Formulir Peserta Didik

FORMULIR PESERTA DIDIK
RA MUSLIMAT PURWOSARI
F-PD
Tanggal: / /
DATA PRIBADI
1 Nama Lengkap :
:
Nama peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku (Akta atau Ijazah sebelumnya )
2 NISN :
Nomor Induk Siswa Nasional peserta didik (jika memiliki). Jika belum memiliki, maka wajib dikosongkan
3 Kewarganegaraan : Indonesia (WNI) Asing (WNA) : Nama Negara

Kewarganegaraan peserta didik
4 NIK/ No. KITAS (Untuk WNA) :
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga
5 Tempat Lahir :
Tempat lahir peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku
6 Tanggal Lahir : / /
Tanggal lahir peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku
7 Jenis kelamin Laki-laki Perempuan Jenis kelamin peserta didik
8 Anak keberapa : Jumlah Saudara

Cukup Jelas
9 Agama & Kepercayaan : 01) Islam 02) Kristen/ Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 06) Khonghucu
Agama atau kepercayaan yang dianut oleh peserta didik
01) PNS 02) TNI/Polri 03) Guru/Dosen 04) Dokter 05) Politikus 06) Wiraswasta 07) Seniman/Artis 08) Ilmuwan 09) Agamawan 10)
10 Cita - Cita : Lainnya
09) Agamawan 10) Lainnya
Diisi Cita-Cita yang ingin dicapai peserta didik
11 Nomor HP :
Diisi nomor telepon selular (milik pribadi, orang tua, atau wali) tanpa tanda baca
12 Email :
Diisi alamat surat elektronik (surel) peserta didik yang dapat dihubungi (milik pribadi, orang tua, atau wali)
01) Olahraga 02) Kesenian 03) Membaca 04) Menulis 05) Jalan-Jalan 06) Lainnya
13 Hobi :
14 Status Tempat Tinggal 01) Tinggal dengan Orangtua/Wali 02) Ikut Saudara/Kerabat 03) Asrama Madrasah 04) Kontrak/Kost
05) Tinggal di Asrama Pesantren 06) Panti Asuhan 07) Rumah Singgah 08) Lainnya
Diisi Status Tempat Tinggal Peserta Didik
15 Provisi :
Nama Provinsi tempat tinggal peserta didik saat ini.
16 Kabupaten :
Nama Kabupaten tempat tinggal peserta didik saat ini.
17 Kecamatan :
Kecamatan tempat tinggal peserta didik saat ini.
18 Nama Kelurahan/ Desa :
Nama desa atau kelurahan tempat tinggal peserta didik saat ini. Dari contoh di atas, dapat diisi dengan Bayongbong
19 Nama Dusun :
Nama dusun tempat tinggal peserta didik saat ini. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan Campak
20 RT : Nomor RT tempat tinggal peserta didik saat ini. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan angka 5
21 RW : Nomor RW tempat tinggal peserta didik saat ini. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan angka 11.
22 Lintang :
Titik koordinat tempat tinggal siswa
23 Bujur :
24 Kode Pos :
Kode pos tempat tinggal peserta didik saat ini
25 Transportasi Ke Sekolah 01) Jalan Kaki 02) Sepeda 03) Sepeda Motor 04) Mobil Pribadi 05) Antar Jemput Sekolah 06) Angkutan Umum
07) Perahu/Sampan 08) Lainnya
Diisi Transportasi Ke Sekolah Peserta Didik
26 Jarak Tempat Tinggal 01) Kurang dari 5 Km 02) Antara 5 - 10 Km 03) Antara 11 - 20 Km 04) Antara 21 - 30 Km 05) Lebih dari 30 Km
Diisi Jarak Tempat Tinggal Ke Sekolah Peserta Didik
Septygar1976
27 Waktu Tempuh 01) 1 - 10 Menit 02) 10 - 19 Menit 03) 20 - 29 Menit 04) 30 - 39 Menit 05) 1 - 2 Jam 06) > 2 Jam
Diisi Waktu Tempuh Ke Sekolah Peserta Didik
28 Yang Membiayai Sekolah 01) Orang Tua 02) Wali/Orang Tua Asuh 03) Tanggungan Sendiri 04) Lainnya
Diisi Yang Membiayai Sekolah Peserta Didik
30 Kebutuhan Khusus : 01) Tidak Ada 02) Lamban Belajar 03) Kesulitan Belajar Spesifik 04) Gangguan Komunikasi
05) Berbakat/Memiliki Kemampuan dan Kecerdasan Yang Luar Biasa 06) Lainnya
Kebutuhan khusus yang disandang oleh peserta didik. Dapat dipilih lebih dari satu
31 Kebutuhan Disabilitas : 01) Tidak Ada 02) Tuna Netra 03) Tuna Rungu 04) Tuna Daksa 05) Tuna Grahita 06) Tuna Laras 07) Lainnya
Kebutuhan Disabilitas yang disandang oleh peserta didik. Dapat dipilih lebih dari satu
32 Pra Sekolah : Pernah TK/RA Pernah PAUD

Diisi Pra Sekolah Peserta Didik ( Checklist Salah Satu )
33 Imunisasi : HEPATITIS B BCG DPT POLIO CAMPAK COVID

