Form Tambah PTK Usulan

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN PARIGI MOUTONG

F-PTK
Tanggal: - -

IDENTITAS SEKOLAH
Nama Sekolah :
NPSN :
Alamat Sekolah :
:

IDENTITAS
1 Nama Lengkap (Tanpa Gelar) :
:
3 Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
4 Tempat Lahir :
5 Tanggal Lahir : / /
2 NIK :
25 NUPTK :
14 Agama : 01) Islam 02) Kristen/ Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 06) Khong Hu Chu 99) Lainnya

6 Nama Ibu Kandung :

15 Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Janda

DOMISILI
7 Propinsi : S U L A W E S I T E N G A H
8 Kabupaten :
9 Kecamatan :
:
11 Alamat :
12 Desa / Kelurahan :

KEPEGAWAIAN
22 Status Kepegawaian : 01) PNS 02)PNS Diperbantukan 03)PNS DEPAG 04)GTY/PTY 05)GTT/PTT Provinsi 06)GTT/PTT Kabupaten/Kota
07) Guru Bantu Pusat 08)Guru Honor Sekolah 09)Tenaga Honor Sekolah 10)CPNS 99)Lainnya
26 Jenis PTK : 01) Guru Kelas 02) Guru Mata Pelajaran 03) Guru BK 04)Guru Inklusi 05)Tenaga Administrasi Sekolah
06)Gurtu Pendamping 07)Guru Magang 08) Guru TIK 09) Laboran 10)Pustakawan 99) Lainnya
29 Lembaga Pengangkat : 01) Pemerintah Pusat 02)Pemerintah Provinsi 03) Pemerintah Kab/Kota 04) Ketua yaysan 05)Kepala Sekolah
06) Komite Sekolah 07) Lainnya
34 Sumber Gaji : 01) APBN 02) APBD Provinsi 03)APBD Kab/Kota 04) Yaysan 06) Sekolah 07) Lembaga Donor 99) Lainnya
28 Lisensi Kepala Sekolah : Ya Belum

PENUGASAN

9 Kecamatan :
46 Nama Sekolah :
46 Status Penugasan : Induk Bukan Induk
46 Nomor Surat Tugas :
47 Tanggal Surat Tugas :
48 TMT Tugas :

Yang bertandatangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum (data PTK dan data rincian PTK)

Mengetahu : Pendidik /Tenaga Kependidikan

Kepala Sekolah / Instansi atau Atas nama .........................., ...... - ............... -2016

................................................. ...........................................
Catatan : 1. Form. Harus Cap basah 2. Lampirkan dengan SK Penugasan

Ronal Lanaga