

13 RT :

14 RW :

15 Nama Dusun :

16 Nama Kelurahan/ Desa :

17 Kecamatan :

18 Kode Pos :

19 Lintang :

20 Bujur :

21 Tempat Tinggal : 01) Bersama orang tua02) Wali 03) Kos 04) Asrama 05) Panti Asuhan

22 Moda Transportasi : 01) Jalan kaki 02) Kendaraan pribadi 03) Kendaraan Umum/angkot/Pete-pete04) Jemputan Sekolah 05) Kereta Api

06)Ojek 07)Andong/Bendi/Sado/ Dokar/Delman/Beca 08) Perahu penyebrangan/Rakit/Getek99) Lainnya

23 Anak keberapa : dari bersaudara

DATA AYAH KANDUNG

Nama Ayah

24 NIK Ayah

25 Tahun Lahir :
26 Pendidikan : 01) Tidak sekolah 02) Putus SD 03) SD Sederajat 04) SMP Sederajat 05) SMA Sederajat 06) D1 07) D2

27 Pekerjaan : 01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/POLRI 06) Karyawan Swasta07) Pedagang Kecil

08) Pedagang Besar09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan

DATA IBU KANDUNG

Nama Ibu :
Kandung
28 NIK Ibu

29 Tahun Lahir :
30 Pendidikan : 01) Tidak sekolah 02) Putus SD 03) SD Sederajat 04) SMP Sederajat 05) SMA Sederajat 06) D1 07) D2

08) Pedagang Besar09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan

31 Penghasilan : 01) < Rp. 500.000 02) Rp. 500.000-Rp.999.999 03) Rp. 1.000.000-Rp.1.999.999
bulanan
07) Tidak Berpenghasilan

DATA WALI
32 Nama Wali :
33 NIK Wali

34 Tahun Lahir :
34 Pendidikan : 01) Tidak sekolah 02) Putus SD 03) SD Sederajat 04) SMP Sederajat 05) SMA Sederajat 06) D1 07) D2

08) D3 09) D4/S1 10) S2 11) S3

46 Pekerjaan :
01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/POLRI 06) Karyawan Swasta07) Pedagang Kecil
08) Pedagang Besar09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan

47 Penghasilan bulanan :
01) < Rp. 500.000 02) Rp. 500.000-Rp.999.999 03) Rp. 1.000.000-Rp.1.999.999

04) Rp.2.000.000-Rp.4.999.999 05) Rp.5.000.000-Rp.20.000.000 06) > Rp.20.000.000

07) Tidak Berpenghasilan

 DATA RINCIAN PESERTA DIDIK

1. Tinggi Badan : cm

2. Berat Badan : kg

3. Lingkar Kepala : cm

4. Jarak tempat tinggal ke sekolah : km

5. Waktu Tempuh ke sekolah (Jam/mnt) : menit

6. Jumlah Saudara Kandung : orang

KESEJAHTERAAN PESERTA DIDIK

1.Jenis Kesejahteraan : 01) PKH 02) Kartu Keluarga Sejahtera 03) Kartu Kesehatan 04) Kartu Perlindungan Sosial

2. No. Kartu :

3. Nama di kartu :

REGISTRASI PESERTA DIDIK

1. Jenis Pendaftaran :

2. NIS/Nomor Induk PD :

3.Tanggal Masuk Sekolah :

4.Sekolah Asal :

Ceklist berkas Calon Peserta Didik SDN 3 Salang TP. 2022/2023

1. Formulis sudah diisi langkap dan ditandatangani Orang Tua/wali dan panitia
2. Foto Copy Akta Lahir 2 Lembar
3. Foto Copy KK 2 Lembar
4. Pas Photo warna latar merah ukuran 3x4 4 Lembar
5. Foto Copy Ijazah TK (jika ada)
6. Foto Copy kartu PKH (jika ada)
7. Foto Copy KTP Ayah dan Ibu masing-masing 1 Lembar
8. Foto Copy KTP wali 1 Lembar
9. Administrasi........................
10. Semua Berkas dimasukkan dalam map warna merah
......................,........./............2022

Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) Orang Tua Siswa

Ketua

JULISMAN, A.Ma (.............................................)