Diisi Imunisasi Peserta Didik. Dapat dipilih lebih dari satu
34 Nomor KIP :
Nomor KIP milik peserta didik apabila sebelumnya telah dipilih sebagai penerima KIP
35 Nomor Kartu Keluarga

Nomor kartu keluarga peserta didik
36 Nama Kepala Keluarga :
Nama kepala keluarga peserta didik pada Kartu Keluarga
DATA AYAH KANDUNG

37 Nama ayah Kandung :
Nama ayah kandung peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hindari penggunaan gelar akademik atau sosial (seperti Alm., Dr., Drs.,
S.Pd, dan H.)
38 Status : 01) Masih Hidup 02) Sudah Meninggal 03) Tidak Diketahui
Diisi Status ayah peserta didik

Kewarganegaraan ayah peserta didik
40 NIK Ayah
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga atau KTP ayah kandung peserta didik
41 Tempat Lahir :
Tempat lahir Ayah Kandung peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku
Tanggal lahir Ayah Kandung peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku.
43 Pendidikan Terakhir : 01) SD/Sederajat 02) SMP/Sederajat 03) SMA/Sederajat 04) D1 05) D2 06) D3 07) D4/S1 08) S2 09) S3
10) Tidak Bersekolah
Pendidikan terakhir ayah kandung peserta didik
44 Pekerjaan : 01) Tidak Bekerja 02) Pensiunan 03) PNS 04) TNI/Polisi 05) Guru/Dosen 06) Pegawai Swasta 07)
Wiraswasta 08) Pengacara/Jaksa/Hakim/Notaris 09) Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis 010) Dokter/Bidan/Perawat
011) Pilot/Pramugara 012) Pedagang 013) Petani/Peternak 014) Nelayan 015) Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan)
016) Sopir/Masinis/Kondektur 017) Politikus 018) Lainnya
Pekerjaan utama ayah kandung peserta didik. Pilih Meninggal Dunia apabila ayah kandung peserta didik telah meninggal dunia
45 Penghasilan bulanan : 01) Kurang Dari 500.000 02) 500.000 - 1.000.000 03) 1.000.000 - 2.000.000 04) 2.000.000 - 3.000.000
05) 3.000.000 - 5.000.000 06) Lebih dari 5.000.000 07) Tidak Ada
Rentang penghasilan ayah kandung peserta didik. Kosongkan kolom ini apabila ayah kandung peserta didik telah meninggal dunia atau tidak
bekerja
46 Nomor HP :
47 Tempat Tinggal Domisili : Dalam Negeri Luar Negeri Nama Negara

Tempat Tinggal Domisili ayah peserta didik
48 Status Tempat Tinggal : 01) Milik Sendiri 02) Rumah Orang Tua 03) Rumah Saudara/Kerabat 04) Rumah Dinas
05) Sewa/Kontrak 06) Lainnya
Status tempat tinggal ayah peserta didik saat ini.
49 Provisi :
Nama Provinsi tempat tinggal ayah peserta didik saat ini.
50 Kabupaten :
Nama Kabupaten tempat tinggal ayah peserta didik saat ini.
51 Kecamatan :
Kecamatan tempat tinggal ayah peserta didik saat ini.
Nama desa atau kelurahan tempat tinggal ayah peserta didik saat ini
52 Nama Dusun :
54 RT : Nomor RT tempat tinggal ayah peserta didik saat ini. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan angka 5
55 RW : Nomor RW tempat tinggal ayah peserta didik saat ini. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan angka 11.
56 Kode Pos : Nomor Kode Pos tempat tinggal ayah peserta didik saat ini.
Septygar1976
DATA IBU KANDUNG
57 Nama Ibu Kandung :
Nama Ibu kandung peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hindari penggunaan gelar akademik atau sosial (seperti Alm., Dr., Drs.,
S.Pd, dan H.)
Diisi Status Ibu peserta didik

Kewarganegaraan Ibu peserta didik
60 NIK Ibu
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga atau KTP Ibu kandung peserta didik
61 Tempat Lahir :
Tempat lahir Ibu Kandung peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku
Tanggal lahir Ibu Kandung peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku.
Pendidikan terakhir Ibu kandung peserta didik
Pekerjaan utama Ibu kandung peserta didik. Pilih Meninggal Dunia apabila Ibu kandung peserta didik telah meninggal dunia
Rentang penghasilan Ibu kandung peserta didik. Kosongkan kolom ini apabila Ibu kandung peserta didik telah meninggal dunia atau tidak
bekerja
66 Nomor HP :

Tempat Tinggal Domisili Ibu peserta didik
Status tempat tinggal Ibu peserta didik saat ini.
69 Provisi :
Nama Provinsi tempat tinggal Ibu peserta didik saat ini.
70 Kabupaten :
Nama Kabupaten tempat tinggal Ibu peserta didik saat ini.
71 Kecamatan :
Kecamatan tempat tinggal Ibu peserta didik saat ini.
Nama desa atau kelurahan tempat tinggal Ibu peserta didik saat ini
73 Nama Dusun :
74 RT : Nomor RT tempat tinggal Ibu peserta didik saat ini. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan angka 5
75 RW : Nomor RW tempat tinggal Ibu peserta didik saat ini. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan angka 11.
76 Kode Pos : Nomor Kode Pos tempat tinggal Ibu peserta didik saat ini.
DATA WALI
77 Nama Wali :
Nama Wali peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hindari penggunaan gelar akademik atau sosial (seperti Alm., Dr., Drs., S.Pd,
dan H.)
Diisi Status Wali peserta didik

Kewarganegaraan Wali peserta didik
80 NIK Wali
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga atau KTP Wali peserta didik
81 Tempat Lahir :
Tempat lahir Wali peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku
Tanggal lahir Wali peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku.
Pendidikan terakhir Wali peserta didik
Pekerjaan utama Wali peserta didik. Pilih Meninggal Dunia apabila Wali peserta didik telah meninggal dunia
Septygar1976
Rentang penghasilan Wali peserta didik. Kosongkan kolom ini apabila Wali peserta didik telah meninggal dunia atau tidak bekerja
86 Nomor HP :

Tempat Tinggal Domisili Wali peserta didik
Status tempat tinggal Wali peserta didik saat ini.
89 Provisi :
Nama Provinsi tempat tinggal Wali peserta didik saat ini.
90 Kabupaten :
Nama Kabupaten tempat tinggal Wali peserta didik saat ini.
91 Kecamatan :
Kecamatan tempat tinggal Wali peserta didik saat ini.
Nama desa atau kelurahan tempat tinggal Wali peserta didik saat ini
93 Nama Dusun :
94 RT : Nomor RT tempat tinggal Wali peserta didik saat ini. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan angka 5
95 RW : Nomor RW tempat tinggal Wali peserta didik saat ini. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan angka 11.
96 Kode Pos : Nomor Kode Pos tempat tinggal Wali peserta didik saat ini.
97 Nomor KKS :
Nomor Kartu Keluarga Sejahtera (jika memiliki). Nomor yang dimaksud adalah 6 digit kode yang tertera pada sisi belakang kiri atas kartu (di bawah
(Kartu Keluarga Sejahtera) lambang Garuda Pancasila).
Peserta didik dinyatakan sebagai anggota KKS apabila tercantum di dalam kartu keluarga dengan kepala keluarga pemegang KKS. Sebagai contoh,
peserta didik tercantum pada KK dengan kepala keluarganya adalah kakek. Apabila kakek peserta didik tersebut pemegang KKS, maka nomor KKS
milik kakek peserta didik yang bersangkutan dapat diisikan pada kolom ini
98 Penerima KPS/PKH : Ya Tidak
Status peserta didik sebagai penerima manfaat KPS (Kartu Perlindungan Sosial)/PKH (Program Keluarga Harapan). Peserta didik dinyatakan
sebagai penerima KPS/PKH apabila tercantum di dalam kartu keluarga dengan kepala keluarga pemegang KPS/PKH. Sebagai contoh, peserta didik
tercantum pada KK dengan kepala keluarganya adalah kakek. Apabila kakek peserta didik tersebut pemegang KPS/PKH, maka peserta didik yang
bersangkutan dinyatakan penerima KPS/PKH.
99 No. KPS/PKH (apabila menerima) *) Apabila Menerima

Nomor KPS atau PKH yang masih berlaku jika sebelumnya dipilih sebagai penerima KPS/PKH
..................................., ....... - ...................... - 20…… ..................................., ....... - ...................... - 20……

Wali Kelas Orang Tua / Wali Siswa
Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali dan Wali kelas

bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. ..............................................................
DATA RINCIAN PESERTA DIDIK
DATA PRIODIK
1 Tinggi Badan : cm Tinggi badan peserta didik dalam satuan sentimeter
2 Berat Badan : Kg Berat badan peserta didik dalam satuan kilogram
3 Jarak tempat tinggal ke sekolah : Kurang dari 1 km lebih dari 1 km Jarak rumah peserta didik ke sekolah, kurang dari 1 km atau lebih dari 1 km.
4 Sebutkan (dlam kilometer) : km

Apabila jarak rumah peserta didik ke sekolah lebih dari 1 km, isikan dengan angka jarak yang sebenarnya pada kolom ini dalam satuan kilometer.
Diisi dengan bilangan bulat (bukan pecahan)
5 Waktu Tempuh ke sekolah (Jam/mnt) : jam Menit

Lama tempuh peserta didik ke sekolah. Kolom kiri adalah jam, kolom kanan adalah menit. Misalnya, peserta didik memerlukan waktu tempuh 1 jam
15 menit, maka kotak kiri diisi 1 sedangkan kanan diisi 15. Apabila memerlukan waktu 25 menit, maka kotak kiri diisi 0 sedangkan kanan diisi 25
6 Jumlah Saudara Kandung :

Jumlah saudara kandung yang dimiliki peserta didik. Jumlah saudara kandung dihitung tanpa menyertakan peserta didik, dengan rumus jumlah
kakak ditambah jumlah adik. Isikan 0 apabila anak tunggal.
Septygar1976
Septygar1976
FORMULIR PESERTA DIDIK
Tanggal: / /
DATA PRIBADI
1 Nama Lengkap :
:
Nama peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku (Akta atau Ijazah sebelumnya ). Hanya bisa diubah melalui
http://vervalpd.data.kemdikbud.go.id.
2 NISN :
Nomor Induk Siswa Nasional peserta didik (jika memiliki). Jika belum memiliki, maka wajib dikosongkan. NISN memi
Contoh: 0009321234. Untuk memeriksa NISN, dapat mengunjungi laman http://nisn.data.kemdikbud.go.id/page/data

Kewarganegaraan peserta didik
4 NIK/ No. KITAS (Untuk WNA) :
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga, Kartu Identitas Anak, atau KTP (jika sudah memiliki)
format 16 digit angka. Contoh: 6112090906021104.
Pastikan NIK tidak tertukar dengan No. Kartu Keluarga, karena keduanya memiliki format yang sama. Bagi WNA, diisi de
Tinggal Terbatas (KITAS)
5 Tempat Lahir :
Tempat lahir peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku
Tanggal lahir peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hanya bisa diubah melalui http://vervalpd.data.kemdikbud
7 Jenis kelamin Laki-laki Perempuan Jenis kelamin peserta didik
8 Anak keberapa : Jumlah Saudara

Cukup Jelas
9 Agama & Kepercayaan : 01) Islam 02) Kristen/ Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 06) Khonghucu
Agama atau kepercayaan yang dianut oleh peserta didik. Apabila peserta didik adalah penghayat kepercayaan
01) PNS 02) TNI/Polri 03) Guru/Dosen 04) Dokter 05) Politikus 06) Wiraswasta 07) Seniman/Artis 08) Ilmuwan
10 Cita - Cita : Lainnya
09) Agamawan 10) Lainnya
11 Nomor HP :
12 Email :
Diisi alamat surat elektronik (surel) peserta didik yang dapat dihubungi (milik pribadi, orang tua, atau wali)
01) Olahraga 02) Kesenian 03) Membaca 04) Menulis 05) Jalan-Jalan 06) Lainnya
13 Hobi :
14 Status Tempat Tinggal 01) Tinggal dengan Orangtua/Wali 02) Ikut Saudara/Kerabat 03) Asrama Madrasah 04) Kontrak/Kost
05) Tinggal di Asrama Pesantren 06) Panti Asuhan 07) Rumah Singgah 08) Lainnya
Diisi Status Tempat Tinggal Peserta Didik
15 Provisi :
Nama Provinsi tempat tinggal peserta didik saat ini.
16 Kabupaten :
Nama Kabupaten tempat tinggal peserta didik saat ini.
17 Kecamatan :
Kecamatan tempat tinggal peserta didik saat ini.
Nama desa atau kelurahan tempat tinggal peserta didik saat ini. Dari contoh di atas, dapat diisi dengan Bayongbong
19 Nama Dusun :
20 RT : Nomor RT tempat tinggal peserta didik saat ini. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan angka 5
21 RW : Nomor RW tempat tinggal peserta didik saat ini. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan angka
22 Lintang :
23 Bujur :
24 Kode Pos :
Kode pos tempat tinggal peserta didik saat ini
25 Transportasi Ke Sekolah 01) Jalan Kaki 02) Sepeda 03) Sepeda Motor 04) Mobil Pribadi 05) Antar Jemput Sekolah 06) Angkutan Umu
07) Perahu/Sampan 08) Lainnya
Diisi Transportasi Ke Sekolah Peserta Didik
26 Jarak Tempat Tinggal 01) Kurang dari 5 Km 02) Antara 5 - 10 Km 03) Antara 11 - 20 Km 04) Antara 21 - 30 Km 05) Lebih dari 30
Diisi Jarak Tempat Tinggal Ke Sekolah Peserta Didik
27 Waktu Tempuh 01) 1 - 10 Menit 02) 10 - 19 Menit 03) 20 - 29 Menit 04) 30 - 39 Menit 05) 1 - 2 Jam 06) > 2 Jam
Diisi Waktu Tempuh Ke Sekolah Peserta Didik
41 Kebutuhan Khusus : 01) Tidak Ada 02) Lamban Belajar 03) Kesulitan Belajar Spesifik 04) Gangguan Komunikasi
05) Berbakat/Memiliki Kemampuan dan Kecerdasan Yang Luar Biasa 06) Lainnya
Kebutuhan khusus yang disandang oleh peserta didik. Dapat dipilih lebih dari satu
42 Kebutuhan Disabilitas : 01) Tidak Ada 02) Tuna Netra 03) Tuna Rungu 04) Tuna Daksa 05) Tuna Grahita 06) Tuna Laras 07) L
Kebutuhan Disabilitas yang disandang oleh peserta didik. Dapat dipilih lebih dari satu
43 Pra Sekolah : Pernah TK/RA Pernah PAUD

Diisi Pra Sekolah Peserta Didik ( Checklist Salah Satu )
44 Imunisasi : HEPATITIS B BCG DPT POLIO CAMPAK

Diisi Imunisasi Peserta Didik ( Checklist Salah Satu )
45 Nomor KIP :
Nomor KIP milik peserta didik apabila sebelumnya telah dipilih sebagai penerima KIP
36 Nomor Kartu Keluarga

Nomor kartu keluarga peserta didik
35 Nama Kepala Keluarga :
Nama kepala keluarga peserta didik pada Kartu Keluarga
DATA AYAH KANDUNG

36 Nama ayah Kandung :
Nama ayah kandung peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hindari penggunaan gelar akademik atau sosial (se
S.Pd, dan H.)
Diisi Status ayah peserta didik
Kewarganegaraan ayah peserta didik
39 NIK Ayah
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga atau KTP ayah kandung peserta didik
40 Tempat Lahir :
Tempat lahir Ayah Kandung peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku
Tanggal lahir Ayah Kandung peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku.
Pendidikan terakhir ayah kandung peserta didik
Wiraswasta 08) Pengacara/Jaksa/Hakim/Notaris 09) Seniman/Pelukis/Artis/Sejenis 010) Dokter/Bidan/Per
011) Pilot/Pramugara 012) Pedagang 013) Petani/Peternak 014) Nelayan 015) Buruh (Tani/Pabrik/Bangun
Pekerjaan utama ayah kandung peserta didik. Pilih Meninggal Dunia apabila ayah kandung peserta didik telah meninggal d
Rentang penghasilan ayah kandung peserta didik. Kosongkan kolom ini apabila ayah kandung peserta didik telah meningg
bekerja
45 Nomor HP :

Tempat Tinggal Domisili ayah peserta didik
Status tempat tinggal ayah peserta didik saat ini.
48 Provisi :
Nama Provinsi tempat tinggal ayah peserta didik saat ini.
49 Kabupaten :
Nama Kabupaten tempat tinggal ayah peserta didik saat ini.
50 Kecamatan :
Kecamatan tempat tinggal ayah peserta didik saat ini.

Nama desa atau kelurahan tempat tinggal ayah peserta didik saat ini
52 Nama Dusun :
53 RT : Nomor RT tempat tinggal ayah peserta didik saat ini. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan an
54 RW : Nomor RW tempat tinggal ayah peserta didik saat ini. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan a
55 Kode Pos : Nomor Kode Pos tempat tinggal ayah peserta didik saat ini.
DATA IBU KANDUNG

56 Nama Ibu Kandung :
Nama Ibu kandung peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hindari penggunaan gelar akademik atau sosial (sep
S.Pd, dan H.)
Diisi Status Ibu peserta didik

Kewarganegaraan Ibu peserta didik
59 NIK Ibu
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga atau KTP Ibu kandung peserta didik
60 Tempat Lahir :
Tempat lahir Ibu Kandung peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku
Tanggal lahir Ibu Kandung peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku.
Pendidikan terakhir Ibu kandung peserta didik
Pekerjaan utama Ibu kandung peserta didik. Pilih Meninggal Dunia apabila Ibu kandung peserta didik telah meninggal dun
Rentang penghasilan Ibu kandung peserta didik. Kosongkan kolom ini apabila Ibu kandung peserta didik telah meninggal d
bekerja
65 Nomor HP :

Tempat Tinggal Domisili Ibu peserta didik
Status tempat tinggal Ibu peserta didik saat ini.
68 Provisi :
Nama Provinsi tempat tinggal Ibu peserta didik saat ini.
69 Kabupaten :
Nama Kabupaten tempat tinggal Ibu peserta didik saat ini.
70 Kecamatan :
Kecamatan tempat tinggal Ibu peserta didik saat ini.
Nama desa atau kelurahan tempat tinggal Ibu peserta didik saat ini
72 Nama Dusun :
73 RT : Nomor RT tempat tinggal Ibu peserta didik saat ini. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan ang
74 RW : Nomor RW tempat tinggal Ibu peserta didik saat ini. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan an
75 Kode Pos : Nomor Kode Pos tempat tinggal Ibu peserta didik saat ini.
DATA WALI
76 Nama Wali :
Nama Wali peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hindari penggunaan gelar akademik atau sosial (seperti Alm
dan H.)
Diisi Status Wali peserta didik

Kewarganegaraan Wali peserta didik
79 NIK Wali
Nomor Induk Kependudukan yang tercantum pada Kartu Keluarga atau KTP Wali peserta didik
80 Tempat Lahir :
Tempat lahir Wali peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku
Tanggal lahir Wali peserta didik sesuai dokumen resmi yang berlaku.
Pendidikan terakhir Wali peserta didik
Pekerjaan utama Wali peserta didik. Pilih Meninggal Dunia apabila Wali peserta didik telah meninggal dunia
Rentang penghasilan Wali peserta didik. Kosongkan kolom ini apabila Wali peserta didik telah meninggal dunia atau tidak
85 Nomor HP :

Tempat Tinggal Domisili Wali peserta didik
Status tempat tinggal Wali peserta didik saat ini.
88 Provisi :
Nama Provinsi tempat tinggal Wali peserta didik saat ini.
89 Kabupaten :
Nama Kabupaten tempat tinggal Wali peserta didik saat ini.
90 Kecamatan :
Kecamatan tempat tinggal Wali peserta didik saat ini.
Nama desa atau kelurahan tempat tinggal Wali peserta didik saat ini
92 Nama Dusun :
93 RT : Nomor RT tempat tinggal Wali peserta didik saat ini. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan an
94 RW : Nomor RW tempat tinggal Wali peserta didik saat ini. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan a
95 Kode Pos : Nomor Kode Pos tempat tinggal Wali peserta didik saat ini.
96 Nomor KKS :
Nomor Kartu Keluarga Sejahtera (jika memiliki). Nomor yang dimaksud adalah 6 digit kode yang tertera pada sisi belakan
(Kartu Keluarga Sejahtera) lambang Garuda Pancasila).
Peserta didik dinyatakan sebagai anggota KKS apabila tercantum di dalam kartu keluarga dengan kepala keluarga pemegan
peserta didik tercantum pada KK dengan kepala keluarganya adalah kakek. Apabila kakek peserta didik tersebut pemegang
milik kakek peserta didik yang bersangkutan dapat diisikan pada kolom ini
97 Penerima KPS/PKH : Ya Tidak

Status peserta didik sebagai penerima manfaat KPS (Kartu Perlindungan Sosial)/PKH (Program Keluarga
dinyatakan sebagai penerima KPS/PKH apabila tercantum di dalam kartu keluarga dengan kepala keluarg
Sebagai contoh, peserta didik tercantum pada KK dengan kepala keluarganya adalah kakek. Apabila kake
pemegang KPS/PKH, maka peserta didik yang bersangkutan dinyatakan penerima KPS/PKH.
98 No. KPS/PKH (apabila menerima) *) Apabila Menerima

Nomor KPS atau PKH yang masih berlaku jika sebelumnya dipilih sebagai penerima KPS/PKH
DATA RINCIAN PESERTA DIDIK
DATA PRIODIK
1 Tinggi Badan : cm Tinggi badan peserta didik dalam satuan sentimeter
2 Berat Badan : Kg Berat badan peserta didik dalam satuan kilogram
3 Jarak tempat tinggal ke sekolah : Kurang dari 1 km lebih dari 1 km Jarak rumah peserta didik ke sekolah, kurang dari 1 km atau lebih
4 Sebutkan (dlam kilometer) : km

Apabila jarak rumah peserta didik ke sekolah lebih dari 1 km, isikan dengan angka jarak yang sebenarnya pada kolom in
Diisi dengan bilangan bulat (bukan pecahan)
5 Waktu Tempuh ke sekolah (Jam/mnt) : jam Menit

Lama tempuh peserta didik ke sekolah. Kolom kiri adalah jam, kolom kanan adalah menit. Misalnya, peserta didik memer
15 menit, maka kotak kiri diisi 1 sedangkan kanan diisi 15. Apabila memerlukan waktu 25 menit, maka kotak kiri diisi 0 se
6 Jumlah Saudara Kandung :

Jumlah saudara kandung yang dimiliki peserta didik. Jumlah saudara kandung dihitung tanpa menyertakan peserta did
kakak ditambah jumlah adik. Isikan 0 apabila anak tunggal.
PRESTASI
Jenis : 1) Sains Tingkat 1) Sekolah 2) Kecamatan Nama Prestasi Tahun

1 2) Seni 3) Kabupaten 4) Provinsi
2 3) Olahraga 5) Nasional
3 4) Lain-lain 6) Internasional
Jenis Prestasi : Jenis prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik
Tingkat Prestasi : Tingkat penyelenggaraan prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik
Nama Prestasi : Nama kegiatan/acara dari prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik. Contoh: Lomba Cerdas Cermat Bahasa Indonesia Tingkat SMP. Sesuaik
Tahun Prestasi : Tahun prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik
Penyelenggara : Nama penyelenggara/panitia kegiatan dari prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik. Contoh: Panitia O2SN dan FL2SN Kab. Bengkayang. S
Peringkat : Diisi angka peringkat prestasi yang pernah diraih oleh peserta didik
BEASISWA
Jenis Keterangan
Jenis beasiswa : 01) Anak berprestasi 02) Anak Miskin 03) Pendidikan 04) Unggulan 99) Lain-lain
Jenis Beasiswa : Jenis beasiswa yang pernah diterima oleh peserta didik
Keterangan : Keterangan terkait beasiswa yang pernah diterima oleh peserta didik. Misalnya dapat diisi dengan nama beasiswa, seperti Beasiswa Murid Ber
keterangan lain yang relevan
Tahun Mulai : Tahun mulai diterimanya beasiswa oleh peserta didik
Tahun Selesai : Tahun selesai diterimanya beasiswa oleh peserta didik. Apabila beasiswa tersebut hanya diterima sekali dalam tahun yang sama, maka diisi sama sepe
REGISTRASI PESERTA DIDIK

1 Kompetensi Keahlian :
kompentensi keahlian yang dipilih oleh peserta didik saat diterima di sekolah ini (khusus SMK).
2 Jenis Pendaftaran : 01) Siswa Baru 02) Pindahan 03) Kembali Bersekolah
Status peserta didik saat pertama kali diterima di sekolah ini.
3 NIS :
Nomor induk peserta didik sesuai yang tercantum pada buku induk
4 Tanggal Masuk Sekolah : / /
Tanggal pertama kali peserta didik diterima di sekolah ini. Jika siswa baru, maka isikan tanggal awal tahun pelajaran saat
siswa mutasi/pindahan, maka isikan tanggal sesuai tanggal diterimanya peserta didik di sekolah ini atau tanggal yang terc
masuk yang umumnya terdapat di bagian akhir buku rapor
5 Asal Sekolah :
Nama sekolah peserta didik sebelumnya. Untuk peserta didik baru, isikan nama sekolah pada jenjang sebelumnya. Sed
mutasi/pindahan, diisi dengan nama sekolah sebelum pindah ke sekolah saat ini.
6 Nomor Peserta Ujian :
* Nomor peserta Ujian adalah 20 Digit yang tertera dalam SKHU (Format Baku 2-12-02-01-001-002-7), diisi bagi peserta
Nomor peserta ujian saat peserta didik masih di jenjang sebelumnya. Formatnya adalah x-xx-xx-xx-xxx-xxx-x (20 di
WNA, diisi dengan Luar Negeri.
7 No. Seri Ijazah : Diisi 16 Digit yang tertra di Ijazah SD - diisi B
Nomor seri ijazah peserta didik pada jenjang sebelumnya
8 No. Seri SKHUS : Diisi 16 Digit yang tertra di SKHU SD - diisi B
Nomor seri SKHUN/SHUN peserta didik pada jenjang sebelumnya (jika memiliki).
PENDAFTARAN KELUAR (Diisi jika peserta didik sudah keluar)
1 Keluar Karena : 1) Lulus 2) Mutasi 3) Dikeluarkan 4) Mengundurkan Diri 5) Putus Sekolah 6) Wafat 7) Hilang 8) Lainnya
Alasan utama peserta didik keluar dari sekolah. Pilih Lulus apabila peserta didik telah lulus dari seklolah, pilih Mengundurkan diri apabila pe
karena mengundurkan diri dengan catatan (dibuktikan adanya surat pengunduran diri), pilih Putus sekolah apabila peserta didik me
keterangan yang jelas
2 Tanggal Keluar : / /
Tanggal saat peserta didik diketahui/tercatat keluar dari sekolah
3 Alasan :
Alasan khusus yang melatarbelakangi peserta didik keluar dari sekolah.
...................................,
………………… ....... - ............................ - 2018 ..................................., ....... - ..............
Wali Kelas Orang Tua / Wali Siswa
Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali dan Wali kelas

bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. .................................................
K
F-PD
). Hanya bisa diubah melalui
ka wajib dikosongkan. NISN memiliki format 10 digit angka.

ata.kemdikbud.go.id/page/data
ak, atau KTP (jika sudah memiliki) bagi WNI. NIK memiliki
rmat yang sama. Bagi WNA, diisi dengan nomor Kartu Izin
lalui http://vervalpd.data.kemdikbud.go.id.
penghayat kepercayaan
asta 07) Seniman/Artis 08) Ilmuwan 09) Agamawan 10)
orang tua, atau wali)

Lainnya
Madrasah 04) Kontrak/Kost

Lainnya
pat diisi dengan Bayongbong
diisi dengan Campak
misalnya dapat diisi dengan angka 5
, misalnya dapat diisi dengan angka 11.
Jemput Sekolah 06) Angkutan Umum
ntara 21 - 30 Km 05) Lebih dari 30 Km
1 - 2 Jam 06) > 2 Jam
nnya
nnya
Gangguan Komunikasi
Tuna Grahita 06) Tuna Laras 07) Lainnya
COVID
unaan gelar akademik atau sosial (seperti Alm., Dr., Drs.,

dung peserta didik
6) D3 07) D4/S1 08) S2 09) S3
osen 06) Pegawai Swasta 07)

Artis/Sejenis 010) Dokter/Bidan/Perawat
an 015) Buruh (Tani/Pabrik/Bangunan)
dung peserta didik telah meninggal dunia

0 04) 2.000.000 - 3.000.000
andung peserta didik telah meninggal dunia atau tidak
Kerabat 04) Rumah Dinas
diisi dengan Campak

atas, misalnya dapat diisi dengan angka 5
i atas, misalnya dapat diisi dengan angka 11.

naan gelar akademik atau sosial (seperti Alm., Dr., Drs.,
ung peserta didik
6) D3 07) D4/S1 08) S2 09) S3

ng peserta didik telah meninggal dunia

0 04) 2.000.000 - 3.000.000
dung peserta didik telah meninggal dunia atau tidak
diisi dengan Campak

atas, misalnya dapat diisi dengan angka 11.
ar akademik atau sosial (seperti Alm., Dr., Drs., S.Pd,

6) D3 07) D4/S1 08) S2 09) S3

telah meninggal dunia

0 04) 2.000.000 - 3.000.000
dik telah meninggal dunia atau tidak bekerja
diisi dengan Campak

di atas, misalnya dapat diisi dengan angka 11.
t kode yang tertera pada sisi belakang kiri atas kartu (di bawah
rga dengan kepala keluarga pemegang KKS. Sebagai contoh,

kek peserta didik tersebut pemegang KKS, maka nomor KKS
osial)/PKH (Program Keluarga Harapan). Peserta didik
keluarga dengan kepala keluarga pemegang KPS/PKH.
ya adalah kakek. Apabila kakek peserta didik tersebut
erima KPS/PKH.
ekolah, kurang dari 1 km atau lebih dari 1 km.
arak yang sebenarnya pada kolom ini dalam satuan kilometer.
enit. Misalnya, peserta didik memerlukan waktu tempuh 1 jam

u 25 menit, maka kotak kiri diisi 0 sedangkan kanan diisi 25
ung tanpa menyertakan peserta didik, dengan rumus jumlah
Penyelenggara
asa Indonesia Tingkat SMP. Sesuaikan menurut piagam yang diperoleh.
SN dan FL2SN Kab. Bengkayang. Sesuaikan menurut piagam yang diperoleh.
Tahun Mulai Tahun Selesai

siswa, seperti Beasiswa Murid Berprestasi Tahun 2017, atau
hun yang sama, maka diisi sama seperti Tahun Mulai
IK
an tanggal awal tahun pelajaran saat peserta didik masuk. Jika

di sekolah ini atau tanggal yang tercantum pada lembar mutasi
olah pada jenjang sebelumnya. Sedangkan bagi peserta didik
-02-01-001-002-7), diisi bagi peserta didik jenjang SMP

dalah x-xx-xx-xx-xxx-xxx-x (20 digit). Untuk Peserta Didik
git yang tertra di Ijazah SD - diisi Bagi PD Jenjang SMP & SMA/SMK
git yang tertra di SKHU SD - diisi Bagi PD Jenjang SMP & SMA/SMK
7) Hilang 8) Lainnya
, pilih Mengundurkan diri apabila peserta didik keluar sekolah

sekolah apabila peserta didik meninggalkan sekolah tanpa
........................, ....... - ............................ - 2018

Orang Tua / Wali Siswa
..............................................................

Formulir Peserta Didik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Peserta Didik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR PESERTA DIDIK

3 Kewarganegaraan : Indonesia (WNI) Asing (WNA) : Nama Negara

7 Jenis kelamin Laki-laki Perempuan Jenis kelamin peserta didik

8 Anak keberapa : Jumlah Saudara

32 Pra Sekolah : Pernah TK/RA Pernah PAUD

33 Imunisasi : HEPATITIS B BCG DPT POLIO CAMPAK COVID

35 Nomor Kartu Keluarga

DATA AYAH KANDUNG

39 Kewarganegaraan : Indonesia (WNI) Asing (WNA) : Nama Negara

47 Tempat Tinggal Domisili : Dalam Negeri Luar Negeri Nama Negara

59 Kewarganegaraan : Indonesia (WNI) Asing (WNA) : Nama Negara

67 Tempat Tinggal Domisili : Dalam Negeri Luar Negeri Nama Negara

79 Kewarganegaraan : Indonesia (WNI) Asing (WNA) : Nama Negara

87 Tempat Tinggal Domisili : Dalam Negeri Luar Negeri Nama Negara

98 Penerima KPS/PKH : Ya Tidak

99 No. KPS/PKH (apabila menerima) *) Apabila Menerima

..................................., ....... - ...................... - 20…… ..................................., ....... - ...................... - 20……

Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali dan Wali kelas

DATA RINCIAN PESERTA DIDIK

2 Berat Badan : Kg Berat badan peserta didik dalam satuan kilogram

4 Sebutkan (dlam kilometer) : km

5 Waktu Tempuh ke sekolah (Jam/mnt) : jam Menit

6 Jumlah Saudara Kandung :

3 Kewarganegaraan : Indonesia (WNI) Asing (WNA) : Nama Negara

7 Jenis kelamin Laki-laki Perempuan Jenis kelamin peserta didik

8 Anak keberapa : Jumlah Saudara

43 Pra Sekolah : Pernah TK/RA Pernah PAUD

44 Imunisasi : HEPATITIS B BCG DPT POLIO CAMPAK

36 Nomor Kartu Keluarga

DATA AYAH KANDUNG

46 Tempat Tinggal Domisili : Dalam Negeri Luar Negeri Nama Negara

51 Nama Kelurahan/ Desa :

DATA IBU KANDUNG

58 Kewarganegaraan : Indonesia (WNI) Asing (WNA) : Nama Negara

66 Tempat Tinggal Domisili : Dalam Negeri Luar Negeri Nama Negara

78 Kewarganegaraan : Indonesia (WNI) Asing (WNA) : Nama Negara

86 Tempat Tinggal Domisili : Dalam Negeri Luar Negeri Nama Negara

97 Penerima KPS/PKH : Ya Tidak

98 No. KPS/PKH (apabila menerima) *) Apabila Menerima

DATA RINCIAN PESERTA DIDIK

2 Berat Badan : Kg Berat badan peserta didik dalam satuan kilogram

4 Sebutkan (dlam kilometer) : km

5 Waktu Tempuh ke sekolah (Jam/mnt) : jam Menit

6 Jumlah Saudara Kandung :

Jenis : 1) Sains Tingkat 1) Sekolah 2) Kecamatan Nama Prestasi Tahun

REGISTRASI PESERTA DIDIK

PENDAFTARAN KELUAR (Diisi jika peserta didik sudah keluar)

Alasan khusus yang melatarbelakangi peserta didik keluar dari sekolah.

Yang bertanda tangan Orang Tua/Wali dan Wali kelas

). Hanya bisa diubah melalui

ka wajib dikosongkan. NISN memiliki format 10 digit angka.

orang tua, atau wali)

Madrasah 04) Kontrak/Kost

diisi dengan Campak

misalnya dapat diisi dengan angka 5

, misalnya dapat diisi dengan angka 11.

Jemput Sekolah 06) Angkutan Umum

ntara 21 - 30 Km 05) Lebih dari 30 Km

1 - 2 Jam 06) > 2 Jam

Tuna Grahita 06) Tuna Laras 07) Lainnya

unaan gelar akademik atau sosial (seperti Alm., Dr., Drs.,

6) D3 07) D4/S1 08) S2 09) S3

osen 06) Pegawai Swasta 07)

dung peserta didik telah meninggal dunia